Nízka placentácia nie je diagnóza, ale varovanie. Centrálna placenta previa počas tehotenstva Migrácia placenty čo

Placenta, napriek svojej krátkej existencii, len pár mesiacov, zohráva v živote plodu obrovskú úlohu. Jednou z najnebezpečnejších komplikácií tehotenstva je placenta previa. Tento stav ohrozuje nielen život dieťaťa, ale aj nastávajúcu matku. Preto patologické umiestnenie placenty vyžaduje starostlivé sledovanie a liečbu tehotnej ženy.

Čo je placenta previa?

Umiestnenie placenty Normálne sa placenta (v preklade z latinčiny ako koláč) nachádza v spodnej časti maternice alebo pozdĺž zadnej steny. Takáto lokalizácia je spôsobená tým, že v týchto miestach mu nehrozí poranenie. Menej často sa placenta môže nachádzať na prednej stene maternice, čo je menej priaznivé, pretože predná stena podlieha výraznej zmene, keď maternica rastie v dôsledku tehotenstva.

Placenta previa je abnormálne umiestnenie, keď placenta zachytáva vnútorný otvor krčka maternice (cez ktorý plod prechádza počas pôrodu). Frekvencia tejto patológie je 0,1 - 1% všetkých tehotenstiev. V závislosti od toho, do akej miery placenta prekrýva interný os, existuje niekoľko typov prezentácie.

Typy placenty previa

úplná alebo centrálna prezentácia(placenta úplne pokrýva vnútorný os krčka maternice);
čiastočná prezentácia(placenta čiastočne zachytáva oblasť vnútorného hltana);
nízka placentácia(keď je vzdialenosť medzi okrajom placenty 5 cm alebo menej a v treťom trimestri 7 cm).

Čiastočná placenta previa sa zasa delí na regionálne a bočné. O okrajová prezentácia placenta dosahuje vnútorný os, ale do cervikálneho kanála vyčnievajú iba fetálne membrány. Pri laterálnej prezentácii placenta blokuje časť cervikálneho kanála.

Medzi lekármi sa tento termín bežne používa „migrácia“ placenty, hoci to úplne neodráža mechanizmus pohybu placenty. Hovorí sa o „migrácii“, keď sa s progresiou tehotenstva placenta presunie do bezpečnej zóny, na dno maternice. Najčastejšie sa "migrácia" placenty vyskytuje pri nízkej placentácii, najmä ak je lokalizovaná pozdĺž prednej steny. Mechanizmus pohybu spočíva v raste placenty priaznivejším smerom, kde je lepšie prekrvené (dolný segment maternice nie je dostatočne zásobený krvou) a v dôsledku posunu svalových vrstiev maternice k jeho rastu.

Príčiny placenty previa

Všetky dôvody, ktoré vedú k nesprávnemu umiestneniu placenty, sú rozdelené do dvoch skupín:

materský faktor(v závislosti od stavu tela ženy);
ovocný faktor(keď sú proteolytické funkcie oplodneného vajíčka znížené a nie je schopné uhniezdiť sa v hornej časti maternice, ale prichytí sa na jej stenu, keď už zostúpilo do dolného segmentu).

Predisponujúce faktory placenty previa sú spojené so zmenami v štruktúre sliznice maternice. Tie obsahujú:

polypóza endometria;
početné a kyretáž dutiny maternice;
maternicové fibroidy;
operácie na maternici (odstránenie myomatóznych uzlín);
komplikovaný pôrod s vnútromaternicovým zásahom (manuálna kontrola dutiny maternice, manuálne oddelenie placenty);
viacpočetné tehotenstvo;
anomálie vo vývoji maternice a jej hypoplázie;
fajčenie;
viacpočetné pôrody;
žijúci vo vysokých horských oblastiach;
chronická endocervicitída.

Klinické prejavy patológie

Hlavným príznakom placenty previa je krvácanie z maternice. Vyznačujú sa nepredvídateľnosťou a začínajú vždy náhle (zvyčajne v noci, keď sa žena zobudí v kaluži krvi). Objem krvácania môže byť rôzny, od špinenia až po masívnu stratu krvi. Špinenie sa spravidla objavuje po 24 týždňoch, čo je spojené s intenzívnym rastom maternice, natiahnutím dolného segmentu a výskytom kontrakcií maternice. V dôsledku toho sa placenta odlupuje od steny maternice a keďže nie je schopná sa stiahnuť, začne krvácať. Krvácanie sa môže zastaviť tak náhle, ako začalo. Množstvo stratenej krvi závisí od typu prezentácie, čím nižšie je nasadená placenta, tým krvavejší výtok (takže je zrejmé, že najhrozivejšia je úplná prezentácia). Krvácanie môže vyvolať fyzická aktivita, vzpieranie, pohlavný styk, prudký kašeľ, návšteva kúpeľa alebo sauny, vaginálne vyšetrenie, zvýšený vnútrobrušný tlak (zápcha).

Druhým znakom placenty previa je hypoxia plodu. A hoci dieťa pri krvácaní nestráca vlastnú krv, odtrhnutie placenty mu neumožňuje poskytnúť mu potrebné množstvo kyslíka.

Prečo je placenta previa nebezpečná?

Hlavnou komplikáciou placenty previa je abrupcia placenty s následným krvácaním. Masívne krvácanie sa môže zmeniť na profúzne krvácanie, ktoré vedie k rozvoju hemoragického šoku, DIC (intravaskulárna koagulácia) a v dôsledku toho k smrti plodu. Riziko prenatálnej úmrtnosti sa zvyšuje aj s oblasťou exfoliovanej oblasti (pri oddelení viac ako 1/3 dieťa zomrie).

Placenta previa je neustále sprevádzaná hrozbou, ktorá sa prejavuje zvýšeným tonusom maternice, výskytom bolesti v dolnej časti brucha a v dolnej časti chrbta. Okrem toho je táto patológia charakterizovaná hypotenziou, ktorá sa prejavuje slabosťou a mdlobou. Neustále krvácanie vedie k rozvoju.

V dôsledku nesprávnej lokalizácie placenty sa vyvíja fetoplacentárna insuficiencia, intrauterinná hypoxia plodu a oneskorenie jeho rastu a vývoja. Tiež s placentou previa sa často pozoruje nesprávna poloha dieťaťa (priečna, šikmá), čo je sprevádzané charakteristickými komplikáciami.

Ďalšou komplikáciou tejto patológie je skutočný prírastok placenty, ktorý si vyžaduje hysterektómiu. Keď sa počas pôrodu objaví krvácanie, často sa pozoruje skoré pretrhnutie membrán.

Pre novorodencov je charakteristická nízka hmotnosť, vývojové anomálie, fyziologická žltačka trvá dlhšie a nedostatočne vyvinuté dýchacie ústrojenstvo.

Normálny vývoj plodu počas tehotenstva je možný len pri správnom fungovaní a umiestnení placenty. V niektorých prípadoch (menej ako 1 % z celkového počtu pôrodov) je možná placenta previa, ktorá môže pôrod značne skomplikovať.

Placenta je orgán, ktorý je súčasťou štruktúry maternice a prispieva k nej normálny vývoj plod počas tehotenstva. Priebeh tehotenstva však neovplyvňuje len správne fungovanie placenty, ale aj jej umiestnenie. Patológie umiestnenia placenty v maternici sa nazývajú placenta previa a sú zriedkavou komplikáciou tehotenstva.

Dôvody

V súlade s príčinami tvorby možno placentu previa rozdeliť do dvoch skupín:

spojené so stavom ženského tela,
spojené s vývojom fetálneho vajíčka.

Vo väčšine prípadov je príčinou placenty previa vývoj patologických zmien v sliznici maternice, čo vedie k poruchám normálnej deciduálnej reakcie endometria. Tie obsahujú:

chronický zápal endometria,
operácie na maternici, vrátane perforácie maternice, konzervatívna myomektómia, Cisársky rez atď.,
anomálie vo vývoji alebo nedostatočnom vývoji maternice,
maternicové myómy,
popôrodné komplikácie,
viacpočetné pôrody (opakované tehotenstvo zvyšuje pravdepodobnosť placenty previa 3-krát, pretože žena pri druhom pôrode nahromadí značné množstvo gynekologických ochorení).

Ak je narušená nidačná funkcia trofoblastu (neskorý výskyt enzymatických procesov v ňom), potom nie je možné včas naočkovať oplodnené vajíčko v oblasti maternicového fundu a naočkuje sa iba do dolných častí maternice. . Závažné ochorenia pečene, obličiek a srdca môžu tiež viesť k placenta previa, pretože spôsobujú prekrvenie panvových orgánov. Výsledkom týchto javov je zhoršenie podmienok zásobovania krvou v niektorých oblastiach steny maternice.

Je tiež možná migrácia placenty, ktorá sa dá vysledovať pomocou ultrazvuku. počiatočná fáza tehotenstvo je charakterizované centrálnou prezentáciou rozvetveného chorionu a pri pôrode môže byť placenta umiestnená normálne alebo nízko. V niektorých prípadoch je placenta previa kombinovaná s jej hustým pripojením, čo spôsobuje ťažkosti s nezávislým oddelením po pôrode.
Vo všeobecnosti je diagnostika placenty previa správnejšia v druhej polovici tehotenstva, pretože je možná zmena polohy placenty (s výnimkou centrálnej placenty previa).

Symptómy

Hlavným príznakom placenty previa je špinenie, ktoré je zároveň hlavnou komplikáciou tohto ochorenia. Typ prezentácie určuje, v ktorom období tehotenského krvácania sa vyskytuje a ich intenzita. Napríklad centrálna placenta previa často vedie k skorému (2. trimester) silnému krvácaniu, zatiaľ čo marginálna alebo laterálna placenta previa často vedie k menšiemu krvácaniu v 3. trimestri alebo pri pôrode.

Vo väčšine prípadov sa výskyt krvácania pozoruje v 28. - 32. týždni tehotenstva v dôsledku väčšej závažnosti počas tohto obdobia prípravnej aktivity dolného segmentu maternice. Za obdobie 16. – 28. týždňa tehotenstva dochádza len k 20 % prípadov krvácania.

Hlavnou príčinou krvácania v placenta previa je neustále zvyšovanie veľkosti maternice počas tehotenstva: na začiatku je jej veľkosť ekvivalentná zápalkovej škatuľke a na konci tehotenstva môže hmotnosť maternice dosiahnuť 1 kg ( jeho objem je ekvivalentný objemu plodu, placenty, plodová voda a mušle). Takéto výrazné zvýšenie veľkosti maternice je možné v dôsledku zvýšenia objemu každého vlákna z jeho štruktúry. Maximálna zmena veľkosti maternice sa pozoruje v jej dolnej oblasti a bližšie k pôrodu. Umiestnenie placenty v tomto mieste vedie k tomu, že placentárne tkanivo, ktoré sa nevyznačuje elasticitou, sa nestihne prispôsobiť rýchlejšie sa meniacim rozmerom steny maternice. Výsledkom je odlúčenie placenty, na ktorej sú poškodené cievy, a dochádza ku krvácaniu.

Placenta previa vždy spôsobuje vonkajšie krvácanie, pri ktorom krv prechádza cez cervikálny kanál von a nehromadí sa medzi jeho stenou a placentou a vytvára hematóm. Nástup takéhoto krvácania je zvyčajne neočakávaný a nespôsobuje bolesť. Možno ich teda odlíšiť od krvácania, ku ktorému dochádza pri predčasnom ukončení tehotenstva (sprevádzané kŕčovitými bolesťami). Prvé krvácanie nevyhnutne zahŕňa následné krvácanie, ktoré sa vyskytuje s rôznou frekvenciou, trvaním a intenzitou.

Výskyt krvácania po 26. - 28. týždni tehotenstva môže byť spôsobený fyzická aktivita, pohlavný styk a zvýšenie vnútrobrušného tlaku vrátane vyšetrenia u gynekológa. Preto sa gynekologické vyšetrenie žien s placentou previa musí vykonávať so všetkými preventívnymi opatreniami a v nemocničnom prostredí, ktoré v prípade potreby poskytuje núdzovú pomoc. Dlhodobé krvácanie predstavuje nebezpečenstvo pre život dieťaťa a matky.

Čo je nebezpečné

Prečo je placenta previa nebezpečná? Anomálie v umiestnení placenty sú nebezpečné pre dieťa aj matku.
A to všetko preto, že steny maternice, ako sa gestačný vek a veľkosť plodu zvyšujú, sú neustále natiahnuté. To značne zvyšuje riziko predčasné odlúčenie placenta, v dôsledku čoho dieťa stráca kontakt s telom matky a pri absencii včasnej lekárskej starostlivosti môže zomrieť na akútny nedostatok kyslíka a podvýživu.
Mama je tiež v nebezpečenstve: v procese odtrhnutia placenty sa môže vyvinúť masívne krvácanie.

Preto, ak v čase pôrodu placenta stále pokrýva vnútorný nos krčka maternice, pôrod prirodzene- sú nemožné. Koniec koncov, proces pôrodu začína otvorením krčka maternice, sprevádzaným natiahnutím vnútorného hltana, výsledkom čoho môže byť odtrhnutie placenty, čo povedie ku krvácaniu a životu. budúca matka a dieťa bude ohrozené.

Diagnostika

Vo väčšine prípadov sa diagnóza placenty previa vyskytuje v 2. trimestri tehotenstva a je založená na sťažnostiach na periodické krvácanie. Bolesť sa nevyskytuje. Pri vyšetrení (alebo ultrazvuku) môže byť odhalená nesprávna poloha plodu, ako aj vysoké postavenie prezentujúcich partií dieťaťa nad prechodom do malej panvy (kvôli zamedzeniu ich poklesu do spodnej časti). nízka poloha placenta).

Najobjektívnejšie, najpresnejšie a bezpečná metóda získanie informácií o pohybe a umiestnení placenty je ultrazvuk. V praxi sa používa trojitý ultrazvuk - v 16., 24. - 26. a 34. - 36. týždni. Ak tieto vyšetrenia neodhalili žiadne patológie v umiestnení placenty, potom sú s najväčšou pravdepodobnosťou príčinou krvácania iné faktory (napríklad prítomnosť patologických lézií krčka maternice a vaginálnej oblasti).

Nebezpečenstvo patológie

Placenta previa často zvyšuje pravdepodobnosť hroziaceho potratu a rozvoja hypotenzie (stabilný pokles tlaku). Hypotenzia tiež vedie k slabosti, zníženej výkonnosti, mdlobám a bolestiam hlavy. Okrem toho môže krvácanie často vyvolať anémiu, pri ktorej klesá hladina hemoglobínu v krvi. V dôsledku toho sa môžu zvýšiť príznaky hypotenzie a vývoj plodu môže byť spomalený (spomalenie rastu). Navyše u detí matiek, ktoré počas tehotenstva trpeli anémiou, sa v prvom roku života pozoruje znížená hladina hemoglobínu, čo spôsobuje zníženie imunity organizmu.

Umiestnenie placenty v dolnej časti maternice často vedie k tomu, že plod zaujíma nesprávnu polohu (šikmú, priečnu). Plod nemusí byť umiestnený hlavičkou, ako zvyčajne, ale nohami alebo zadkom smerom k východu z maternice. To si bude vyžadovať chirurgický zákrok počas pôrodu, pretože to nie je možné prirodzene.

Druhy

1. Prezentácia na prednej stene. S najväčšou pravdepodobnosťou nejde o diagnózu, ale len o konštatovanie faktu a nie je vôbec potrebné, aby nasledovali nejaké komplikácie, hoci riziko ich rozvoja nemožno úplne vylúčiť. V ideálnom prípade by mala byť placenta umiestnená na zadnej stene maternice, pretože práve na tomto mieste je maternica najmenej náchylná na zmeny počas tehotenstva.

Predná stena je intenzívne natiahnutá, stenčená, čo môže viesť k abrupcii placenty alebo jej ďalšiemu posunu do os maternice.

2. Dolná placenta previa. Normálne sa placenta nachádza v spodnej časti maternice. Vieme, že maternicový fundus je navrchu, teda hltan je dole. S nízkym umiestnením placenty (nízka placentácia) - je pripevnená bližšie k hltanu a nedosahuje ju o menej ako 6 cm.

V tomto prípade sú možné 2 scenáre: buď placenta klesne ešte viac a bude možné hovoriť o úplnej alebo čiastočnej prezentácii, alebo sa zdvihne na dno spolu so zväčšovaním veľkosti stien maternice. Pri nízkej placentácii spravidla prebieha prirodzený pôrod bez problémov.

3. Neúplná (čiastočná) placenta previa. Existujú dva typy tejto prezentácie: bočné a okrajové. Pri laterálnej prezentácii placenta pokrýva vnútorný os (výstup z tela maternice do krčka maternice) z 2/3. Na okraji - o 1/3. Neprepadajte panike, ak vám bola diagnostikovaná čiastočná prezentácia.

Veľmi často sa placenta pred pôrodom posunie do správnej polohy. Je vysoko pravdepodobné, že pôrod prebieha prirodzene, ale o všetkom sa rozhoduje v každom prípade individuálne.

4. Úplná (centrálna) prezentácia. Najzávažnejší prípad abnormálneho umiestnenia placenty. Placentárne tkanivo úplne pokrýva maternicu, to znamená, že dieťa jednoducho nemôže vstúpiť do pôrodných ciest. Okrem toho je patológia nebezpečná aj pre život matky, pretože hltan je najrozšíriteľnejšia časť maternice, čo sa nedá povedať o placente.

Maternica sa zväčšuje a dochádza k odlúčeniu placentárneho tkaniva, ktoré sa nedá tak efektívne a rýchlo natiahnuť. Porušuje sa celistvosť ciev, čo vedie k silnému krvácaniu, ktoré s úplnou placentou previa môže začať už v druhom trimestri a rušiť ženu až do samotného pôrodu. Pôrod je možný len cisárskym rezom.

Ako prebieha tehotenstvo a pôrod?

Cisársky rez pre placentu previa je potrebný v 38. týždni tehotenstva. Prirodzený pôrod je v tomto prípade nebezpečný ťažkým krvácaním, ktoré ohrozuje život dieťaťa a matky a vyskytuje sa v dôsledku odlúčenia placenty, keď sa dieťa pokúša opustiť. Cisársky rez je tiež predpísaný v prípade:

placenta previa, sprevádzaná intenzívnym krvácaním, život ohrozujúcim,
opakujúce sa krvácanie s ťažkou hypotenziou a anémiou, ktoré nie je eliminované užívaním špeciálnych liekov a kombinované s fetálnymi patológiami,
prítomnosť inej patológie maternice s čiastočnou placentou previa.

Prirodzený pôrod je možný u tehotných žien s čiastočnou placentou previa, ktoré nosili plod do termínu pôrodu. Konečné umiestnenie placenty sa určí otvorením krčka maternice o 5 cm. V dôsledku toho sa krvácanie zastaví a pôrod prebieha prirodzene. Ak krvácanie pokračuje, je potrebná operácia.

Zvýšený záujem fyziológov o štúdium mechanizmov ženskej reprodukcie je spôsobený potrebami praktickej medicíny, ktorá má značné ťažkosti pri vývoji zásadne nových prístupov k znižovaniu komplikácií tehotenstva a pôrodu. V tejto štúdii sa uskutočnilo dynamické elektroencefalografické, ultrazvukové a dopplerovské monitorovanie 450 žien v prvom, druhom a treťom trimestri gestácie, ako aj analýza výsledkov pôrodu a stavu novorodencov bezprostredne po pôrode. Štúdium migrácie placenty sa uskutočnilo v súlade s charakteristikami centrálneho článku gestačnej dominanty a parametrami uteroplacentárnej hemodynamiky. Získané výsledky presvedčivo ukazujú, že posun placenty doprava je spojený s tvorbou asymetrie v mozgu s prevahou aktivity ľavej hemisféry, zatiaľ čo posun placenty doľava je spojený s vyhladzovaním interhemisférickej asymetrie. Na základe klinických pozorovaní sa potvrdil záver, že posun placenty doprava vedie vo významnom percente prípadov k stabilizácii stavu tehotných žien, ak im hrozí interrupcia. Zmenu laterality umiestnenia placenty v dynamike gestácie je možné vysvetliť z hľadiska funkčných integračných procesov v systéme „matka-placenta-plod“ optimalizáciou stredovo-periférnych vzťahov jej väzieb.

migrácia placenty

interhemisferická asymetria mozgu

uteroplacentárna hemodynamika

1. Radzinsky V.E. pôrodnícka agresia. - M .: Vydavateľstvo časopisu Status Praesens, 2012. - 672 s.

2. Černositov A.V. Funkčná interhemisferická asymetria mozgu v organizácii dominantných funkčných systémov ženskej reprodukcie a centrálnych mechanizmoch rezistencie / A.V. Černositov, T.L. Botasheva, V.V. Vasilyeva // Journal of Fundamental Medicine and Biology. - 2016. - č. 3. - S. 31-41.

3. Karpenko A.A. Vlastnosti psycho-emocionálneho stavu žien počas tehotenstva / A.A. Karpenko, L.S. Mute // Aplikované informačné aspekty medicíny. - 2014. - T. 17, č. 1. - S. 68-71.

4. Vasilyeva V.V. Mechanizmy tvorby a fungovania reprodukčných dominant v spontánnych a stimulovaných cykloch // Fyziológia človeka. - 2010. - T. 36, č. 3. - C. 55-65.

5. Smirnov A.G. Odraz v EEG žien procesov adaptácie na tehotenstvo pri komplikovaných formách priebehu gestačného procesu Bulletin Petrohradskej univerzity. Séria 3. - 2013. - Číslo 4. - S. 92-101.

6. Dmitrieva S.L. Dynamika elektrickej aktivity mozgu počas tehotenstva / S.L. Dmitrieva, G.N. Khodyrev, S.V. Khlybova, V.I. Tsirkin // Lekársky almanach. - 2015. - č. 4 (39). - S. 62-65.

7. Khodyrev G.N. Vplyv tehotenstva na elektrickú aktivitu mozgu / G.N. Khodyrev, V.I. Tsirkin, S.V. Khlybova // Problematika gynekológie, pôrodníctva a perinatológie. - 2015. - V. 14, č. 4. - S. 49–57.

8. Zhavoronkova L.A. Praváci-ľaváci: interhemisférická asymetria biopotenciálov ľudského mozgu. - 2. prídavok. vyd. - Krasnodar: Ecoinvest, 2009. - 239 s.

9. Mikheeva N.G. Lokalizácia placenty vo vzťahu k internému os v druhom trimestri tehotenstva: diagnostická hodnota a vplyv na výsledky tehotenstva / N.G. Mikheeva, D.V. Buryak // Prenatálna diagnostika. - 2016. - V. 15, č. 2. - S. 127–134.

V súčasnej etape rozvoja lekárskej vedy je význam interdisciplinárneho prístupu k pôrodníckej problematike zaznamenaný v množstve prác. Stále dôležitejšie sú najmä štúdie, ktoré predpokladajú, že etiologickými faktormi pre výskyt komplikácií tehotenstva môže byť diskoordinácia morfofunkčných asymetrií v reprodukčnom systéme.

Na veľkých randomizovaných vzorkách množstvo štúdií zistilo, že počas tehotenstva sa vytvára funkčný systém „matka-placenta-plod“ (FSMPP), ktorého integračnú kontrolu v dôsledku tvorby gestačnej dominanty vykonáva limbicko-diencefalické oblasti mozgu a najdôležitejšími periférnymi objektmi sa stáva hemodynamický systém.subsystém, v ktorom sa súčasne tvorí krvný obeh (uteroplacentárna a fetoplacentárna) a placenta, ktorá je spojovacím komponentom medzi plodom a materskými organizmami. Už krátka odbočka do histórie tejto problematiky paradoxne naznačuje, že apriórne uznanie úlohy centrálnej nervovej sústavy v reprodukcii a ani klasické konštatovania o gestačnej dominante po dlhú dobu neboli základom prioritného smerovania. fyziológov. Napriek tomu, že dominanta je pomerne univerzálny fenomén, vzory a mechanizmy jej formovania vo vzťahu k reprodukčnej funkcii neboli úplne študované. Práce viacerých autorov zároveň identifikovali EEG obrazce dominantného, v norme, v súčinnosti s asymetriou maternicového komplexu, prejavujúcou sa už na začiatku a progredujúcou s ďalším vývojom nekomplikovanej gravidity.

Napriek tomu, že vývoj problému funkčných asymetrií prebieha už viac ako desaťročie, údaje o asymetriách na rôznych úrovniach reprodukčného systému a mechanizmoch ich integrácie nie sú podľa nášho názoru dostatočne prebádané. Vzhľadom na úlohu, ktorú zohráva placenta, ktorá je orgánom zabezpečujúcim tvorbu, vývoj a rast plodu, a tiež na základe dostupných literárnych údajov o význame jej lateralizácie, je nepochybné zaujímavé študovať zmenu polohy. placentácie v súvislosti s charakteristikami centrálneho článku gestačných dominantných a hemodynamických parametrov.

Zvýšený záujem fyziológov o štúdium mechanizmov rozmnožovania žien je úzko spätý s potrebami praktickej medicíny, ktorá má značné ťažkosti pri hľadaní zásadne nových spôsobov redukcie komplikácií v tehotenstve. Táto práca je venovaná hľadaniu fyziologického opodstatnenia takýchto prístupov.

Cieľom práce je študovať migráciu placenty v dynamike gestácie v kontexte centro-periférnych asymetrií v FSMPP.

Materiál a metódy výskumu

Dynamické elektroencefalografické, ultrazvukové a dopplerovské monitorovanie bolo realizované u 450 pacientok v prvom, druhom a treťom trimestri gravidity a po pôrode. Zároveň bola vykonaná analýza stavu novorodencov.

Pri vykonávaní ultrazvukového vyšetrenia (prístroj Siemens Sonoline G 50, Nemecko) sa merali biometrické parametre, placentometria s dodatočným určením jej polohy, dopplerometria ciev maternicovo-placentárno-fetálneho komplexu (Vs / Vd, Pi). Elektroencefalografické charakteristiky boli študované pomocou prístroja EEGA-21/26. EEG bolo zaznamenané v 14 zvodoch: frontálnom (F3-F4), temporálnom (F8-F7,T3-T4,T6-T5), centrálnom (C3-C4), parietálnom (P3-P4), okcipitálnom (O1-O2). V stave pokojnej bdelosti so zavretými očami sa EEG respondentov zaznamenávalo 15 minút vo frekvenčnom pásme od 0,1 do 30 Hz. Pri použití automatizovaného programu sa uskutočnil výber a analýza 8 fragmentov záznamu s trvaním 5 sekúnd. Indikátory výkonu EEG boli vypočítané pomocou analýzy Fourierových časových radov a následnej log-transformácie a výpočtu priemerných hodnôt spektrálneho výkonu EEG (SpP) v rozsahu alfa pre symetrické medzihemisférické páry zvodov. Koeficienty interhemisférickej asymetrie (CMPAα) boli stanovené pre každú ženu a pre každý pár zvodov podľa vzorca: CMPAα = (MPα - MLα)/(MPα + MLα), kde MPα je priemerná sila alfa rytmu na správny; MLα - priemerná sila alfa rytmu vľavo.

Analýza získaného súboru údajov sa uskutočnila pomocou štandardného štatistického balíka. Na testovanie hypotézy o prítomnosti vplyvu faktorov na premenné, ako aj na stanovenie sily vplyvu faktorov a ich interakcie bola použitá metóda multivariačnej analýzy rozptylu. Boli tam dva hlavné faktory: „priebeh tehotenstva“ a „umiestnenie placenty“. Na analýzu medzihemisférických vzťahov bol zavedený ďalší hemisférový faktor. Okrem toho bol zavedený faktor „smer migrácie“ s odstupňovaním: „vľavo“, „vpravo“, „bez migrácie“. Významnosť rozdielov v priemerných skupinových ukazovateľoch bola hodnotená Studentovým t-testom.

Výsledky výskumu a diskusia

Na analýzu experimentálnych údajov boli všetky tehotné ženy (450 osôb) rozdelené do troch klinických skupín. V prvej skupine (skupina " fyziologické tehotenstvo“) zahŕňali ženy, ktoré nemali komplikácie v tehotenstve počas celého obdobia nosenia dieťaťa. Druhá skupina („komplikovaná gravidita“) zahŕňala tie tehotné ženy, u ktorých existovala hrozba ukončenia tehotenstva vo všetkých troch trimestroch. Tretiu skupinu („zmiešanú“ skupinu) tvorili pacientky, u ktorých bola diagnóza „hroziaceho potratu“ stanovená v jednom z trimestrov. Údaje o umiestnení placenty podľa klinických skupín v rôznych trimestroch tehotenstva sú uvedené v tabuľke 1. Počet tehotných žien v každej z klinických skupín v príslušnom trimestri sa považuje za 100 %.

Ukázalo sa, že v skupinách nebol rovnaký počet tehotných žien s rôznym umiestnením placenty. Napríklad v druhom trimestri gravidity v skupine „fyziologického tehotenstva“ malo 71,1 % žien pravostrannú placentu, 11,6 % vľavo orientovanú placentu a 17,3 % obojstrannú placentu. V skupine „komplikovaného tehotenstva“ malo 54,2 % žien placentu vľavo, 18,9 % vpravo a 26,9 % obojstranne (tabuľka 1).

stôl 1

Vlastnosti umiestnenia placenty vo fyziologickom a komplikovanom tehotenstve, %

Umiestnenie placenty	Pravostranné umiestnenie placenty (chorion)	Ľavostranné umiestnenie placenty (chorion)	Ambilaterálne umiestnenie placenty (chorion)
trimester skupiny
Fyziologické tehotenstvo
Komplikované tehotenstvo
zmiešaná skupina

Je potrebné poznamenať, že prísne lateralizované umiestnenie placenty bolo pozorované u 386 (85,7 %) tehotných žien. U 64 (14,2 %) tehotných žien bola na základe výsledkov ultrazvukového skenovania zaznamenaná migrácia placenty. Takže pravostranná alebo ľavostranná lokalizácia placenty bola nahradená jej ambilaterálnou lokalizáciou a naopak. Okrem toho u niektorých respondentov migrovala placenta sprava doľava a u iných opačným smerom. Najčastejšie (u 40 tehotných žien) bola migrácia placenty pozorovaná v rámci "zmiešanej" skupiny.

Analýza ukázala, že úspešnosť pôrodu a parametre stavu novorodencov sa v skupinách s rôznou lokalizáciou placenty v maternici výrazne líšia (tab. 2). Podľa získaných výsledkov boli najpriaznivejšie výsledky pôrodu pozorované pri lateralizovaných formách placentácie (hlavne vpravo). Hodnotenie novorodencov bolo 8-9 bodov na Apgarovej škále, komplikované pôrody neboli pozorované. Naopak, pri ľavostrannej placentácii boli zaznamenané komplikácie počas pôrodu (prenatálne prasknutie plodovej vody, slabosť pôrodu, urgentný cisársky rez, poranenia mäkkých tkanív, krvácanie pri pôrode). Pre tehotné ženy v prípade obojstrannej lokalizácie placenty bola charakteristická medzipoloha, medzi hlavnými skupinami z hľadiska výsledkov tehotenstva.

tabuľka 2

Výsledky pôrodu (lateralizácia placenty je indikovaná v treťom trimestri tehotenstva v abs.)

	Fyziologické tehotenstvo	Komplikované tehotenstvo
Placenta
Množstvo
Hmotnosť detí pri narodení
Apgar skóre
Apgar skóre
Narodenie v termíne
Predchádzajúce pôrodu
Zložité pôrodu

Poznámka:

▲ - významný (p≤0,05) rozdiel medzi priemernými hodnotami pre ľavostranné umiestnenie placenty od iných skupín placenty;

▲▲ - významný (p≤0,05) rozdiel medzi priemernými hodnotami medzi pravou a ľavou placentárnou podskupinou.

Podobný obraz bol zaznamenaný pri analýze hmotnosti novorodencov. U žien s pravostrannou lateralizáciou placenty bola hmotnosť novorodencov v priemere väčšia ako u tehotných žien s ľavostrannou placentou v treťom trimestri gravidity.

Výsledky disperznej analýzy interakcie gradácií „lateralizácia placenty“, „hroziaci potrat“, „koeficient interhemisférickej asymetrie EEG alfa rytmu“ (Cmpa), uvedené v tabuľke 3, sú v súlade s predchádzajúcimi štúdiami. Potvrdil sa vzťah medzi lateralitou placenty, komplikáciami tehotenstva a charakterom interhemisférických asymetrií EEG alfa rytmu pre temporálny a centrálny zvod. Väčšia závažnosť aktivačných procesov pre temporálne a centrálne oblasti ľavej hemisféry bola zaznamenaná pri nekomplikovanej spontánnej tehotenstve u respondentiek s pravostrannou a obojstrannou placentáciou. U respondentiek s rovnakou lokalizáciou placenty a komplikáciami bola zaznamenaná výraznejšia úroveň aktivácie EEG v pravej hemisfére (temporálne a centrálne zvody). Pri ľavostrannej placentácii - naopak: v nekomplikovanom tehotenstve bola pozorovaná pravostranná aktivácia EEG pre temporálne oblasti.

Tabuľka 3

Analýza výsledkov rozptylu

Pri analýze hemodynamických charakteristík uteroplacentárneho prietoku krvi pomocou farebného dopplerovského mapovania sa zistilo, že pri normálnej gestácii v ipsilaterálnej (vo vzťahu k placente) maternicovej artérii je periférna rezistencia výrazne nižšia ako v kontralaterálnej polovici maternice. Na pozadí komplikovanej gestácie sa vyskytuje spazmus ipsilaterálnej artérie, ktorý spočíva v zvýšení S/D a Pi a dilatácii kontralaterálnej cievy (tab. 4).

Analýza výsledkov ultrazvukového skenovania ukázala, že umiestnenie placenty bolo prísne lateralizované u 386 tehotných žien. Podľa ultrazvukového obrazu sa pohyb placenty v dynamike gestácie u 64 tehotných žien vyskytol buď vľavo alebo vpravo pozdĺž steny maternice. Takže u 7 žien, pravostranných a u 11 tehotných žien, sa ľavostranná lokalizácia zmenila na obojstrannú, u 19 - obojstranná na ľavostrannú a u 21 - na pravostrannú.

Tabuľka 4

Krivky rýchlostí prietoku krvi v maternicových tepnách v normálnom a komplikovanom tehotenstve

Indikátory prietoku krvi (S/D)	Fyziologické tehotenstvo		Komplikované tehotenstvo
	Placenta vpravo	Placenta vľavo	Placenta vpravo	Placenta vľavo

Poznámka:

■ - spoľahlivý (s<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при правостороннем расположении плаценты у женщин с физиологическим течением беременности;

● - spoľahlivý (s<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при левостороннем расположении плаценты у женщин с физиологическим течением беременности;

* - významný (s<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при правостороннем расположении плаценты у женщин с осложненным течением беременности;

▲ - významné (s<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при левостороннем расположении плаценты у женщин с осложненным течением беременности.

Traja respondenti zaznamenali migráciu placenty z pravej časti maternice doľava a 3 zľava doprava. EEG mozgu pacientok, u ktorých migrovala placenta, bolo porovnané s EEG respondentiek, kde k migrácii nedošlo, berúc do úvahy smer migrácie a jej východiskovú pozíciu. Analýza experimentálneho materiálu ukázala, že na systémovej úrovni smer migrácie placenty nespôsobil významné zmeny v štruktúre priestorovej organizácie EEG mozgu u všetkých tehotných žien (tabuľka 5).

Tabuľka 5

Faktorová analýza spektrálnych charakteristík EEG skupín žien s rôznymi smermi migrácie placenty (uvedené sú len hlavné účinky)


Smer migrácie		Priebeh tehotenstva
Vľavo vpravo
Vľavo - Žiadna migrácia
Vpravo - Žiadna migrácia
Vľavo vpravo	Fyziologické tehotenstvo
Vľavo - Nie
Správne - Nie
Vľavo vpravo	Komplikované tehotenstvo
Vľavo - Nie
Správne - Nie

Porovnanie charakteristík EEG, uskutočnené oddelene pre záznamové oblasti zaznamenané pred a po migrácii, ukázalo, že rozdiely v hladine významnosti boli pozorované len medzi skupinami tehotných žien, kde placenta migrovala doľava alebo nemigrovala (tabuľka 6 ).

Tabuľka 6

Analýza zaznamenaných spektrálnych charakteristík EEG

pred a po migrácii placenty

Poznámka: df - počet stupňov voľnosti, F - Fisherovo kritérium, p - pravdepodobnosť.

Odhalené rozdiely súviseli s väčšou závažnosťou v EEG tehotných žien, kde placenta nemigrovala pre alfa frekvencie (Fα (1, 490) = 7,21 p = 0,008) v elektrogramoch parietálno-okcipitálnych oblastí kôry , a menej - v dolnom časovom. Porovnanie výkonových spektier elektrogramov, ktoré boli zaznamenané pred a po migrácii placenty u tehotných žien, berúc do úvahy zmenu jej smeru, umožnilo zistiť, že posun placenty doľava je sprevádzaný výraznými zmenami v parametre spektra. Konkrétne v EEG týchto žien po migrácii boli alfa frekvencie výraznejšie vo zvodoch ľavej hemisféry. Posun placenty doprava neviedol k žiadnym významným zmenám v štruktúre EEG.

Klinické charakteristiky vyšetrovaných žien naznačili, že u 26 žien sa migrácia placenty doľava zhodovala s rozvojom potratu. Pri analýze údajov o spektrálnej sile boli zistené významné interhemisférické rozdiely u respondentiek s laterálnou placentou (F (1, 490) = 5,14 p = 0,025). V EEG zvodov pravej hemisféry u týchto tehotných žien sa ukázalo veľké zastúpenie frekvencií alfa (Fα (1, 490) = 22,12 p = 0,001), u iných skupín tehotných žien boli v niektorých oblastiach pozorované rozdiely (v r. absencia všeobecného účinku).

Graficky sú výsledky spektrálnych interhemisférických rozdielov vo frekvenciách EEG znázornené na obrázku. Bolo preukázané, že posunutie placenty doľava vedie k vyhladeniu interhemisférickej asymetrie, jej posunutie doprava naopak vedie k vzniku asymetrie EEG rytmov charakteristických pre EEG u žien s lokalizovanou placentou.

Výsledky obojsmernej analýzy interhemisférickej asymetrie v skupinách žien s migrujúcou a nemigrujúcou placentou

Poznámka: Čierne kruhy vymedzujú oblasti, kde je sila EEG rytmov vyššia.

Zhrnutím vyššie uvedených údajov EEG a DPM sme zistili, že fyziologický priebeh tehotenstva je uľahčený posunom placenty v smere, ktorý je umiestnený kontralaterálne k dominante tehotenstva. Smer migrácie sa v tomto prípade spravidla zhoduje s oblasťou výraznejšieho prietoku krvi. Pri migrácii placenty do polovice maternice, kontralaterálnej lokalizácii dominanty podľa EEG, sa v 75 % prípadov pozorovalo zlepšenie klinických znakov gestácie. V prípade opačného smeru pohybu placenty boli v 78% prípadov zaznamenané rôzne komplikácie tehotenstva.

Podľa doplerometrie zo 47 tehotných žien, kde pohyb placenty smeroval do maternicovej tepny s najnižšími absolútnymi hodnotami systolicko-diastolického pomeru (ktorý indikuje optimálny prietok krvi), bolo u 39 pacientok konštatované nekomplikované tehotenstvo. U 8 pacientok bol diagnostikovaný hroziaci potrat. U 19 tehotných žien migrácia nebola zameraná na optimálny prietok krvi maternicou. Klinicky len v dvoch prípadoch tehotenstvo prebiehalo fyziologicky, pričom u druhej časti respondentiek sa vyskytli rôzne komplikácie tehotenstva.

Špecialisti na ultrazvuk už dlho dokázali, že v dynamike tehotenstva môže dôjsť k zmene umiestnenia placenty. Interpretácia tejto skutočnosti však nebola úplne jednoznačná. Presvedčivo sme dokázali, že posun placenty doprava je spojený s tvorbou výraznej hemisférickej asymetrie s prevahou aktivity v ľavej hemisfére, zatiaľ čo posun placenty doľava je spojený s vyhladzovaním hemisférickej asymetrie. Na základe longitudinálnych klinických pozorovaní sa dospelo k záveru, že posun placenty doprava vedie vo významnom percente prípadov k stabilizácii stavu žien, ak majú známky hroziaceho predčasného pôrodu. Z hľadiska systemogenézy je migrácia placenty výhodným adaptívnym modelom vzhľadom na potrebu optimalizovať životnú aktivitu systému „matka-placenta-plod“ premiestnením placenty do zóny najlepšieho zásobovania krvou.

1. Zmena v lateralizácii placenty v rôznych štádiách gestácie sa vysvetľuje funkčnou „požiadavkou“ z uteroplacentárneho komplexu na čo najoptimálnejšie podmienky pre transplacentárnu výmenu pre plod, čo sa dosahuje okrem iného normalizáciou. stredo-periférnych vzťahov v systéme „matka-placenta-plod“ .

2. Ukazuje sa, že pri pohybe placenty v smere kontralaterálnom ku gestačnej dominante dochádza k zlepšeniu klinického obrazu priebehu gestácie. Naopak, ak sa oblasť lokalizácie dominantného tehotenstva zhodovala s lateralizáciou placenty, pravdepodobnosť komplikovaného priebehu tehotenstva sa zvýšila.

3. Získané výsledky otvárajú perspektívy pre praktické využitie údajov o migrácii placenty a morfologických a funkčných asymetriách tela tehotných žien pri predikcii pôrodných komplikácií.

Bibliografický odkaz

Vasilyeva V.V., Botasheva T.L., Khloponina A.V., Pelipenko I.G., Shubitidze M.G. ŠTÚDIUM MIGRÁCIE PLACENTY V ZÁVISLOSTI NA CENTRO-PERIFÉRNYCH ASYMETRIÁCH FUNKČNÉHO SYSTÉMU „MATKA-PLACENTA-PLOD“ // Moderné problémy vedy a vzdelávania. - 2018. - č. 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27399 (dátum prístupu: 18.07.2019). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom "Academy of Natural History"

V normálnom priebehu tehotenstva sa placenta zvyčajne nachádza vo funde alebo tele maternice, pozdĺž zadnej steny, s prechodom do bočných stien, t.j. v tých oblastiach, kde sú steny maternice najlepšie zásobené krvou. Na prednej stene je placenta umiestnená o niečo menej často, pretože predná stena maternice prechádza výrazne viacerými zmenami ako zadná. Umiestnenie placenty na zadnej stene ju navyše chráni pred náhodným poranením.

Tehotenstvo s placentou previa je často komplikované hrozbou ukončenia, ktoré je spôsobené rovnakými dôvodmi ako výskyt nesprávneho umiestnenia placenty. najčastejšie sa vyskytujú u pacientov s úplnou placentou previa.

Tehotné ženy s placentou previa sa vyznačujú nízkym krvným tlakom, ktorý sa vyskytuje v 25%-34% prípadov.

Výnimkou u tehotných žien s placentou previa nie je ani preeklampsia (nefropatia, neskorá toxikóza). Táto komplikácia, ktorá sa vyskytuje na pozadí dysfunkcie mnohých orgánov a systémov, ako aj s príznakmi porúch zrážanlivosti krvi, výrazne zhoršuje povahu opakovaného krvácania.

Placenta previa je často sprevádzaná placentárnou insuficienciou plodu, nedostatkom kyslíka pre plod a oneskorením jeho vývoja. Exfoliovaná časť placenty je vypnutá zo všeobecného systému uteroplacentárnej cirkulácie a nezúčastňuje sa výmeny plynov. Pri placenta previa sa často vytvára nesprávna poloha plodu (šikmá, priečna) alebo panvová prezentácia, ktoré sú zase sprevádzané určitými komplikáciami.

V pôrodníckej praxi je výraz „migrácia placenty“ široko zakorenený, čo v skutočnosti neodráža skutočnú podstatu toho, čo sa deje. Zmena umiestnenia placenty sa uskutočňuje v dôsledku zmeny štruktúry dolného segmentu maternice počas tehotenstva a smeru rastu placenty k lepšiemu prekrveniu úsekov steny maternice (smerom k dno maternice) v porovnaní s jej dolnými časťami. Priaznivejšia prognóza z hľadiska migrácie placenty je zaznamenaná, keď sa nachádza na prednej stene maternice. Zvyčajne proces „migrácie placenty prebieha do 6-10 týždňov a končí v polovici 33-34 týždňov tehotenstva.

Diagnóza placenty previa

Identifikácia placenty previa nie je obzvlášť náročná. Prítomnosť placenty previa môže byť indikovaná sťažnosťami tehotnej ženy na krvácanie. V tomto prípade je opakované krvácanie z druhej polovice tehotenstva spravidla spojené s úplnou placentou previa. Krvácanie na konci tehotenstva alebo na začiatku pôrodu je častejšie spojené s neúplnou placentou previa.

V prítomnosti krvácania by ste mali starostlivo preskúmať steny vagíny a krčka maternice pomocou zrkadiel, aby ste vylúčili traumu alebo patológiu krčka maternice, ktorá môže byť sprevádzaná aj prítomnosťou výtoku krvi.

Vaginálne vyšetrenie tehotnej ženy tiež ľahko odhalí jasné diagnostické príznaky naznačujúce nesprávne umiestnenie placenty. Takáto štúdia sa však musí vykonať čo najšetrnejšie, pri dodržaní všetkých potrebných pravidiel, aby sa zabránilo možnému krvácaniu.

V súčasnosti je najobjektívnejšou a najbezpečnejšou metódou diagnostiky placenty previa ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk), ktoré umožňuje zistiť samotný fakt placenty previa a variant placenty previa (úplná, neúplná), určiť veľkosť, štruktúru a plochu. placenty, posúdiť stupeň odlúčenia a tiež získať presnú koncepciu migrácie placenty.

Ak ultrazvuk odhalil úplnú placentu previa, potom by sa vaginálne vyšetrenie nemalo vykonávať vôbec. Kritériom pre nízke umiestnenie placenty v treťom trimestri tehotenstva (28 - 40 týždňov) je vzdialenosť od okraja placenty k oblasti vnútorného os 5 cm alebo menej. Placenta previa je indikovaná prítomnosťou placentárneho tkaniva v oblasti vnútorného os.

Povaha lokalizácie placenty v II a III trimestri tehotenstva (do 27 týždňov) sa posudzuje podľa pomeru vzdialenosti od okraja placenty k oblasti vnútorného os s hodnotou priemeru () hlavy plodu.

Ak sa zistí nesprávne umiestnenie placenty, mala by sa vykonať dynamická štúdia na kontrolu jej "migrácie". Na tieto účely sa odporúča vykonať aspoň tri echografické kontroly počas tehotenstva v 16., 24. – 26. a 34. – 36. týždni.

Ultrazvuk by sa mal vykonávať s miernym plnením močového mechúra. Pomocou ultrazvuku je možné určiť aj prítomnosť nahromadenia krvi (hematómu) medzi placentou a stenou maternice pri odlučovaní placenty (v prípade, že nedošlo k odtoku krvi z dutiny maternice) . Ak miesto odtrhnutia placenty nezaberá viac ako 1/4 plochy placenty, potom je prognóza pre plod relatívne priaznivá. V prípade, že hematóm zaberá viac ako 1/3 plochy placenty, najčastejšie to vedie k smrti plodu.

Lekárska podpora pre tehotné ženy s placentou previa

Povaha manažmentu a liečby tehotných žien s placentou previa závisí od závažnosti krvácania a množstva straty krvi.

V prvej polovici tehotenstva, ak nie sú krvné výtoky, môže byť tehotná žena doma pod ambulantnou kontrolou pri dodržaní režimu, ktorý vylučuje pôsobenie provokujúcich faktorov, ktoré môžu spôsobiť krvácanie (obmedzenie fyzickej aktivity, sexuálnej aktivity, stresové situácie a pod.)

Pozorovanie a liečba v gestačnom veku viac ako 24 týždňov sa vykonáva iba v pôrodníckej nemocnici.

Liečba zameraná na pokračovanie tehotenstva až do 37-38 týždňov je možná, ak krvácanie nie je silné a celkový stav tehotnej ženy a plodu je uspokojivý. Aj napriek zastaveniu krvavého výtoku z genitálneho traktu nemôžu byť tehotné ženy s placentou previa za žiadnych okolností prepustené z nemocnice pred pôrodom.

Vedenie tehotných žien v pôrodníckej nemocnici zabezpečuje: dodržiavanie prísneho pokoja na lôžku; používanie liekov, ktoré zabezpečujú optimalizáciu normalizácie kontraktilnej aktivity; liečba anémie a placentárnej insuficiencie plodu.

Indikácie pre núdzový cisársky rez, bez ohľadu na gestačný vek, sú: opakované krvácanie; kombinácia malej straty krvi s anémiou a poklesom krvného tlaku; súčasná veľká strata krvi; úplná placenta previa a krvácanie.

Operácia sa vykonáva podľa životne dôležitých indikácií zo strany matky bez ohľadu na gestačný vek a stav plodu.

V prípade, že tehotenstvo prešlo do 37-38 týždňov a placenta previa pretrváva, v závislosti od situácie sa individuálne zvolí najoptimálnejší spôsob pôrodu.

Absolútnou indikáciou pre elektívny cisársky rez je úplná placenta previa. Pôrod prirodzeným pôrodným kanálom je v tejto situácii nemožný, pretože placenta, ktorá pokrýva vnútorný os, neumožňuje vloženie prítomnej časti plodu (hlavička plodu alebo koniec panvy) do panvového vstupu. Okrem toho sa v procese zvyšovania kontrakcií maternice bude placenta stále viac odlupovať a krvácanie sa výrazne zvýši.

V prípade neúplnej placenty previa a pri výskyte sprievodných komplikácií (prezentácia panvy, nesprávna poloha plodu, jazva na maternici, viacpočetná gravidita, ťažké polyhydramnión, úzka panva, vek prvorodičiek nad 30 rokov a pod.) cisársky rez by mal byť tiež vykonaný plánovaným spôsobom.

Ak chýbajú vyššie uvedené sprievodné komplikácie a nedochádza k vypúšťaniu krvi, môžete počkať do nástupu nezávislej pracovnej aktivity, po ktorej nasleduje skoré otvorenie močového mechúra plodu. V prípade, že po otvorení močového mechúra plodu predsa len začalo krvácanie, potom je potrebné vyriešiť otázku vykonania cisárskeho rezu.

Ak s neúplnou placentou previa dôjde ku krvácaniu pred začiatkom pôrodu, potom sa otvorí močový mechúr plodu. Nevyhnutnosť a účelnosť tohto zákroku je daná tým, že pri otvorení membrán sa hlavička plodu zasunie do vchodu do panvy a pritlačí odlúpnutú časť placenty k stene maternice a panvy, čo napomáha zastaviť ďalšie odlučovanie placenty a zastaviť krvácanie. Ak krvácanie po otvorení močového mechúra plodu pokračuje a/alebo je krčka maternice nezrelá, vykoná sa cisársky rez. V prípade zastavenia krvácania je možné viesť pôrod prirodzenými pôrodnými cestami (pri priaznivej pôrodníckej situácii).

Krvácanie môže začať v počiatočných štádiách vývoja pôrodu od okamihu prvých kontrakcií. V tomto prípade je tiež znázornené skoré otvorenie močového mechúra plodu.

Vedenie pôrodu s neúplnou placentou previa cez prirodzené pôrodné cesty je teda možné, ak: krvácanie sa zastavilo po otvorení močového mechúra plodu; zrelý krčka maternice; pracovná aktivita je dobrá; existuje cefalická prezentácia plodu.

Cisársky rez je však jednou z najčastejšie volených metód pôrodu pôrodníkmi v placenta previa a pri tejto patológii sa vykonáva s frekvenciou 70 % -80 %.

Ďalšími typickými komplikáciami pri pôrode s neúplnou placentou previa sú slabosť pôrodu a nedostatočné zásobovanie plodu kyslíkom (hypoxia plodu). Predpokladom vedenia pôrodu prirodzenými pôrodnými cestami je neustále sledovanie stavu plodu a kontrakčnej činnosti maternice.

Po narodení dieťaťa sa krvácanie môže obnoviť v dôsledku porušenia procesu oddeľovania placenty, pretože miesto placenty sa nachádza v dolných častiach maternice, ktorej kontraktilita je znížená.

V skorom popôrodnom období sa často vyskytuje hojné krvácanie v dôsledku zníženia tonusu maternice a poškodenia rozsiahlej vaskulatúry krčka maternice.

Prevencia placenty previa

Prevenciou placenty previa je zníženie počtu potratov, včasná detekcia a liečba rôznych zápalových ochorení reprodukčného systému a hormonálnych porúch.

Placenta previa je hrozivá komplikácia tehotenstva, keď je placenta premiestnená do dolného segmentu maternice. A potom je časť placenty alebo celá placenta prezentovaná pred hlavičkou alebo panvovým koncom plodu. V priečnej polohe plodu, keď jeho hlava leží na jednej strane maternice a nohy alebo panvový koniec na druhej strane. Pri takejto polohe plodu nie je nič priamo pri výstupe z maternice ani sa ručičky plodu mihajú. A placenta sa rozprestiera dopredu...

Toto je uľahčené, po prvé, všetkými rovnakými sexuálnymi infekciami, STI.

Chronický zápal spôsobený týmito patogénmi postihuje vnútornú výstelku maternice - endometrium, robí ju defektnou, vajíčko plodu sa nevie správne uchytiť na ktorú defektnú stenu a dostáva sa do dolného segmentu, kde endometrium nie je tak fatálne poškodené. Druhým dôvodom môže byť genetický defekt embrya, absencia enzýmu, ktorý rozpúšťa povrch endometria, takže vajíčko plodu sa dostane do takejto dierky a „zavŕta“ sa pod defekt endometria hrubé endometrium dolného segmentu .

Taktiež pri tvorbe placenty previa môžu byť dôležité defekty v štruktúre maternice, keď má prídavný maternicový roh slabé endometrium, ktoré nie je vhodné na háčik pre plod – nohu vajíčka. dolný segment maternice. Alebo prítomnosť myomatózneho uzla vyčnievajúceho do dutiny maternice spôsobuje, že endometrium je defektné, fetálne vajíčko sa nemôže pripojiť.

Ďalšia menejcennosť endometria sa môže vytvoriť u žien, ktoré mali potrat, kyretáž maternice pred existujúcim tehotenstvom

V situácii, keď placenta leží pred hlavičkou alebo panvovým koncom plodu, môže akákoľvek epizóda napätia maternice počas pohybu plodu, hrozba potratu, Braxton-Hicksove kontrakcie vytesniť placentu a spôsobiť jej oddelenie od steny maternice. . Je to spôsobené tým, že pri napätí celej maternice sa dolný segment maternice nenapína, nesťahuje. Z tohto dôvodu dochádza k posunu a odlúčeniu placenty previa.

To môže spôsobiť krvácanie do dutiny maternice, poruchy prekrvenia plodu, jeho prudkú hypoxiu - vyčerpanie kyslíka v tele. Nedostatok kvalifikovanej lekárskej starostlivosti v tejto akútnej situácii môže viesť k smrti plodu a nebezpečnej strate krvi pre ženu.

Našťastie, čiastočná alebo dokonca úplná placenta previa diagnostikovaná po 7-8 týždňoch alebo po 20-21 týždňoch na nasledujúcich ultrazvukoch najčastejšie fixuje postupné „plazenie“ - migráciu placenty s rastom maternice smerom od východu. z maternice, po stene maternice. Stáva sa to vtedy, keď je placenta prevažne umiestnená na prednej stene maternice, pretože počas tehotenstva predná stena hlavne rastie a naťahuje sa. Keď je placenta umiestnená na zadnej stene, nádej na migráciu placenty je oslabená, pretože zadná stena rastie v oveľa menšom rozsahu.

Placenta plní počas tehotenstva mnoho funkcií – dodáva dieťaťu živiny a kyslík z vašej krvi cez pupočnú šnúru. Zvyčajne sa prichytáva vysoko na steny maternice; ale problémy môžu nastať, ak placenta namiesto toho prekryje krčok maternice. Tento stav sa nazýva placenta previa.

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory patria:

početné rody;
predchádzajúci cisársky rez;
patológia maternice, ktorá bráni normálnej implantácii (maternicové fibroidy, predchádzajúca kyretáž);
fajčenie;
viacpočetné tehotenstvo;
staroba matky.

Aká je bežná situácia

Počas pôrodu sa dieťa vynorí pred placentou a prechádza cez krčok maternice a vagínu. Je dôležité, aby sa veci diali týmto spôsobom, pretože placenta je potrebná na to, aby dieťa dýchalo, kým to nezvládne samo.

Aká situácia je abnormálna

Ak je placenta nízka a čiastočne alebo úplne pokrýva krčok maternice, čo vedie do vagíny. Stáva sa to približne v jednom prípade z 200. Viac ohrozené sú ženy, ktoré majú viac detí, rodia neskoro, fajčia alebo už majú za sebou cisársky rez.

Čoho sa obávať

Placenta previa môže zvýšiť riziko život ohrozujúceho krvácania pred a po pôrode. Toto silné, nekontrolované krvácanie sa môže vyskytnúť, pretože keď sa krčok maternice stenčuje a otvára sa na pôrod, spojenie medzi placentou a maternicou môže prasknúť v dôsledku nesprávneho usporiadania placenty. Ak k tomu dôjde, môže dôjsť k bezbolestnému krvácaniu. Lekár urobí ultrazvuk, aby zistil príčinu krvácania. Ultrazvuk po 18-20 týždňoch môže ukázať nízko položenú alebo placentu previa. Znova sa to bude robiť v 3. trimestri, kedy vo väčšine prípadov nebude placenta umiestnená tak nízko kvôli rastu maternice. Ak ešte v 3. trimestri úplne prekryje krčok maternice, je pravdepodobné, že tam zostane. Placenta previa je zvyčajne diagnostikovaná počas posledných 2 mesiacov tehotenstva.

Placenta previa môže byť:

úplná (placenta "leží" na vnútornom hltane krčka maternice a úplne ju pokrýva);
čiastočná (časť placenty vstupuje do vnútorného hltana krčka maternice);
nízka (okraj placenty je o niečo vyšší ako vnútorný os krčka maternice).

Príznaky a príznaky placenty previa počas tehotenstva

Príznaky placenty previa sa zvyčajne objavujú ako náhle, bezbolestné, hojné krvácanie jasne červenej krvi, ktoré niekedy vedie ku hemoragickému šoku.

U niektorých tehotných žien je krvácanie sprevádzané kontrakciami.

Hlavným príznakom placenty previa je krvácanie z pohlavných orgánov v druhej polovici tehotenstva, v období 28-30 týždňov. Vyskytuje sa náhle, bez zjavného dôvodu, bez príznakov hroziaceho potratu.

Takéto krvácanie sa môže opakovať až do konca tehotenstva, vedú k anémii – chudokrvnosti tehotných žien. Po prvej epizóde krvácania je vhodné vykonať ultrazvukovú diagnostiku, ktorá určí samotný prejav a jeho stupeň: úplné, čiastočné, okrajové atď. Žena s placentou previa by mala byť hospitalizovaná a zostať v nemocnici až do pôrodu. Na oddelení tehotných žien je takýmto ženám predpísaný prísny odpočinok v posteli a lieky, ktoré uvoľňujú svaly - spazmolytiká. Chudokrvnosť sa lieči aj vitamínmi a prípravkami železa. Takéto pozorovanie a liečba v nemocnici poskytujú veľmi kvalifikovanú pomoc pri prevencii život ohrozujúceho krvácania pre matku a plod. Spôsob pôrodu je cisársky rez, pretože v procese pôrodu a kontrakcií maternice môže odlúčenie postupovať a viesť ku krvácaniu, ktoré je nebezpečné pre dva životy. Len pri marginálnej placenta previa, keď len tenký kosáčik marginálneho sínusu placenty čiastočne blokuje výstup z maternice, je možné na začiatku pôrodu otvoriť močový mechúr plodu a zložiť hlavičku plodu tak, aby tlačila na tento okraj. , a tým zabrániť krvácaniu. To je možné len vtedy, keď je hlava plodu umiestnená nad prezentujúcou časťou alebo celou placentou. Placenta previa sa veľmi často kombinuje s prezentáciou panvou, priečnou alebo šikmou polohou plodu. V takýchto prípadoch je jediným spôsobom pôrodu cisársky rez.

Prideľte čiastočnú a úplnú placentu previa. Prezentácia sa nazýva úplná, ak tkanivo placenty úplne pokrýva vnútorný otvor krčka maternice. Existuje koncept nízkej placentácie - to je stav medzi normálnym umiestnením placenty a jej prezentáciou. V tomto prípade okraj placenty nie je dostatočne vysoký od vnútorného os, pod 7 cm od neho.

Hrozby placenty previa počas tehotenstva

V prvej polovici tehotenstva sa placenta previa pozoruje častejšie ako v treťom trimestri tehotenstva. Je to spôsobené tým, že s postupujúcim tehotenstvom dochádza k „migrácii“ placenty smerom nahor. Stúpa s rastom maternice z vnútorného hltana a už neohrozuje tehotenstvo.

Ale ak sa tak nestane, placenta previa môže viesť k.

výskyt hrozby potratu a krvácania (nízko položená placenta sa môže odlupovať, čo vedie ku krvácaniu a smrti embrya);
anémia z nedostatku železa u tehotnej ženy (nízko položená placenta môže vyvolať krvácanie, ktoré zbavuje ženu železa);
chronická hypoxia a retardácia rastu plodu (neúspešné miesto pripojenia placenty je horšie zásobované krvou, preto dieťa trpí nedostatkom kyslíka a živín);
nesprávna poloha plodu v maternici (ak placenta leží na vnútornom hltane, prekáža pri bežnom vkladaní hlavičky dieťatka do panvy).

Tehotná žena môže hádať o nejakej zmene vo svojom stave škvrnami z genitálneho traktu jasnej šarlátovej farby. Zvyčajne nie sú sprevádzané bolesťou, ale môžu spôsobiť príznaky hemoragického šoku na pozadí anémie u tehotnej ženy. Stav dieťaťa závisí od objemu straty krvi, pretože pri silnom krvácaní sa u neho vyvinie akútna hypoxia (hladovanie kyslíkom).

Príčiny placenty previa počas tehotenstva

Príčiny placenty previa:

prítomnosť potratov a kyretáž maternice pred skutočným tehotenstvom. Vnútromaternicové zásahy vedú k poškodeniu sliznice maternice, výskytu zápalového procesu. Po zápale v nej nastávajú zmeny, ktoré neumožňujú fetálnemu vajíčku preniknúť do steny maternice (implantátu) na správnom mieste, preto klesne nižšie a prichytí sa na spodnú časť maternice, po čom nasleduje vývoj placenty previa;
Prítomnosť malformácií maternice, sexuálny infantilizmus (nedostatočný vývoj vnútorných pohlavných orgánov), maternicové myómy, jazva na maternici po predchádzajúcom cisárskom reze alebo odstránení myómov – všetky tieto faktory môžu brániť správnej implantácii plodového vajíčka;
V rozpore so schopnosťou fetálneho vajíčka produkovať látky, ktoré prispievajú k jeho prenikaniu do steny maternice a fixácii v nej. V tomto prípade plodové vajíčko buď produkuje nedostatočné množstvo špeciálnych enzýmov, ktoré prispievajú k topeniu sliznice steny maternice, alebo produkcia týchto látok začína s oneskorením, keď plodové vajíčko už zostúpilo do spodnej časti. maternice.

Je potrebné mať na pamäti, že v priebehu tehotenstva sa placenta môže pohybovať po stene maternice. Predná stena s rastom maternice je natiahnutá a placenta je ťahaná spolu s ňou smerom k spodnej časti maternice (migruje). Ak je placenta umiestnená na zadnej stene maternice, potom je nádej na jej pohyb nahor malá kvôli miernemu natiahnutiu tejto časti maternice počas tehotenstva. Ak sa teda diagnóza placenty previa uskutoční v krátkom čase (do 25 týždňov; tehotenstvo a placenta je umiestnená vpredu, potom bude jej umiestnenie s najväčšou pravdepodobnosťou v čase pôrodu normálne.

K odtrhnutiu placenty dochádza v dôsledku malých kontrakcií maternice (Brexton-Hicksove kontrakcie), ktoré začínajú počas tehotenstva, slúžia na prípravu maternice na pôrod a tehotná žena ich prakticky nepociťuje. V mieste odtrhnutia placenty sú odkryté cievy placentárnej oblasti maternice, z ktorej začína krvácanie. Najčastejšie sa vyskytuje v gestačnom veku 28-30 týždňov. Krvácanie zvyčajne začína bez zjavného dôvodu, na pozadí blaha ženy. Jej trvanie a výška straty krvi sú individuálne a nezávisia od stupňa placenty previa (úplnej alebo čiastočnej). Krvácanie s placentou previa sa najčastejšie pravidelne opakuje počas zvyšku tehotenstva. Tie, aj keď nie príliš hojné, vedú pre svoj opakovaný výskyt k rozvoju anémie u tehotnej ženy (pokles obsahu erytrocytov a hemoglobínu v krvi). Ťažká anémia môže spôsobiť poruchy vývoja plodu. Opakovaná strata krvi vedie aj k tomu, že aj mierne krvácanie pri pôrode môže spôsobiť ohrozenie života ženy.

Nesprávne umiestnená placenta bráni prítomnej časti plodu (hlavička) v správnom umiestnení v maternici. Veľmi často dochádza ku kombinácii placenty previa s nesprávnymi polohami plodu: prezentácia panvou, priečna alebo šikmá poloha.

Diagnóza placenty previa sa robí na základe ultrazvukového vyšetrenia, ako aj podľa vaginálneho vyšetrenia (v nemocničnom prostredí).

Diagnóza placenty previa počas tehotenstva

Transvaginálny ultrazvuk. Placenta previa sa má zvážiť u všetkých žien s krvácaním po 20 týždňoch. Ak je prítomná, manuálne vaginálne vyšetrenie môže zvýšiť krvácanie alebo spôsobiť náhle silné krvácanie; preto je pri krvácaní dlhšom ako 20 týždňov takáto štúdia kontraindikovaná, pokiaľ nie je ultrazvukom vylúčená placenta previa. Niekedy sa prezentácia nedá odlíšiť od odlúčenia iným spôsobom ako ultrazvukom.

Všetky ženy s podozrením na symptomatickú placentu previa by mali mať monitorovanie srdca plodu. Ak klinická situácia nie je naliehavá, v 36. týždni sa plodová voda vyšetrí na stupeň zrelosti pľúc plodu, aby sa určila realizovateľnosť pôrodu.

Liečba placenty previa počas tehotenstva

Hospitalizácia a pokoj na lôžku pri prvej epizóde krvácania pred 36. týždňom tehotenstva.
Pôrod, ak je stav matky alebo plodu nestabilný.

Pri prvej (signálnej) epizóde pošvového krvácania do 36. týždňa liečba pozostáva z hospitalizácie, pokoja na lôžku a sexuálneho pokoja, pretože. sexuálny kontakt môže spôsobiť krvácanie v dôsledku kontrakcií maternice alebo priamej traumy. Po zastavení krvácania je možný extrakt pod ambulantným dohľadom.

Niektorí odborníci odporúčajú podávať kortikosteroidy na urýchlenie dozrievania pľúc, as môže vyžadovať urgentné doručenie v termíne<34 нед. При повторном кровотечении пациентку снова госпитализируют и наблюдают до родоразрешения.

Dodanie je uvedené v nasledujúcich prípadoch:

ťažké alebo nekontrolované krvácanie;
neuspokojivé výsledky monitorovania srdca plodu;
hemodynamická nestabilita u matky; zrelosť pľúc plodu (zvyčajne v 36. týždni).

Pôrod prebieha takmer vždy cisárskym rezom, ale je možný aj vaginálny pôrod, ak je hlavička plodu blízko a pôrod už začal, alebo ak je tehotenstvo menej ako 23 týždňov a očakáva sa rýchle narodenie plodu.

Je potrebné liečiť hemoragický šok. Rh0(D) imunoglobulín sa má podávať profylakticky, ak je matka Rh negatívna.

Ženy s diagnózou placenta previa by mali byť hospitalizované. S marginálnou placentou previa a absenciou krvácania z maternice sa považuje za najlepšie zostať tehotná žena v nemocnici od okamihu diagnózy až do pôrodu.

S úplnou placentou previa alebo marginálnou prezentáciou a prítomnosťou aspoň jednej epizódy krvácania z maternice je prítomnosť tehotnej ženy v nemocnici pred pôrodom povinná a životne dôležitá.

Takýmto tehotným ženám v nemocnici sa odporúča dodržiavať prísny pokoj na lôžku, predpisujú sa antispazmické lieky, multivitamíny a prípravky železa. Žena je pod nepretržitým dohľadom zdravotníckeho personálu, pravidelne jej meria krvný tlak a robí laboratórne vyšetrenie krvi. Okrem toho sa po 32. týždni tehotenstva vykonáva kardiotokografické vyšetrenie plodu (1-krát týždenne) a ultrazvukové vyšetrenie maternice a plodu (1-krát mesačne).

V súčasnosti je hlavnou metódou pôrodu tehotných žien s placentou previa cisársky rez. Je to spôsobené tým, že pri pôrodných bolestiach sa zintenzívňuje odtrhnutie placenty, zintenzívňuje sa aj krvácanie, ktoré môže nadobudnúť výdatný (masívny) charakter, čo ohrozí život ženy a dieťaťa.

Liečba závisí od trvania tehotenstva, od toho, či sa placenta začala odlupovať zo stien maternice a od zdravotného stavu dieťaťa. Ak sa diagnostikuje placenta previa, ale nedochádza ku krvácaniu, pravdepodobne vám bude odporučené pokoj na lôžku alebo obmedzenie aktivity, aby sa znížilo riziko krvácania, kým dieťa nebude dostatočne veľké na to, aby bol cisársky rez bezpečný. Ak začnete krvácať, dostanete sa do nemocnice; ako dlho tam zostanete, závisí od viacerých faktorov. V tomto prípade sa cisársky rez robí takmer vždy, pretože pri bežnom pôrode sa placenta odlepí od stien maternice a začne krvácanie, ktoré je nebezpečné pre matku a dieťa.

Tehotná žena s krvácaním by mala byť hospitalizovaná v pôrodnici kvôli včasnej lekárskej pomoci. Lekár porovnáva údaje o krvácaní, jeho objeme, gestačnom veku, ultrazvukové údaje a rozhoduje o taktike lekárskej starostlivosti o ženu. Možno bude lekár nejaký čas sledovať stav tehotnej ženy, ale môže okamžite navrhnúť konzervatívnu liečbu alebo operáciu (cisársky rez).

Pri kompletnej placenta previa (placenta uzatvára výstup dieťaťa z maternice), aby sa predišlo masívnemu krvácaniu u ženy a fetálnej asfyxii počas pôrodu, sa pred 38. týždňom ukazuje plánovaný cisársky rez.

Ak je placenta čiastočne prítomná, môže byť žene povolený prirodzený pôrod, ale takýto problém môže vyriešiť iba lekár v pôrodnici, ktorý vedie budúcu matku.

Placenta previa je nebezpečná situácia pre matku a dieťa, preto je potrebné dodržiavať všetky odporúčania ošetrujúceho pôrodníka-gynekológa (vylúčenie fyzickej aktivity, vylúčenie cestovania, vylúčenie sexuálnej aktivity, pravidelný ultrazvuk, v prípade potreby hospitalizácia atď.). ).