Virkštelės įsipainiojimas, netikri ir tikri mazgai: ar vaisiui pakanka mitybos ir deguonies? Viskas apie virkštelę: normos rodikliai, funkcijos nėštumo metu ir išvaizda Kas lemia virkštelės storį
Virkštelė yra ryšys tarp motinos ir jos negimusio kūdikio. Virkštelė susiformuoja tik nėštumo metu ir atlieka svarbiausias funkcijas – kvėpuoja ir maitina kūdikį.
Kaip išdėstyta virkštelė?
Virkštelės formavimasis prasideda jau 4-tą akušerinę nėštumo savaitę. Vystantis ir augant vaisiui, didėja ir virkštelės dydis. Vidutiniškai vargonų ilgis 50-60 cm, skersmuo 1,5-2 cm Funikulo paviršius padengtas amnionu (vandens membrana). Virkštelės pagrindas yra kraujagyslės:
- 2 arterijos, per kurias per placentą į motinos organizmą išsiskiria anglies dvideginio prisotintos dujos ir vaisiaus gyvybinės veiklos atliekos;
- 1 vena, aprūpinanti kūdikį deguonimi ir būtinomis maistinėmis medžiagomis.
Laivai yra apsupti "Wharton's želė" - medžiaga, kuri atlieka:
- apsauginė funkcija – apsaugo arterijas ir venas nuo plyšimo ar suspaudimo;
- perdavimo funkcija - medžiagų transportavimas iš vaiko kraujotakos sistemos į vaisiaus vandenis.
Be to, virkštelėje yra trynio latakas, pernešantis maistines medžiagas iš trynio maišelio į embrioną ankstyvosiose nėštumo stadijose, taip pat kanalas, jungiantis placentą ir šlapimo pūslę – urachas.
Ką rodo virkštelės ultragarsas?
Ką parodys doplerometrija ir kardiotokografija?
Norint visiškai diagnozuoti vaisiaus vystymąsi ir būklę, rekomenduojama atlikti tyrimų rinkinį, įskaitant, be ultragarso, Doplerio kraujotaką ir CTG. Deja, atliekant paprastą ultragarsinį tyrimą, ne visada įmanoma 100% nustatyti įsipainiojimo į virkštelę faktą. Diagnozės metu gautas vaizdas nėra tūrinis, o tai reiškia, kad neįmanoma patikimai pasakyti, ar yra įsipainiojimo faktas, ar tiesiog vaiko kakle yra virkštelės kilpa.
Todėl, įtarus šią patologiją, gydytojai skiria specialų Doplerio kraujotakos ultragarsą naudojant spalvų kartografavimą (CFM). Tai leidžia tiksliai diagnozuoti įsipainiojimo faktą, taip pat įvertinti kraujotakos greitį ir kokybę „gimdos-placentos-vaisiaus“ sistemos kraujagyslėse, naudojant spalvinę arterijų ir venų vizualizaciją. Tyrimo metu pirmiausia nustatomas įsipainiojimo daugybiškumas: CDI metodas leidžia pamatyti, kaip ir kokia kryptimi kraujas teka virkštelės induose. Doplerografijos pagalba apskaičiuojami tiesiniai matematiniai kraujotakos duomenys (jos greitis, pasipriešinimo parametrai ir kt.).
Įprastas ultragarsas apima dvimatį vaizdą, kuris ne visada leidžia diagnozuoti vaisiaus susipynimą su virkštele. Norint patvirtinti duomenis ir gauti išsamų vaizdą, nėščiai moteriai atliekamas ultragarsinis nuskaitymas naudojant spalvų atvaizdavimą. Savo ruožtu vaisiaus kardiotokografija leidžia įvertinti ne tik kūdikio širdies plakimo dažnį ir ritmą, bet ir jo reakcijas į jo paties judesius gimdoje, taip pat į gimdos tonuso padidėjimą (gimdymo metu). Visa tai leidžia labai patikimai įvertinti vaiko būklę ir savijautą.
Trimatis ultragarsas taip pat neįkainojamai prisideda prie šios patologijos diagnostikos. Su juo galite tūrinė forma vizualizuokite virkštelę, apsvarstykite jo vietą ir taip pat nustatykite tikrų mazgų buvimą.
Jei tyrimų rezultatai patenkinami (kūdikis jaučiasi gerai), tai tik įsipainiojimo faktas nebus indikacija gimdymui cezario pjūviu. Bus pasiūlytas operatyvus pristatymas besilaukianti mama tik tuo atveju, jei stebima vaisiaus hipoksija („deguonies badas“) arba yra kitų cezario pjūvio indikacijų, pavyzdžiui, užpakalinis.
Virkštelės, arba virkštelė (funiculus umbilicalis), atsiranda, kai užsidaro embriono ventralinė sienelė ir jo kūnas yra izoliuotas nuo amniono ir trynio maišelio. Šiame procese, jau aprašytame ankstesniuose skyriuose, suspaudžiamas bambos-žarnyno latakas, alantois (uracho) išėjimas, alantoido mezodermoje susidarę kraujagyslės (bambos kraujagyslės) ir gemalo kamieno mezoderma suspaudžiami į. vis plonesnis funikulierius, kurio paviršius galutinai padengtas ektoderminis amniono epitelis.
Taigi, atsiranda virkštelė, laidas, jungiantis placentą su vaisiaus kūno ventraline sienele; virkštelės kraujagyslės praeina per virkštelę, užtikrindamos ryšį tarp vaisiaus kraujotakos ir placentos kapiliarinio tinklo (choriono).
Virkštinis žarnyno latakas o embriono šlapimo takai antrąjį nėštumo mėnesį išsitrina, o paskui visai išnyksta, todėl išsivysčiusioje virkštelėje jų nelieka nė pėdsako. Taip pat įjungta Ankstyva stadija vyksta atvirkštinis bambos-mezenterinių kraujagyslių vystymasis - trynio kraujagyslės (vasa omphalomesenterica), pirmiausia dedamos į trynio maišelį. Galiausiai išnyksta ir trynio maišelio likutis (vesicula umbilicalis), kuris iš pradžių kurį laiką lieka tarp choriono virkštelės prisitvirtinimo prie placentos srityje, o paskui taip pat išnyksta.
Ilgalaikė žmogaus vaisiaus virkštelė yra 40-50 cm ilgio, maždaug 1,5 cm skersmens virvelė, kuri yra tarp vidinės (vaisiaus) placentos pusės ir vaisiaus kūno ventralinės sienelės. Virkštelės paviršius yra padengtas amniono ektoderminiu epiteliu, kuris placentoje nepastebimai pereina į vaisiaus vandenų ektodermą, dengiantį vidinį placentos paviršių, o link vaisiaus patenka tiesiai į amniono paviršiaus odą (epidermį). vaisius arba, tiksliau, naujagimis.
Tvirtinimo vieta virkštelės prie vaisiaus kūno ventralinės sienelės turi žiedinę formą (bamba, bamba). Virkštelės stromos pagrindą sudaro embrioninis želė panašus audinys, kuriame yra palyginti mažas ląstelių skaičius, keletas fibrilių ir nemažas kiekis želatininės žemės medžiagos (Wharton želė). Embriono bambos-žarnyno latako ir šlapimo takų užuomazgų pilnalaikėje virkštelėje dažniausiai nėra.
Virkštelės stromoje bambos kraujagyslės praeina, ty viena bambos vena, iš pradžių klojama poromis, ir dvi bambos arterijos. Virkštelės vena (vena umbilicalis) atneša deguonies prisotintą vaisiaus kraują iš placentos chorioninių gaurelių kapiliarinio tinklo į vaisiaus kūną, o iš dviejų virkštelės arterijų deguonies stokojantis kraujas nuteka į placentą. Virkštelės prisitvirtinimo prie placentos vietoje bambos kraujagyslės pirmiausia išsišakoja chorioninėje membranoje į gana dideles šakas, kurios matomos per placentos amniono membraną.
Tada mažesnės šių šakų šakos pereina į chorioninius gaurelius, sudarydamos jose kapiliarų tinklą.
Grįžti į skyriaus „“ turinį
Virkštelės patologija, kai gimdymo metu atsiranda komplikacijų ir perinatalinės būklės pablogėjimas rezultatas yra labai įvairus. Su daugeliu tipų patologinės virkštelės struktūros ar jos lokalizacijos atkreipkite dėmesį į lėtinę arba ūminę vaisiaus hipoksiją dėl virkštelės suspaudimo ir dėl to dalinę ar visišką jos kraujagyslių spindžio okliuzija.
· Jei virkštelė yra liesa, savitasis sunkis, norint laiku pristatyti, yra 0,5 g/cm2 arba mažesnis.
Virkštelės pateikimas - situacija, kai virkštelės kilpos yra žemiau vaisiaus, kai jis yra visas. vaisiaus šlapimo pūslė, o virkštelės prolapsas – nesant vaisiaus šlapimo pūslės.
Trumpesnė nei 40 cm virkštelė laikoma absoliučiai trumpa (esant nuolatiniam nėštumui). Santykinai trumpas bambagyslė stebima jos įsipainiojus aplink kaklą, kamieną ar vaisiaus galūnes, dėl ko ilgis laisva dalis yra mažesnė nei 40 cm, nors tikrasis virkštelės ilgis yra normalus. ilgai laikoma, kad virkštelė yra didesnė nei 70 cm.
Kai virkštelė yra apvyniota aplink kaklą, virkštelė yra aplink vaisiaus kaklą vienam (360 laipsnių) apyvarta ar daugiau.
Virkštelės prisitvirtinimas prie apvalkalo (plevisty pritvirtinimas, insertio velamentosa) – situacija, kai virkštelė pritvirtintas ne prie placentos disko, o prie vaisiaus membranų tam tikru atstumu nuo placentos krašto. bambos kraujagyslės, suskaidytos į atskiras šakas, praeina placentos disko kryptimi tarp amniono ir chorioniniai lapai, neapsaugoti nuo Wharton želė.
Virkštelė vasa previa (vasa praevia) – placentos apvalkalo pritvirtinimo variantas, kuriame bambos kraujagyslės praeina per vaisiaus šlapimo pūslės sritį, atitinkančią apatinį polių (virš vidinės ryklės).
Virkštelė laikoma hipo- ir hiperkonvoluota, kurios ilgis viso nėštumo metu sudaro 10 cm. atitinkamai mažiau nei 1 arba daugiau nei 3 pilni indų apsisukimai.
Viena bambos arterija: vietoj dviejų arterijų virkštelėje randama viena.
Dešinės bambos venos išlikimas (RUA): virkštelė turi dešinę bambos veną, o ne kairiąją bambos veną veną.
· Virkštelės hematoma – kraujavimas Vartono želė.
TLK-10 KODAS
O69 Gimdymas ir gimdymas, komplikuotas dėl patologinės virkštelės būklės.
O69.0 Gimdymas, komplikuotas virkštelės prolapsu.
O69.1 Gimdymas, komplikuotas virkštelės suspaudimu aplink kaklą.
O69.2 Gimdymas, komplikuotas dėl virkštelės susipynimo (dviejų virvelių susipynimas viename vaisiaus vandenų maišelyje, laido mazgas).
O69.3 Gimdymas komplikuotas trumpa virkštele.
O69.4 Gimdymas komplikuotas vasa praevia.
O69.5 Gimdymas, komplikuotas virkštelės kraujagyslių pažeidimu (virkštelės sumušimas, virkštelės hematoma, kraujagyslių trombozė virkštelės).
O69.8 Gimdymas, komplikuotas dėl kitų patologinių virkštelės būklių.
O69.9 Gimdymas, komplikuotas nenormalia virkštelės būkle, nepatikslinta
P02 Vaisius ir naujagimis, paveikti placentos, virkštelės ir vaisiaus komplikacijų membranos [virkštelės prolapsas; kitoks virkštelės suspaudimas (mazgas ir kt.); kitos ir nepatikslintos virkštelės būklės(trumpas ir pan.)].
EPIDEMIOLOGIJA
Liesos virkštelės dažnis siekia 11 proc. Nėštumo metu, prieš gimdymą nustačius liesą virkštelę IUGR ir oligohidramnionas pastebimas 12 kartų dažniau, o mekonio priemaiša OS ir žemas Apgar balas (mažiau nei 7 balai už 5 min) - 4–4,5 karto.
Daugumos autorių teigimu, virkštelės atsiradimas nustatomas 0,6% gimimų, o virkštelės prolapsas - 0,14– 0,4 proc. PS su virkštelės prolapsu siekia 4-16%. Virkštelės atsiradimo ir prolapso dažnis yra didesnis su priešlaikinis gimdymas, polihidramnionas, nenormali vaisiaus padėtis, ilga virkštelė. Apie 50% visų atvejų virkštelės prolapsas yra jatrogeninė etiologija.
Absoliučiai trumpa virkštelė randama 12,6% gimusių, o trumpesnė nei 30 cm – 0,78%. trumpa virkštelė dažnai derinamas su placentos (hipoplazija), vaisiaus (IUGR) apsigimimais ir gali turėti neigiamą poveikį vaisiui dėl asfiksijos ir trumpos virkštelės kraujagyslių įtempimo, jų plyšimo, PONRP išsivystymo ir priešlaikinio gimdymo. Kartais atsiskiria pernelyg trumpa virkštelė. Palyginti trumpa virkštelė fiksuojama daug dažniau nei absoliučiai trumpa, todėl pirmoji turi daug didesnę praktinę reikšmę, nes abu sutrumpinimo tipai yra vienodi pagal poveikį gimdymo eigai ir vaisiui.
Ilga virkštelė pastebima 7,7% gimimų, o virkštelė ilgesnė nei 80 cm - 3,7%. Ilga virkštelė dažniau kartu su virkštelės įsipainiojimu, mazgu ir prolapsu, su polihidramnionu. Ši patologija dažnai vystosi vyriškos lyties vaisiuose. Iki šiol maksimalus virkštelės ilgis siekė 3 m.
Vienkartinio virkštelės susipynimo aplink kaklą dažnis gimdymo metu yra 22,9%, dvigubas - 3%, trigubas - 0,5%, o keturios - 0,07%. Literatūroje 2 kartus minimas maksimalus virkštelės susipynimų aplink kaklą skaičius (9 k.). Virkštelės įsipainiojimas 21–65 % atvejų yra tiesioginė ūminės vaisiaus hipoksijos priežastis, o 2,4–6,9 % intranatalinio ir postnatalinio mirtingumo. Supynus virkštelę, dažnai fiksuojami patologiniai vaisiaus širdies ritmo pokyčiai KTG gimdymo pabaigoje, dažnesnis operatyvus gimdymas (akušerinių žnyplių uždėjimas), vidutinis pH sumažėjimas virkštelės arterijoje.
Tikrieji virkštelės mazgai randami 0,5% gimdymų, o daug dažniau – su ilga virkštele.
Virkštelės apvalkalo prisitvirtinimas pastebimas 0,09–1,8% gimimų. Dažniau ši patologija išsivysto daugiavaisio nėštumo metu. Kombinuotų anomalijų (stemplės atrezija, obstrukcinė uropatija, įgimtas klubo sąnario išnirimas, asimetrinė galvos forma, spina bifida, skilvelių pertvaros defektas, gomurio skilimas ir trisomija 21) vaisiaus dažnis yra 5,3–8,5 proc. Naujagimių, turinčių virkštelės apvalkalą, kūno svoris, net neįskaitant vaikų, turinčių kombinuotų apsigimimų, yra mažesnis už kontrolinės grupės vaikų kūno svorį (atitinkamai 3098±765 g ir 3416±712 g). IUGR rodiklis buvo 7,5%, o priešlaikinis gimdymas - 17,2%. Dvynių atveju dvynių kūno svoris su virkštelės apvalkalu yra mažesnis nei dvynių kūno svoris su įprastu tvirtinimu.
Placentinės vazos previa (vasa praevia) registruojama 2 atvejai 10 000 gimimų.
Virkštelės hipotenzija pastebima 5% gimimų.
Esant hipokoaguliacijai, padidėja vaisiaus perinatalinės mirties, priešlaikinio gimdymo, trisomijos, virkštelės apvalkalo prisitvirtinimo, vienos bambos arterijos sindromo rizika.
Esant hipertortuozijai, padidėja ūminės hipoksijos, sumažėjusio pH, IGR, trisomijos ir vienos bambos arterijos sindromo rizika.
Virkštelės kraujagyslių trombozės dažnis yra didesnis vaikams, gimusiems iš sergančiųjų cukriniu diabetu (1 atvejis 82 pacientėms, sveikoms – 2 atvejai iš 3918 nėščiųjų), šiems vaikams taip pat didesnė tikimybė susirgti sistemine kraujagyslių tromboze. Pagrindinis S.A. Heifetz (1988), į kurį remiasi visi šios problemos tyrinėtojai. Jis aprašė 52 atvejus iš savo stebėjimų. Paprastai atsiranda venų trombozė. Tai pavojingas pažeidimas, nes tik jis yra deguonies prisotinto kraujo, ateinančio iš placentos kraujagyslių, šaltinis.
· Virkštelės hematomų dažnis – vienas atvejis 5500-12500 gimdymų. Nėra tinkamo šios patologijos paaiškinimo. Kai kurie ekspertai mano, kad hematoma susidaro traumos metu (sukimas, kilpa, mazgai, virkštelės traukimas ir prolapsas) vietinio kraujagyslės sienelės silpnumo srityje. Fetoskopijos ir kordocentezės taikymas praktikoje gali sukelti jatrogenines hematomų formas. Hematomų dydis svyruoja nuo 1 iki 4 cm pločio, o ilgis gali viršyti 42 cm. Pasak A.L. Dippel (1940), su virkštelės hematomomis, vaisiaus mirtingumas siekia 47 proc. Tarp visų paminėtų vaisių prenatalinis mirtingumas buvo 52% (26 iš 50). Mirties priežastis daugiausia yra vaisiaus kraujavimas ir kraujagyslių suspaudimas.
· Pirmąjį prenatalinės venų aneurizmos (venų ektazijos) atvejį aprašė F. Weske (1987). Išsiplėtimo skersmuo buvo 9,2 cm Tas pats autorius nurodo keletą publikacijų šia tema (klinikologinis) apie pavienius tyrimus. Veskės aprašytu atveju dėl prenatalinės aptikimo buvo laiku atlikta CS operacija. Yra pranešimų apie virkštelės venų varikozės aptikimą prieš gimdymą ir bambos arterijos aneurizmą prieš gimdymą.
· Virkštelės cista arba navikas.
Virkštelės hemangioma (angiomiksoma, kaverninė hemangioma, hemangiofibromiksoma, miksangioma, telangiektatinė miksosarkoma) yra navikas, atsirandantis iš virkštelės kraujagyslių endotelio ląstelių. Neskaitant atvejų, kai navikas išsivystė ne iš virkštelės elementų (placentos hemangioma), literatūroje užfiksuota tik 18 šios patologijos atvejų.
Virkštelės teratoma yra labai retas navikas, tačiau, kaip ir kiti virkštelės navikai. Literatūroje yra pranešimų apie 14 virkštelės teratomos atvejų.
Vienos bambos arterijos sindromo dažnis viso nėštumo metu yra 1 iš 200 gimdymų. 70% atvejų pastebima vadinamoji izoliuota viena bambos arterija. Kombinuotos anomalijos (su beveik visais aprašytais apsigimimais, tarp kurių dažniausiai pastebimi širdies ir kraujagyslių sistemos, virškinimo trakto ir centrinės nervų sistemos apsigimimai) su šia patologija nustatomi vidutiniškai 29,33 proc. Esant „izoliuotai“ vienai bambos arterijai, IUGR registruojamas 10–18% atvejų, o kartu su kitais defektais – 26–40% atvejų (vidutiniškai 20%). Net ir esant „izoliuotai“ vienai bambos arterijai, gimdymas įvyksta vidutiniškai 1,5 savaitės anksčiau nei numatyta. Chromosomų anomalijų dažnis su viena bambos arterija vidutiniškai siekia 14,2%. Daugumoje tyrimų chromosomų anomalijos buvo nustatytos kartu su vienos bambos arterijos sindromu ir kitais įgimtais apsigimimais. Su izoliuota viena bambos arterija aneuploidija praktiškai nenustatoma.
· PPPV laikomas labai retu virkštelės apsigimimu, tačiau, anot I. Volman ir kt. (2002) mažos perinatalinės rizikos grupėje dešinės bambos venos persistavimo sindromas nustatomas 0,2 proc. dažniu (1 atvejis iš 526 nėštumų). 24,5% atvejų dešinės bambos venos išlikimas pastebimas kartu su kitais įgimtais apsigimimais.
KLASIFIKACIJA
· Pagal virkštelės dydį.
- Pagal ilgį.
– Norma – 40–70 cm.
- Ilga virkštelė - daugiau nei 70 cm.
– Trumpa virkštelė – mažiau nei 40 cm.
· Pagal laivų erdvinio išdėstymo variantus.
- Abipusis laivų išdėstymas skerspjūvyje.
- santykinė laivų padėtis visoje.
– Tvisto vektorius.
- Kairė (įprasta).
- Teisingai.
- Mišrus.
- Jokio sukimosi.
- Sukimo indeksas.
- Hipokonveksumas.
- Normalus sukimasis.
- Hiperkreivumas.
- Sukimas.
Pagal virkštelės fragmentų vietą vienas kito ir vaisiaus atžvilgiu.
- Virkštelės apvyniojimas aplink kaklą.
- Nebaigtas.
– Pilnas (vienkartinis ir daugkartinis).
- A variantas (tikras posūkis).
- B variantas (neužbaigtas mazgas).
- Virkštelės susipynimas aplink kamieną ir galūnes.
- Virkštelės atsiradimas ir prolapsas.
- Tikras virkštelės mazgas.
Vartono želė patologija.
- Gleivinės degeneracija (pseudocistos).
- Pernelyg didelis išsivystymas (edema).
- Kuriama.
Virkštelės nebuvimas (akordija, embriono stiebo vystymosi anomalija).
Embrioninių liekanų išlikimas.
- Likučių išlikimas vaisiui.
- Omfalomezenterinė cista.
– Alantoidinė cista (uracho neužsivėrimas).
- Likučių išlikimas naujagimiams, kūdikiams ir suaugusiems.
- Trynio latako likučiai.
- Mekelio divertikulas.
- Terminalo nuoroda.
- Vitelino latako cista (enterocista).
- Žarnyno-bambos fistulė.
- Alantoiso liekanos.
- Urachus (bambos fistulės) neužsidarymas.
- Urachus cista.
- Urachus sinusas.
· Kraujagyslių anomalijos.
– Vienintelė bambos arterija.
- 1 bambos arterijos hipoplazija.
- Arterijų skaičiaus padidėjimas daugiau nei 2.
- Dešinės arba abiejų bambos venų išlikimas.
- Arterioveninis šuntas.
- venos ar arterijos aneurizma.
Neoplazija.
- Hemangioma.
- Teratoma.
Omfalocelė.
Pritvirtinimo prie placentos parinktys.
- Centrinis arba ekscentrinis (normalus).
– Regioninis.
- Lukštas.
- Virkštelės (vasa praevia) kraujagyslių pristatymas.
- Padalintas priedas.
Netikri mazgai.
- Arteriniai mazgai (nodi arteriosi).
- Venų mazgai (nodi varicosi).
- Mazgai, kuriuose yra Wharton gelio (nodi – elatinosi).
· Pokyčiai dėl uždegimo ar traumos.
- kraujagyslių trombozė.
- Hematoma.
- Funisit.
BARBOS ANOMALIJŲ ETIOLOGIJOS (PRIEŽASTYS).
Aiškių duomenų apie virkštelės patologijos priežastis nėra. Tačiau buvo pastebėtas daugelio virkštelės patologijos tipų ryšys su padidėjusiu chromosomų anomalijų, įgimtų apsigimimų dažniu. Daugelis virkštelės anomalijų, tiesiogiai nekeldami grėsmės vaisiaus būklei, gali būti pastarojo vystymosi sutrikimų žymenys.
PATOGENEZĖ
Vaisiaus ir placentos sistemos rezervinis pajėgumas kritinėse situacijose nėštumo ir gimdymo metu, kai yra daugumos virkštelės anomalijų, sumažėja. Virkštelės vystymosi anomalijos aptikimas rodo, kad kordogenezės laikotarpiu (6–9 nėštumo savaitės) buvo žalingas kai kurių veiksnių poveikis (daugeliu atvejų nežinomas). Būtent šiuo laikotarpiu vyksta pagrindinis būsimos placentos formavimosi procesas (pirmoji invazijos banga). Žalingo faktoriaus poveikis neapsiriboja įtaka nenormaliam virkštelės formavimuisi. Taip pat yra placentogenezės pažeidimų, dėl kurių neišvengiamai atsiranda prielaidų vystytis placentos nepakankamumui net ir kompensuota forma, kuri normalioje situacijoje (nėštumo metu) gali nepasireikšti, o realizuojama su papildomu stresu (per gimdymas). Tai įtikinamai patvirtina placentos patomorfologinio tyrimo duomenys: didžiąja dalimi atvejų PI histologiniai žymenys nustatomi net ir esant nekomplikuotai perinatalinei baigčiai.
BAMBOS ANOMALIJŲ KLINIKINĖ PAVEIKSLA (SIMPTOMAI).
Klinikinių požymių nėštumo metu, kaip taisyklė, nėra (skirtingai nuo gimdymo). Daugeliu atvejų vienoje virkštelėje vienu metu pastebimas kelių patologijos variantų derinys (pavyzdžiui, plona virkštelė, nespiralinis kraujagyslių išsidėstymas, tikras mazgas, apvalkalo pritvirtinimas ir kt.).
Pagrindinis klinikinis virkštelės anomalijos arba kelių virkštelės patologijos tipų derinio požymis yra ūminė vaisiaus hipoksija dėl virkštelės kraujagyslių suspaudimo.
Esant trumpai virkštei (absoliučiai arba santykinai), užsitęsęs II gimdymo laikotarpis (ilgas vaisiaus galvos pjovimo etapas) laikomas specifiniu pasireiškimu. Galimas placentos atsiskyrimas.
Sergant vasa praevia, be ūminės vaisiaus hipoksijos dėl besivystančių kraujagyslių suspaudimo, galimas ūmus gausus vaisiaus kraujavimas (spontaniškai arba dirbtinai plyšus membranoms ir pažeidus nešančiojo kraujagyslę).
Atskiras vienkartinis virkštelės susipynimas aplink kaklą turi mažai įtakos perinataliniam rezultatui. Antrojo gimdymo etapo pabaigoje (galvos išsiveržimo fazė) galimi trumpalaikiai lėtėjimai. Ūminė hipoksija daug dažniau išsivysto pasikartojančiai virkštelės įsipainiojimui aplink kaklą, ypač kai kartu su plona ar nevingiuota virkštele, su oligohidramnionu.
VIRKŠDĖS ANOMALIJŲ DIAGNOSTIKA
ANAMNEZĖ
Reikėtų atsižvelgti į šiuos rizikos veiksnius.
Virkštelės anomalijos ankstesnis nėštumas(ilga arba trumpa virkštelė, virkštelės apvalkalo pritvirtinimas, daugybinis virkštelės susipynimas aplink kaklą ir kt.).
Diabetas arba gestacinis diabetas arba intrauterinė infekcija (virkštelės kraujagyslių trombozė).
Bet koks žalingas poveikis pirmąjį šio nėštumo trimestrą (SARS, rūkymas).
MEDICININĖ APŽIŪRA
Prenataliniu laikotarpiu fizinė apžiūra paprastai yra neinformatyvi. Būtina atkreipti dėmesį į žemą vandens kiekį.
Makšties tyrimas gali atskleisti virkštelės ar virkštelės kraujagyslių atsiradimą.
Atliekant postnatalinį virkštelės tyrimą, reikia nustatyti ir į gimdymo istoriją įrašyti šiuos virkštelės rodiklius:
ilgis;
Prisitvirtinimas prie placentos
kraujagyslių spiralių skaičius ir sukimo vektorius, apskaičiuojant vingiavimo indeksą;
virkštelės masė su virkštelės „plonumo“ indekso apibrėžimu, t.y. "linijinio" virkštelės centimetro masė.
Virkštelės "plonumo" kriterijus yra svoris ne didesnis kaip 0,5 g / cm. Antenataliniu laikotarpiu (termino metu) liesas laidas gali būti diagnozuotas, jei vidutinis laido skersmuo yra mažesnis nei 14 mm;
indų skaičius virkštelėje;
Tikrų ir netikrų mazgų buvimas, virkštelės įsipainiojimas (įsipainiojimas) aplink kaklą, kamieną ir galūnes, nurodantis įtempimo laipsnį (įtemptas, neįtemptas);
Kiti virkštelės požymiai (hematomos, cistos, navikai, kraujagyslių trombozė, kraujagyslių plyšimas);
Placentos svoris ir placentos dydis.
LABORATORINIAI TYRIMAI
Kariotipo nustatymas nurodomas, kai vienos bambos arterijos ar omfalocelės sindromas derinamas su kitais įgimtais apsigimimais.
INSTRUMENTINĖS STUDIJOS
Naudojant KTG, pastebimi trumpalaikio virkštelės suspaudimo vaisiaus judėjimo požymiai, taip pat sumažėja motorinė veikla vaisius. Stebint CTG, ypač antrojo gimdymo etapo pabaigoje, galima laiku nustatyti ilgalaikius gilius lėtėjimus.
· Ultragarso pagalba, laikantis atitinkamų virkštelės vaizdavimo standartų, galima diagnozuoti daugumą virkštelės patologijos formų gimdymo metu.
ATRANKA
Atranką sudaro virkštelės ultragarsas pagal siūlomą standartą.
Kai kuriais atvejais nurodoma genetiko konsultacija (su vienos bambos arterijos sindromo ir kitų įgimtų vaisiaus apsigimimų deriniu).
DIAGNOZĖS FORMULIAVIMO PAVYZDYS
Nėštumas 36 savaites, I pakaušio pateikimas. Dvigubas vaisiaus kaklo susipynimas plona virkštele su viena bambos arterija.
BARBOS ANOMALIJŲ GYDYMAS
GYDYMO TIKSLAI
Laiku diagnozuoti ir pristatyti esant ūminės vaisiaus hipoksijos požymiams.
INDIKACIJOS GYVYTI HOSITALIZACIJAI
Kai kurios nustatytos ar įtariamos virkštelės anomalijos yra laikomos indikacija prieš gimdymą hospitalizuoti, siekiant intensyviai stebėti vaisiaus būklę, atlikti papildomą tyrimą, pasirinkti gimdymo laiką ir būdą.
Daugkartinis virkštelės susipynimas aplink kaklą.
· Virkštelės pristatymas.
Virkštelės kraujagyslių pristatymas.
· Vienos virkštelės arterijos sindromas, ypač kartu su kitais įgimtais apsigimimais, IUGR, kitomis virkštelės anomalijomis.
GYDYMAS NE MEDŽIAGOS
Neegzistuoja.
MEDICININIS GYDYMAS
Neegzistuoja.
CHIRURGIJOS
Skubus gimdymas ūminės vaisiaus hipoksijos atveju.
INDIKACIJOS KITŲ SPECIALISTŲ KONSULTACIJAI
Gimus vaikui su virkštelės anomalija, būtinos šių specialistų konsultacijos.
Esant vienos bambos arterijos sindromui, skiriamas papildomas vaiko tyrimas, siekiant pašalinti kitus įgimtus apsigimimus, nenustatytus prenataliniu laikotarpiu.
Esant omfalocelei, embrionų likučių išsilaikymui, rekomenduojama chirurgo ir genetiko konsultacija.
· Po ūminės hipoksijos gimdymo metu neurosonografija atliekama 3–4 gyvenimo dieną.
PRISTATYMO SĄLYGOS IR BŪDAI
Gimdymo laikas ir būdai priklauso nuo klinikinių apraiškų ir gretutinių sąlygų (IGR ir kt.).
PREVENCIJA
Virkštelės anomalijų prevencija – pašalinti žalingų veiksnių įtaką formuojantis vaisiaus placentos kompleksui (I trimestras).
INFORMACIJA PACIENTUI
Daugumą virkštelės patologijos tipų galima nustatyti ultragarsu, kurį atlieka kvalifikuotas specialistas. Pavojus, kad virkštelė apsipys aplink vaisiaus kaklą (pagrindinė būsimų tėvų baimės tema – „suvyniotas ar neapvyniotas?!“) yra gerokai perdėtas. Tikimybė, kad vienkartinis netvirtas virkštelės įsipainiojimas aplink kaklą gimdymo metu siekia 25-30%, ir, kaip taisyklė, tai neturi įtakos vaiko sveikatai ir tolimesnei raidai. Dėl šios priežasties vienkartinio virkštelės įsipainiojimo aplink kaklą nustatymas prieš gimdymą nėra laikomas KS operacijos indikacija.
PROGNOZĖ
Prognozė priklauso ne nuo virkštelės anomalijos buvimo, o nuo pagrindinės priežasties arba gretutinės ligos (
Nėštumo metu vaisius yra glaudžiai susijęs su motina per specialų darinį – virkštelę. Per jį jis gauna viską, kas reikalinga gyvybei ir vystymuisi – deguonį ir maistines medžiagas.
Daugelis nėščių moterų ultragarsinio tyrimo metu sužino, kad virkštelėje yra 3 kraujagyslės. Jie pradeda nerimauti ir stebėtis: "Ar tai normalu?" Šiame straipsnyje mes atsakysime į jį ir papasakosime viską apie virkštelę, įskaitant ją galimos patologijos. Tikimės, kad ši informacija jums bus naudinga.
Kas yra virkštelė? Kokia jo struktūra?
Virkštelė (kitaip – virkštelė) yra ypatingas darinys, jungiantis vaisiaus ir vaiko vietą bei leidžiantis vaisiaus placentos kraujotakai. Išoriškai jis primena spirališkai susuktą žnyplę arba virvelę ir yra melsvai pilkos spalvos. Trečiojo trimestro pabaigoje virkštelė siekia 50-60 cm ilgio, o jos skersmuo ties bambos žiedu – 1-2 cm. Nors gali būti didelių nukrypimų nuo vidutinių verčių viena ar kita kryptimi. Taip atrodo virkštelė. Nuotrauka tai parodo.
Vienas virkštelės galas yra pritvirtintas prie placentos, o kitas - prie vaiko, esančio bambos žiede. Jis gali prisijungti prie vaikų vietos įvairiose vietose, įskaitant centre, šone arba iš krašto. Retai virkštelė gali prisitvirtinti prie membranų, tam tikru atstumu nuo placentos krašto. Tokiu atveju jo indai pasiekia vaiko vietą, praeina tarp membranų. Visoje virkštelėje yra įlinkimų, įdubimų ir iškilimų, atsirandančių dėl struktūrinių ypatumų. Įprastai virkštelėje yra 3 kraujagyslės, iš kurių dvi yra bambos arterijos, o viena – plonasienė plataus spindžio bambos vena. Išilgai jų išsidėstę nervinės skaidulos. Virkštelės nervus ir kraujagysles supa specialus į želė panašus jungiamasis audinys, vadinamas Vartono želė. Jis atlieka apsauginę funkciją, neleidžia arterijoms suspausti. Virkštelė iš išorės padengta amnionu, kuris, nesiekdamas 0,5-1 cm iki bambos, virsta vaisiaus oda.
Virkštelės arterijos ir venos. Kokios jų funkcijos?
Taigi, mes sužinojome, kad paprastai virkštelė turi 3 kraujagysles. Dvi bambos arterijos kyla iš vidinių klubinių arterijų.
Jie perneša vaiko kraują su anglies dvideginiu ir medžiagų apykaitos produktais į vaiko vietą. Placentoje jis yra prisotintas deguonies ir vaisiui būtinų maistinių medžiagų. Taip pat kraujas išsiskiria iš anglies dioksido ir medžiagų apykaitos produktų. Toliau bambos vena grįžta atgal į vaiką. Apie 80% viso kraujo patenka į kūdikio sisteminę kraujotaką per Arantia lataką, kuris eina išilgai apatinio kepenų paviršiaus ir patenka į likusį kraują (apie 20%), siunčiamas į vartų cirkuliaciją tarp vartų. ir bambos venas, per anastomozę. Jis tiekia kraują kūdikio kepenims.
Virkštelė naujagimiui. Kas jai atsitiks po kūdikio gimimo?
Po gimimo naujagimio virkštelė suspaudžiama spaustuku, o po to perbraukiama. Ant likusios virkštelės dalies, esančios greta vaiko bambos srities, uždedamas raištis arba Rogovin metalinis laikiklis. Po kurio laiko sąvaržėlė nuimama, o likusi virkštelės dalis nupjaunama, atsitraukus 2-3 cm nuo tvarstymo vietos. Prie bambos žiedo uždedamas marlės pagalvėlė.
Trečiajame gimdymo etape moteris pagimdo likusią virkštelės dalį kartu su placenta ir vaisiaus membranomis. Gimus kūdikiui, arterijų raumenys refleksiškai susitraukia, kraujagyslės ištuštėja, užsidaro, nutrūksta kraujotaka jose. Šis išmintingas natūralus mechanizmas užkerta kelią naujagimio kraujo netekimui, jei jo virkštelė lieka neužrišta. Vėliau kraujagyslės virsta cicatricial sruogomis.
Virkštelės būklės tyrimo metodai
Apskritai, nėštumo metu sunku nustatyti virkštelės būklę ir galimas jos patologijas. Paprastai atliekama ultragarsinė diagnostika, leidžianti nustatyti virkštelės susipynimą aplink kaklą, galūnes ir vaisiaus kamieną, taip pat jo pateikimą. Fonokardiografijos ir auskultacijos pagalba galima aptikti ne tik širdies ydas, bet ir virkštelės kraujagyslių triukšmą, atsirandantį dėl vaiko kūno ar kaklo įsipainiojimo. Taip pat gydytojai gali naudoti spalvų kartografavimo metodą, kai aiškiai matomos visos bambos arterijos, venos ir doplerometrija, leidžianti įvertinti, be kita ko, gimdos placentos kraujotakos būklę. Kai paaiškėjo virkštelės kilpų prolapsas. Po placentos gimimo apžiūrima placenta ir virkštelė, esant reikalui medžiaga siunčiama į
Virkštelės patologija. įsipainiojimas
Klinikinėje praktikoje dažniausiai pasitaikančios patologijos yra virkštelės susipynimas aplink kaklą, vaisiaus kūną ir galūnes bei reikšmingas virkštelės sutrumpėjimas. Absoliučiai trumpa (mažiau nei 40 cm) virkštelė neleidžia kūdikiui normaliai judėti, o tai lemia neteisingą jo padėtį gimdoje. Gimdymo metu jis per daug išsitempia, dėl to sutrinka kraujotaka bambos kraujagyslėse. Tai neleidžia vaisiui judėti gimdymo kanalu, o tai gali sukelti jo hipoksiją. Kartais yra plyšimas ar jo kraujagyslės, dėl kurių vaikas gali mirti. Susipynimas gali įvykti bet kuriame virkštelės ilgyje. Jis gali būti įvairus – vienetinis arba daugialypis, sandarus arba neaptemptas, izoliuotas arba kombinuotas. Pakartotinai įtemptas vaiko kaklo ar liemens apimtis sutrikdo kraujotaką, sukelia deguonies trūkumą ir gresia priešlaikinis atsiskyrimas vaikų vieta. Tokiu atveju gimdančiai moteriai siūlomas gimdymo būdas naudojant cezario pjūvį.
Virkštelės struktūros anomalijos
Žinome, kad virkštelė paprastai turi 3 kraujagysles. Tačiau kartais yra venų ir arterijų skaičiaus anomalijų. 5 % daugiavaisis nėštumas ir apie 1% pavienių komplikuojasi virkštelės sandaros patologija, kurioje vietoj trijų yra tik dvi (viena arterija ir viena vena). Šios virkštelės struktūros anomalijos priežastis kol kas nenustatyta. Vienos bambos arterijos nebuvimas pablogina vaisiaus placentos kraujotaką. Tai gali sukelti įvairius vaisiaus apsigimimus, įskaitant širdies ydas, Urogenitalinės sistemos ir kūdikio centrinės nervų sistemos sutrikimus. Aplazija, tai yra visiškas virkštelės nebuvimas, yra labai reta. Šiuo atveju vaisius yra tiesiogiai susijęs su placenta ir jo vystymasis yra rimtai sutrikęs.
Kartais klinikinėje praktikoje yra ir kitų patologijų, įskaitant bambos venos aneurizmas, embrioninę virkštelės išvaržą, tikrus, klaidingus mazgus, cistas ir kt.
Vietoj išvados
Taigi, mes apsvarstėme, kiek indų turėtų būti virkštelė. Be to, sužinojome, kaip tiriama jos būklė nėštumo metu ir po gimdymo, kaip nustatomos jos struktūros patologijos. Tikimės, kad dabar žinote, kad įprastai virkštelė turi 3 kraujagysles – dvi arterijas ir vieną veną. Jie atlieka svarbią kraujo transportavimo į kūdikį ir iš jo į placentą funkciją.
Jungiamasis siūlas – taip vadinasi virkštelė, kuria kraujas teka iš mamos į kūdikį.
Kaip kraujas patenka į vaisius gimdoje?
Pirma, kraujas, kuriame yra deguonies ir maistinių medžiagų iš placentos kraujagyslių, patenka į virkštelės veną. Per jį kraujas patenka į vaisiaus kūną. Po to, kai kraujas cirkuliuoja kūdikio kūnu, kraujas (kuriame dabar yra anglies dvideginio ir medžiagų apykaitos produktų) suteka į bambos arterijas, o tada atgal į placentą. Taigi mama aprūpina kūdikį viskuo, ko reikia.
Virkštelės parametrai
Įprastai virkštelės ilgis yra apie 50 cm.. Virkštelė centrinėje jos dalyje yra sujungta su placenta.
Virkštelės struktūros anomalijos
Neteisingas kraujagyslių vystymasis
Jie taip sako, jei motina turi vieną arteriją virkštelėje, o ne dvi; trys arterijos vietoj tų pačių dviejų, arba bet kurioje srityje yra kraujagyslių sienelių išsiplėtimas ir plonėjimas. Jei pas jus kažkas panašaus randama, gydytojas pirmiausia spręs, kaip pašalinti kūdikio apsigimimus. Ultragarsas šioje situacijoje yra labai informatyvus. ypač trimatis, leidžiantis gauti vaizdą, panašų į televizorių, ir tiksliau diagnozuoti galimus vystymosi defektus. Be to, atliekami kiti tyrimai. Tai yra amniocentezė ir kordocentezė (tvora amniono skystis iš vaisiaus šlapimo pūslės arba kraujo iš virkštelės kraujagyslių, kad būtų galima ištirti kūdikio chromosomų rinkinį).
Mazgų formavimas
netikri mazgai– tai vietiniai virkštelės sustorėjimai – atsiranda dėl venų varikozės ir nekelia jokio pavojaus vaisiui. Ir čia tikri mazgai, kurios susidaro ant ankstyvos datos nėštumas, kai vaisius yra mažas ir gali netyčia patekti į virkštelės kilpą, yra gana pavojingas. Jei toks mazgas nėštumo metu arba vaisiui judant gimdymo taku, stipriai užsitraukia, kūdikiui gali trūkti ūmaus deguonies.
Virkštelės tvirtinimo anomalijos
Paprastai virkštelė yra pritvirtinta prie placentos centrinėje jos dalyje, tačiau yra dar du variantai.
1. Krašto arba šono tvirtinimas- virkštelė pritvirtinta ne placentos centre, o šone, prie jos krašto.
2. Korpuso tvirtinimas – Virkštelė prisitvirtina ne prie placentos, o prie vaisiaus membranų. Pavojinga, nes išsiliejus vaisiaus vandenims, gali plyšti virkštelės kraujagyslės, o tai gali sukelti kraujavimą.
Ilgio anomalijos
perteklinis trumpa virkštelė- mažesnis nei 40 cm:
Trumpa virkštelė neleidžia kūdikiui laisvai judėti ir užimti normalią padėtį gimdoje, todėl gali sukelti dubens ar skersinis pateikimas. Gimdymo metu, kūdikiui judant, trumpa virkštelė kartu su savimi traukia placentą ir gali sukelti jos atsiskyrimą bei kraujavimą. Norėdami pašalinti tokias problemas, akušeriai siūlo mamai operaciją - C sekcija.
perteklinis ilga virkštelė- daugiau nei 70 cm.
Ilga virkštelė yra dažnesnė. Pagrindinis pavojus yra virkštelės kilpų prolapsas nutekėjus vaisiaus vandenims, jei iki to momento vaisiaus galva dar nėra prispausta prie įėjimo į mažąjį dubenį. Jei nesiimama priemonių, vaisiaus galva gali nuspausti kilpą ir blokuoti deguonies tiekimą kūdikiui. Norėdami išvengti virkštelės kilpų prolapso nutekėjus vandeniui, akušeriai visada atlieka makšties tyrimą.
Laido pristatymas
Tai būklė, kai virkštelė yra žemiau arba šalia vaisiaus vaisiaus ir gali būti suspausta ar net pažeista gimdymo metu.
Ji diagnozuojama nėštumo metu: šioje situacijoje reikia stengtis pagerinti situaciją specialių pratimų pagalba. Būsimoms mamoms patariama gultis pakeltu dubens galu lovoje, imti kelio-alkūnės padėtis. Jei virkštelės pristatymas išlieka kartu su kūdikio galvos pakėlimu, Cezario pjūvis atliekamas planiniu būdu.
Virkštelės įsipainiojimas
Gana rimta patologija. Jei virkštelės įsipainiojimas buvo nustatytas nėštumo metu, be to, jei susipynimas dvigubas, tai nėštumas vykdomas nuolat stebint širdį (vaisiaus širdies veiklos stebėjimas naudojant specialų jutiklį, pritvirtintą prie mamos skrandžio). Jei kūdikiui atsiranda deguonies trūkumo požymių, gimdymas baigiamas nedelsiant. Jei virkštelės susipynimas yra 37-38 savaitę, atliekamas cezario pjūvis.
Virkštelės tyrimo metodai
Ultragarsas
Su jo pagalba galite aptikti virkštelės įsipainiojimą aplink vaisiaus kaklą ar liemenį, nustatyti pateikimą ir suskaičiuoti kraujagyslių skaičių.
Dopleris
Jis atliekamas kartu su ultragarsu. Patikrinkite, ar vaisiaus gimdos ir virkštelės kraujagyslėse nėra sutrikimų požymių ir kraujo tėkmės greitį.
Ši procedūra padeda laiku aptikti tokias vaisiaus patologijas kaip hipoksija, vaisiaus placentos nepakankamumas ir kt.
Tyrimas yra neskausmingas ir saugus, atliekamas naudojant specialų pritvirtinimą prie ultragarso aparato.
Kardiotokografija (CTG)
Vaisiaus širdies veiklos tyrimas naudojant specialų jutiklį ant mamos pilvuko (toje vietoje, kur geriausiai klausosi vaiko širdis). Tyrimas yra informatyviausias tik po 30-32 nėštumo savaičių.
Kordocentezė
Kraujo paėmimo iš virkštelės kraujagyslių metodas, kontroliuojant ultragarsu, praduriant virkštelę per pilvo sieną. Pagal kraujo kūnelius galima nustatyti chromosomų ir paveldimų ligų buvimą, vaisiaus hemolizinę ligą, rezus konfliktą ir kt. Atlikite tokią analizę po 18 nėštumo savaičių.
Indikacijos:
1. Šis tyrimas atliekamas siekiant nustatyti paveldimą ir įgimtą kūdikio patologiją, jei:
Šeimoje jau yra vaikų su įgimta ar paveldima patologija:
Mamai daugiau nei 35 metai;
Atliekant hormonų patikrą (vadinamuosius „dvigubus“ ir trigubus „testus“) buvo nustatyti pokyčiai, rodantys galimą genetinę patologiją.
2. Jei įtariate kūdikio intrauterinę infekciją.
3. Imunokonfliktinio nėštumo metu pagal Rh faktorių arba kraujo grupę.
4. Su vaisiaus hipoksija.
Paprastai tyrimas atliekamas 18-23 nėštumo savaitę, kitais atvejais - pagal indikacijas.
Prieš atliekant kordocentezę, atliekamas ultragarsas, nustatoma placentos padėtis, virkštelės atsiradimo vieta. Visa procedūra atliekama kontroliuojant ultragarso jutiklį.
Amniocentezė
Vaisiaus vandenų maišelio punkcija amniono skysčiams surinkti arba suleisti į vaisiaus vandenis vaistai. Paprastai tokia analizė atliekama kartu su kordocenteze, taip pat per pilvo ertmę.
Indikacijos:
Tas pats kaip ir kordocentezės atveju, be to:
Naudojant polihidramnionus, skirtus amniono mažinimui (tai yra, kai pašalinama dalis vaisiaus vandenų),
Su intrauterinine terapija (fetarapija) įvedimui vaistai
Intrauterinės operacijos (fetachirurgijos) metu
Kontraindikacijos kordocentezei ir amniocentezei:
Gimdos navikas (mioma)
Ūminis ar lėtinis bet kokios lokalizacijos uždegiminis procesas
Aborto grėsmė
Galimos komplikacijos:
Vaisiaus vandenų nutekėjimas per 1 dieną
infekcija
Persileidimas
Membranų atsiskyrimas
Plyšimas membranoms, vaisiaus vandenų plyšimas
Virkštelės- ryšys tarp mamos ir kūdikio, nėštumo eiga ir gimdymo baigtis labai priklauso nuo jos būklės. Laimei, šiuo metu yra labai informatyvūs diagnostikos metodai, padedantys gydytojui laiku nustatyti virkštelės patologiją ir išvengti su ja susijusių komplikacijų.
Įkeliama...
