Zamotanie pupočnej šnúry, falošné a pravé uzly: je dostatok výživy a kyslíka pre plod? Všetko o pupočnej šnúre: ukazovatele normy, funkcie počas tehotenstva a vzhľad Čo určuje hrúbku pupočnej šnúry
Pupočná šnúra je spojovacím článkom medzi matkou a jej nenarodeným dieťaťom. Pupočná šnúra sa tvorí iba počas tehotenstva a vykonáva najdôležitejšie funkcie - dýchanie a kŕmenie dieťaťa.
Ako je usporiadaná pupočná šnúra?
Tvorba pupočníka začína už v 4. pôrodníckom týždni tehotenstva. S vývojom a rastom plodu sa zväčšuje aj veľkosť pupočnej šnúry. V priemere je dĺžka orgánu 50-60 cm, priemer je 1,5-2 cm.Povrch funiculusu je pokrytý amniónom (vodná membrána). Základom pupočnej šnúry sú krvné cievy:
- 2 tepny, ktorými sa cez placentu vylučujú do tela matky plyn nasýtený oxidom uhličitým a odpadové produkty vitálnej činnosti plodu;
- 1 žila, ktorá dodáva dieťaťu kyslík a základné živiny.
Plavidlá sú obklopené "Whartonovým želé" - látkou, ktorá vykonáva:
- ochranná funkcia - chráni tepny a žily pred prasknutím alebo stlačením;
- prenosová funkcia - transport látok z obehového systému dieťaťa do plodovej vody.
Okrem toho sa v pupočnej šnúre nachádza žĺtkový kanálik, ktorý prenáša živiny zo žĺtkového vaku do embrya v skorých štádiách tehotenstva, ako aj kanál spájajúci placentu a močový mechúr, urachus.
Čo ukazuje ultrazvuk pupočnej šnúry?
Čo ukáže dopplerometria a kardiotokografia?
Na úplnú diagnostiku vývoja a stavu plodu sa odporúča vykonať súbor vyšetrení, ktoré okrem ultrazvuku zahŕňajú aj dopplerovský prietok krvi a CTG. Bohužiaľ, s jednoduchým ultrazvukovým vyšetrením nie je vždy možné 100% zistiť skutočnosť zapletenia s pupočnou šnúrou. Obraz získaný počas diagnostiky nie je objemný, čo znamená, že nie je možné spoľahlivo povedať, či ide o zamotanie alebo či je na krku dieťaťa len slučka z pupočnej šnúry.
Preto, ak existuje podozrenie na túto patológiu, lekári predpisujú špeciálny Dopplerov ultrazvuk prietoku krvi pomocou farebného mapovania (CFM). Umožňuje vám presne diagnostikovať skutočnosť zapletenia, ako aj posúdiť rýchlosť a kvalitu prietoku krvi v cievach systému "uterus-placenta-fetus" pomocou farebnej vizualizácie tepien a žíl. Počas štúdie sa najprv určí mnohopočetnosť zapletenia: metóda CDI vám umožňuje vidieť, ako a akým smerom prúdi krv v cievach pupočnej šnúry. Pomocou dopplerografie sa vypočítajú lineárne matematické údaje o prietoku krvi (jeho rýchlosť, parametre odporu atď.).
Bežný ultrazvuk zahŕňa dvojrozmerný obraz, ktorý nie vždy umožňuje diagnostikovať zapletenie plodu s pupočnou šnúrou. Na potvrdenie údajov a získanie úplného obrazu sa tehotnej žene vykoná ultrazvukové vyšetrenie pomocou farebného mapovania. Kardiotokografia plodu zase umožňuje posúdiť nielen frekvenciu a rytmus srdcového tepu bábätka, ale aj jeho reakcie na vlastné pohyby v maternici, ako aj na zvýšenie tonusu maternice (pri pôrode). To všetko vám umožňuje s vysokou spoľahlivosťou posúdiť stav a pohodu dieťaťa.
Trojrozmerný ultrazvuk tiež neoceniteľne prispieva k diagnostike tejto patológie. S ním môžete objemová forma vizualizovať pupočnú šnúru, zvážiť jej umiestnenie a tiež identifikovať prítomnosť skutočných uzlov.
Ak sú výsledky štúdií uspokojivé (dieťa sa cíti dobre), potom iba skutočnosť zapletenia nebude indikáciou na pôrod cisárskym rezom. Bude ponúknuté operatívne doručenie nastávajúca matka len vtedy, ak je pozorovaná hypoxia plodu („hladovanie kyslíkom“) alebo existujú iné indikácie pre cisársky rez, napríklad prejavy v panve.
Pupočná šnúra, alebo pupočná šnúra (funiculus umbilicalis), vzniká vtedy, keď sa uzavrie ventrálna stena embrya a jeho telo sa izoluje od amniónu a žĺtkového vaku. V tomto procese, ktorý už bol opísaný v predchádzajúcich kapitolách, sa stlačí pupočníkovo-črevný vývod, výstup alantois (urachus), cievy vytvorené v mezoderme alantois (pupočné cievy) a mezoderm zárodočného kmeňa. stále tenší funiculus, ktorého povrch je nakoniec pokrytý ektodermálnym epitelom amniónu.
Touto cestou, objaví sa pupočná šnúrašnúra spájajúca placentu s ventrálnou stenou tela plodu; pupočníkové cievy prechádzajú cez pupočnú šnúru, čím zabezpečujú spojenie medzi krvným obehom plodu a kapilárnou sieťou placenty (chorion).
Pupočný črevný kanál a močové cesty embrya v druhom mesiaci tehotenstva obliterujú, a potom úplne zmiznú, a preto po nich nezostane vo vyvinutej pupočnej šnúre ani stopa. Rovnako na skoré štádium dochádza k spätnému vývoju pupočníkovo-mezenterických ciev - žĺtkových ciev (vasa omphalomesenterica), uložených najskôr v žĺtkovom vaku. Nakoniec zmizne aj zvyšok žĺtkového vaku (vesicula umbilicalis), ktorý najprv nejaký čas zostane medzi chorionom v oblasti pripojenia pupočnej šnúry k placente a potom tiež zmizne.
Pupočná šnúra donoseného ľudského plodu je šnúra dlhá 40-50 cm s priemerom približne 1,5 cm, ktorá leží medzi vnútornou (fetálnou) stranou placenty a ventrálnou stenou tela plodu. Povrch pupočnej šnúry je pokrytý ektodermálnym epitelom amniónu, ktorý v placente nenápadne prechádza do amniotickej ektodermy pokrývajúcej vnútorný povrch placenty a smerom k plodu prechádza priamo do kože (epidermis) povrchu plod alebo skôr novorodenec.
Miesto pripevnenia pupočná šnúra k ventrálnej stene tela plodu má prstencový tvar (pupok, pupok). Základ strómy pupočnej šnúry tvorí embryonálne rôsolovité tkanivo obsahujúce relatívne malý počet buniek, málo fibríl a značné množstvo želatínovej mletej látky (Whartonova želé). Základy pupočníkovo-intestinálneho vývodu a močového traktu embrya v donosenej pupočnej šnúre zvyčajne chýbajú.
V stróme pupočnej šnúry pupočníkové cievy prechádzajú, a to jedna pupočníková žila, pôvodne uložená v pároch, a dve pupočníkové tepny. Pupočníková žila (vena umbilicalis) privádza okysličenú krv plodu z kapilárnej siete choriových klkov placenty do tela plodu, zatiaľ čo dve pupočníkové tepny odvádzajú krv zbavenú kyslíka do placenty. V mieste pripojenia pupočnej šnúry k placente sa pupočníkové cievy najskôr rozvetvujú v choriovej membráne na dosť veľké vetvy, ktoré sú viditeľné cez amniotickú membránu placenty.
Menšie vetvy týchto vetiev potom prechádzajú do choriových klkov a vytvárajú v nich kapilárnu sieť.
Späť na obsah sekcie ""
Patológia pupočnej šnúry, pri ktorej dochádza k rozvoju komplikácií počas pôrodu a zhoršeniu perinatálnej výsledok je veľmi rôznorodý. S väčšinou typov patologickej štruktúry pupočnej šnúry alebo jej lokalizácie zaznamenať chronickú alebo akútnu hypoxiu plodu v dôsledku kompresie pupočnej šnúry a v dôsledku toho čiastočnú alebo úplnú oklúzia lúmenu jeho ciev.
· Pre chudú pupočnú šnúru je špecifická hmotnosť pre včasné dodanie 0,5 g/cm2 alebo menej.
Prezentácia šnúry - situácia, keď sa slučky pupočnej šnúry nachádzajú pod prezentujúcou časťou plodu, keď je celý fetálny močový mechúr, a prolaps pupočnej šnúry - pri absencii fetálneho močového mechúra.
Pupočná šnúra kratšia ako 40 cm sa považuje za absolútne krátku (s donoseným tehotenstvom). Relatívne krátke pupočná šnúra sa pozoruje v prípade jej zapletenia okolo krku, trupu alebo končatín plodu, v dôsledku čoho sa dĺžka voľná časť je menšia ako 40 cm, hoci skutočná dĺžka pupočnej šnúry je normálna. dlhý za pupočnú šnúru sa považuje viac ako 70 cm.
Keď je pupočná šnúra omotaná okolo krku, pupočná šnúra sa nachádza okolo krku plodu na jeden (360 stupňov) obrat alebo viac.
Plášťový úpon pupočnej šnúry (plevistický úpon, insertio velamentosa) – situácia, kedy sa pupočná šnúra pripojený nie k placentárnemu disku, ale k fetálnym membránam v určitej vzdialenosti od okraja placenty. pupočná cievy, rozpadajúce sa na samostatné vetvy, prechádzajú v smere placentárneho disku medzi amniotickou a choriové listy, ktoré nie sú chránené Whartonovým želé.
Pupočná šnúra vasa previa (vasa praevia) - variant uchytenia puzdra placenty, v ktorom pupočníkové cievy prechádzajú oblasťou močového mechúra plodu zodpovedajúcou dolnému pólu (nad vnútorným hltanom).
Pupočná šnúra sa považuje za hypokonvolútnu a hyperkonvolutovanú, z ktorej 10 cm dĺžky pripadá na donosené tehotenstvo. menej ako 1 alebo viac ako 3 celé otáčky ciev, v danom poradí.
Jedna pupočná tepna: namiesto dvoch tepien sa jedna nachádza v pupočnej šnúre.
Pretrvávanie pravej pupočnej žily (RUA): pupočná šnúra má pravú pupočnú žilu namiesto ľavej pupočnej žily žily.
· Hematóm pupočnej šnúry – krvácanie vo Whartonovom želé.
KÓD ICD-10
O69 Pôrod a pôrod komplikovaný patologickým stavom pupočníka.
O69.0 Pôrod komplikovaný prolapsom pupočnej šnúry.
O69.1 Pôrod komplikovaný zapletením pupočnej šnúry okolo krku s kompresiou.
O69.2 Pôrod komplikovaný zamotaním povrazca (zamotanie dvojčiat do jedného plodového vaku, uzol šnúry).
O69.3 Pôrod komplikovaný krátkou pupočnou šnúrou.
O69.4 Pôrod komplikovaný vasa praevia.
O69.5 Pôrod komplikovaný poškodením ciev pupočníka (kontúzia pupočníka, hematóm pupočníka, cievna trombóza pupočná šnúra).
O69.8 Pôrod komplikovaný inými patologickými stavmi pupočníka.
O69.9 Pôrod komplikovaný abnormálnym stavom pupočníka, bližšie neurčený
P02 Plod a novorodenec postihnutý komplikáciami placenty, pupočníka a plodu membrány [prolaps pupočnej šnúry; iné stlačenie pupočnej šnúry (uzol atď.); iné a bližšie nešpecifikované stavy pupočnej šnúry(krátke atď.)].
EPIDEMIOLÓGIA
Výskyt chudej pupočnej šnúry dosahuje 11%. Počas tehotenstva v prípade predpôrodnej detekcie chudej pupočnej šnúry v IUGR a oligohydramnión sú zaznamenané 12-krát častejšie a prímes mekónia v OS a nízke skóre Apgar (menej ako 7 bodov za 5 minút) - 4–4,5 krát.
Prezentácia pupočníka sa podľa väčšiny autorov zisťuje u 0,6 % pôrodov a prolaps pupočníka u 0,14– 0,4 %. PS s prolapsom pupočnej šnúry dosahuje 4-16%. Frekvencia prezentácie a prolapsu pupočnej šnúry je vyššia s predčasný pôrod, polyhydramnión, abnormálna poloha plodu, dlhá pupočná šnúra. Asi 50% všetkých prípadov prolaps pupočnej šnúry je iatrogénnej etiológie.
Absolútne krátka pupočná šnúra je zistená u 12,6% pôrodov a pupočná šnúra kratšia ako 30 cm - u 0,78%. krátka pupočná šnúra často kombinované s malformáciami placenty (hypoplázia), plodu (IUGR) a môže mať nepriaznivý vplyv na plod v dôsledku asfyxie s napätím ciev v krátkej pupočnej šnúre, ich prasknutím, rozvojom PONRP a predčasným pôrodom. Niekedy dochádza k oddeleniu príliš krátkej pupočnej šnúry. Relatívne krátka pupočná šnúra sa zaznamenáva oveľa častejšie ako absolútne krátka, preto má prvý z nich oveľa väčší praktický význam, keďže oba typy skrátenia sú z hľadiska vplyvu na priebeh pôrodu a na plod rovnaké.
Dlhá pupočná šnúra je zaznamenaná u 7,7% pôrodov a pupočná šnúra dlhšia ako 80 cm - u 3,7%. Dlhá pupočná šnúra častejšie v kombinácii so zapletením, zauzlením a prolapsom pupočnej šnúry, s polyhydramniónom. Táto patológia sa často vyvíja u plodov mužského pohlavia. Doteraz dosahovala maximálna dĺžka pupočnej šnúry 3 m.
Frekvencia jednoduchého zapletenia pupočnej šnúry okolo krku počas pôrodu je 22,9%, dvojité - 3%, trojité - 0,5% a štyri - 0,07%. Maximálny počet zapletení pupočnej šnúry okolo krku (9x) sa v literatúre uvádza 2x. Zamotanie pupočnej šnúry je v 21–65 % prípadov priamou príčinou akútnej hypoxie plodu a v 2,4–6,9 % intranatálnej a postnatálnej mortality. Pri spletení pupočnej šnúry sa často zaznamenávajú patologické zmeny srdcovej frekvencie plodu s CTG na konci pôrodu, vyššia frekvencia operačného pôrodu (zavedenie pôrodníckych klieští) a mierny pokles pH v pupočnej tepne.
Pravé pupočníkové uzliny sa nachádzajú u 0,5 % pôrodov a oveľa častejšie s dlhou pupočnou šnúrou.
Upevnenie pupočníka pupočníka je zaznamenané u 0,09–1,8 % pôrodov. Častejšie sa táto patológia vyvíja pri viacnásobnom tehotenstve. Frekvencia kombinovaných anomálií (atrézia pažeráka, obštrukčná uropatia, vrodená luxácia bedrového kĺbu, asymetrický tvar hlavy, rázštep chrbtice, defekt komorového septa, rázštep podnebia a trizómia 21) u plodu je 5,3 – 8,5 %. Telesná hmotnosť novorodencov s puzdrovým úponom pupočníka, aj bez zohľadnenia detí s kombinovanými malformáciami, je nižšia ako telesná hmotnosť detí v kontrolnej skupine (3098±765 g, resp. 3416±712 g). Miera IUGR bola 7,5 % a miera predčasnej pôrodnosti bola 17,2 %. U dvojčiat je telesná hmotnosť dvojčiat s puzdrovým úponom pupočnej šnúry menšia ako telesná hmotnosť dvojčiat s obvyklým úponom.
Placentárna vasa previa (vasa praevia) sa zaznamenáva s frekvenciou 2 prípady na 10 000 pôrodov.
Hypotorzia pupočnej šnúry je zaznamenaná u 5 % pôrodov.
Pri hypokoagulabilite sa zvyšuje riziko perinatálnej smrti plodu, predčasného pôrodu, trizómie, úponu pupočníka, syndrómu jedinej pupočnej tepny.
Pri hypertortuozite sa zvyšuje riziko akútnej hypoxie, zníženého pH, IGR, trizómie a syndrómu jedinej pupočnej tepny.
Frekvencia trombózy pupočníkových ciev je vyššia u detí narodených pacientom s diabetom (1 prípad na 82 pacientov a u zdravých 2 prípady na 3 918 tehotných žien) a u týchto detí je tiež vyššia pravdepodobnosť vzniku systémovej cievnej trombózy. Základné dielo S.A. Heifetz (1988), na ktorý sa odvolávajú všetci výskumníci tohto problému. Z vlastných pozorovaní opísal 52 prípadov. Spravidla dochádza k trombóze žíl. Toto je nebezpečné porušenie, pretože iba to slúži ako zdroj okysličenej krvi pochádzajúcej z ciev placenty.
· Výskyt pupečníkových hematómov je jeden z 5500-12500 pôrodov. Neexistuje dostatočné vysvetlenie tejto patológie. Niektorí odborníci sa domnievajú, že hematóm sa tvorí počas traumy (krútenie, slučka, uzly, trakcia a prolaps pupočnej šnúry) v oblasti lokálnej slabosti cievnej steny. Zavedenie fetoskopie a kordocentézy do praxe môže spôsobiť iatrogénne formy hematómov. Veľkosť hematómov sa pohybuje od 1 do 4 cm na šírku a ich dĺžka môže presiahnuť 42 cm.Podľa A.L. Dippel (1940), s hematómami z pupočníka, úmrtnosť plodu je 47 %. Spomedzi všetkých uvedených plodov bola prenatálna úmrtnosť 52 % (26 z 50). Príčinou smrti je najmä krvácanie plodu a kompresia ciev.
· Prvý prípad prenatálnej diagnostiky aneuryzmy žily (ektázie žíl) opísal F. Weske (1987). Priemer expanzie bol 9,2 cm Ten istý autor poukazuje na niekoľko publikácií na túto tému (klinickopatologické) o jednotlivých štúdiách. V prípade, ktorý popisuje Veske, z dôvodu prenatálnej detekcie bola včas vykonaná operácia CS. Existujú správy o prenatálnej detekcii varixov pupočníkovej šnúry a prenatálnej detekcii aneuryzmy pupočnej tepny.
· Cysta alebo nádor z pupočníka.
Hemangióm pupočníka (angiomyxóm, kavernózny hemangióm, hemangiofibromyxóm, myxangióm, teleangiektatický myxosarkóm) je nádor vychádzajúci z endotelových buniek ciev pupočníka. S výnimkou prípadov, keď sa nádor nevyvinul z prvkov pupočníka (placentárny hemangióm), v literatúre sa uvádza iba 18 prípadov tejto patológie.
Teratóm pupočníka je však veľmi zriedkavý nádor, podobne ako iné neoplazmy pupočníka. V literatúre sú správy o 14 prípadoch teratómu pupočníka.
Frekvencia syndrómu jedinej pupočnej tepny v donosenej gravidite je 1 z 200 pôrodov. V 70% prípadov je zaznamenaná takzvaná izolovaná jediná pupočníková artéria. Kombinované anomálie (s takmer všetkými opísanými malformáciami, medzi ktorými sú najčastejšie zaznamenané malformácie kardiovaskulárnych systémov, gastrointestinálneho traktu a centrálneho nervového systému) s touto patológiou sa nachádzajú v priemere v 29,33% prípadov. Pri „izolovanej“ jedinej pupočnej tepne sa IUGR zaznamenáva v 10–18 % prípadov a v kombinácii s inými defektmi v 26–40 % prípadov (priemer 20 %). Dokonca aj pri „izolovanej“ jedinej pupočnej tepne sa pôrod uskutoční v priemere 1,5 týždňa pred plánovaným termínom. Frekvencia chromozomálnych abnormalít s jednou pupočnou tepnou dosahuje v priemere 14,2%. Chromozomálne abnormality sa vo veľkej väčšine štúdií našli v kombinácii syndrómu jedinej pupočnej tepny s inými vrodenými malformáciami. Pri izolovanej jedinej pupočnej tepne sa aneuploidia prakticky nezistí.
· PPPV sa považuje za veľmi zriedkavú malformáciu pupočnej šnúry, avšak podľa I. Volmana et al. (2002) sa syndróm perzistencie pravej pupočnej žily v skupine nízkeho perinatálneho rizika zisťuje s frekvenciou 0,2 % (1 prípad na 526 tehotenstiev). V 24,5% prípadov je zaznamenané pretrvávanie pravej pupočnej žily v kombinácii s inými vrodenými malformáciami.
KLASIFIKÁCIA
· Podľa veľkosti pupočnej šnúry.
- Podľa dĺžky.
– Normálna – 40–70 cm.
- Dlhá pupočná šnúra - viac ako 70 cm.
– Krátka pupočná šnúra – menej ako 40 cm.
· Podľa variantov priestorového usporiadania nádob.
- Vzájomné usporiadanie nádob v priereze.
- Relatívna poloha ciev v celom rozsahu.
– Vektor skrútenia.
- Vľavo (normálne).
- Správny.
- Zmiešané.
- Žiadne otáčky.
- Index krútenia.
- Hypokonvexnosť.
– Normálne odstreďovanie.
- Hyperkrivosť.
- Krútenie.
Podľa umiestnenia fragmentov pupočnej šnúry vo vzťahu k sebe navzájom a k plodu.
- Omotanie pupočnej šnúry okolo krku.
- Neúplné.
– Úplné (jednoduché a viacnásobné).
- Možnosť A (skutočný twist).
- Možnosť B (neúplné zauzlenie).
- Zamotanie pupočnej šnúry okolo trupu a končatín.
- Prezentácia a prolaps pupočnej šnúry.
- Skutočný uzol pupočnej šnúry.
Patológia Whartonovej želé.
- Mukoidná degenerácia (pseudocysty).
- Nadmerný vývoj (edém).
- Vo vývoji.
Absencia pupočnej šnúry (ahordia, anomália vo vývoji embryonálneho kmeňa).
Pretrvávanie embryonálnych zvyškov.
- Pretrvávanie rezíduí v plode.
- Omfalomezenterická cysta.
– Alantoická cysta (neuzavretie urachu).
- Perzistencia rezíduí u novorodencov, dojčiat a dospelých.
- Zvyšky žĺtkového kanála.
- Meckelov divertikul.
- Odkaz na terminál.
- Cysta vitelinového vývodu (enterocysta).
- Črevno-pupočníková fistula.
- Zvyšky alantoisu.
- Neuzavretie urachu (pupočná fistula).
- Urachus cysta.
- Urachus sinus.
· Cievne anomálie.
- Jediná pupočná tepna.
- Hypoplázia 1 pupočnej tepny.
- Zvýšenie počtu tepien o viac ako 2.
- Pretrvávanie pravej alebo oboch pupočných žíl.
- Arteriovenózny skrat.
- Aneuryzma žily alebo tepny.
Neoplázia.
- Hemangióm.
- Teratóm.
Omfalokéla.
Možnosti pripojenia k placente.
- Centrálne alebo excentrické (normálne).
- Regionálne.
- Škrupina.
- Prezentácia ciev pupočnej šnúry (vasa praevia).
- Delený nástavec.
Falošné uzly.
- Arteriálne uzliny (nodi arteriosi).
- Venózne uzliny (nodi varicosi).
- Uzliny obsahujúce Whartonov gél (nodi - elatinosi).
· Zmeny v dôsledku zápalu alebo traumy.
- cievna trombóza.
- Hematóm.
- Funisit.
ETIOLÓGIA (PRÍČINY) UMBILIKÁLNEJ ANOMÁLIE
Neexistujú žiadne jasné údaje o príčinách patológie pupočnej šnúry. Zaznamenal sa však vzťah väčšiny typov patológií pupočníka so zvýšenou frekvenciou chromozomálnych abnormalít, vrodených malformácií. Mnohé anomálie pupočnej šnúry, bez toho, aby priamo ohrozovali stav plodu, môžu slúžiť ako markery vývojových porúch plodu.
PATOGENÉZA
Rezervná kapacita fetoplacentárneho systému v kritických situáciách počas tehotenstva a pôrodu s väčšinou anomálií pupočníka je znížená. Detekcia anomálie vo vývoji pupočnej šnúry naznačuje, že v období kordogenézy (6–9 týždňov gestačného veku) došlo k škodlivému účinku niektorého faktora (vo väčšine prípadov neznámeho). Práve v tomto období prebieha hlavný proces tvorby budúcej placenty (prvá vlna invázie). Účinok poškodzujúceho faktora nie je obmedzený na vplyv na abnormálnu tvorbu pupočnej šnúry. Existujú aj porušenia placentogenézy, čo nevyhnutne vedie k vzniku predpokladov pre rozvoj placentárnej nedostatočnosti, dokonca aj v kompenzovanej forme, ktorá sa v normálnej situácii (počas tehotenstva) nemusí prejaviť, ale realizuje sa s dodatočným stresom (počas pôrod). Presvedčivo to potvrdzujú údaje z patomorfologickej štúdie placenty: v prevažnej väčšine prípadov sa histologické markery PI detegujú aj pri nekomplikovanom perinatálnom výsledku.
KLINICKÝ OBRAZ (PRÍZNAKY) PUPOČNÝCH ANOMÁLIE
Klinické príznaky počas tehotenstva spravidla chýbajú (na rozdiel od pôrodu). V prevažnej väčšine prípadov je v jednej pupočnej šnúre súčasne zaznamenaná kombinácia niekoľkých variantov patológie (napríklad úzka pupočná šnúra, nešpirálové usporiadanie ciev, skutočný uzol, pripevnenie puzdra atď.).
Hlavným klinickým príznakom anomálie pupočnej šnúry alebo kombinácie niekoľkých typov patológie pupočnej šnúry je akútna hypoxia plodu v dôsledku kompresie ciev pupočnej šnúry.
Pri krátkej pupočnej šnúre (absolútne alebo relatívne) sa za špecifický prejav považuje zdĺhavé II. obdobie pôrodu (dlhá fáza prerezávania hlavičky plodu). Je možná abrupcia placenty.
Pri vasa praevia je okrem akútnej hypoxie plodu v dôsledku kompresie prezentujúcich ciev možné akútne profúzne fetálne krvácanie (so spontánnym alebo umelým pretrhnutím membrán s poškodením prezentujúcej cievy).
Izolované samostatné zapletenie pupočnej šnúry okolo krku má malý vplyv na perinatálny výsledok. Krátkodobé spomalenia sú možné na konci druhej doby pôrodnej (fáza erupcie hlavy). Oveľa častejšie vzniká akútna hypoxia pri opakovanom zapletení pupočnej šnúry okolo krku, najmä pri kombinácii s vychudnutým alebo nekrúteným pupočníkom, s oligohydramniom.
DIAGNOSTIKA ANOMÁLIE PUPPOČNÍKA
ANAMNÉZA
Mali by sa zvážiť nasledujúce rizikové faktory.
Anomálie pupočnej šnúry predchádzajúce tehotenstvo(dlhá alebo krátka pupočná šnúra, puzdrové úpony pupočnej šnúry, viacnásobné zapletenie pupočnej šnúry okolo krku a pod.).
Cukrovka alebo gestačný diabetes alebo vnútromaternicová infekcia (trombóza ciev pupočníka).
Akýkoľvek škodlivý účinok v prvom trimestri tohto tehotenstva (SARS, fajčenie).
FYZICKÉ VYŠETRENIE
V prenatálnom období je fyzické vyšetrenie zvyčajne neinformatívne. Je potrebné dávať pozor na nízku vodu.
Vaginálne vyšetrenie môže odhaliť prítomnosť pupočnej šnúry alebo ciev pupočníka.
Počas postnatálneho vyšetrenia pupočnej šnúry by sa mali určiť a do histórie pôrodu zaznamenať tieto indikátory pupočnej šnúry:
dĺžka;
Pripojenie k placente
počet cievnych cievok a vektor zákrutu s výpočtom indexu tortuozity;
hmotnosť pupočnej šnúry s definíciou indexu „tenkosti“ pupočnej šnúry, t.j. hmotnosť "lineárneho" centimetra pupočnej šnúry.
Kritériom pre „tenkosť“ pupočnej šnúry je hmotnosť nie väčšia ako 0,5 g / cm. Antenatálne (v termíne) možno diagnostikovať chudú šnúru, ak je priemerný priemer šnúry menší ako 14 mm;
počet ciev v pupočnej šnúre;
Prítomnosť skutočných a falošných uzlov, zapletenie (zapletenia) pupočnej šnúry okolo krku, trupu a končatín, čo naznačuje stupeň utiahnutia (tesné, nie tesné);
Ďalšie znaky pupočnej šnúry (hematómy, cysty, nádory, vaskulárna trombóza, vaskulárna ruptúra);
Hmotnosť placenty a veľkosť placenty.
LABORATÓRNY VÝSKUM
Určenie karyotypu je indikované pri kombinácii syndrómu jednej pupočnej tepny alebo omfalokély s inými vrodenými malformáciami.
INSTRUMENTÁLNE ŠTÚDIE
CTG vykazuje známky prechodného stlačenia pupočnej šnúry počas pohybu plodu, ako aj zníženú motorickú aktivitu plodu. Pri monitorovaní CTG, najmä na konci druhej doby pôrodnej, možno včas odhaliť dlhodobé hlboké spomalenia.
· Ultrazvuk možno použiť na diagnostiku väčšiny patológií pupočníkovej šnúry pred pôrodom, ak sa dodržiavajú príslušné štandardy zobrazovania pupočníkovej šnúry.
SCREENING
Skríning pozostáva z ultrazvuku pupočnej šnúry v súlade s navrhovaným štandardom.
V niektorých prípadoch je indikovaná konzultácia s genetikom (pri kombinácii syndrómu jednej pupočnej tepny s inými vrodenými vývojovými chybami plodu).
PRÍKLAD FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY
Tehotenstvo 36 týždňov, ja okcipitálna prezentácia. Dvojité zapletenie krčka plodu s tenkou pupočnou šnúrou s jedinou pupočnou tepnou.
LIEČBA PUPOČNÝCH ANOMÁLIE
CIELE LIEČBY
Včasná diagnostika a dodávka v prítomnosti príznakov akútnej hypoxie plodu.
INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU
Niektoré identifikované alebo suspektné typy anomálií pupočníka sa považujú za indikáciu predpôrodnej hospitalizácie na intenzívne sledovanie stavu plodu, doplnkové vyšetrenie, voľbu času a spôsobu pôrodu.
Viacnásobné zapletenie pupočnej šnúry okolo krku.
· Prezentácia pupočnej šnúry.
Prezentácia ciev pupočnej šnúry.
· Syndróm jednej pupočnej tepny, najmä v kombinácii s inými vrodenými vývojovými chybami, IUGR, inými anomáliami pupočnej šnúry.
NEDROGOVÁ LIEČBA
Neexistuje.
LEKÁRSKE OŠETRENIE
Neexistuje.
CHIRURGIA
Núdzový pôrod pri akútnej hypoxii plodu.
INDIKÁCIE NA KONZULTÁCIU INÝCH ODBORNÍKOV
Po narodení dieťaťa s anomáliou pupočníka sú potrebné konzultácie nasledujúcich odborníkov.
· Pri syndróme jedinej pupočnej tepny je indikované doplnkové vyšetrenie dieťaťa na vylúčenie iných prenatálne nezistených vrodených vývojových chýb.
V prípade omfalokély, pretrvávania zvyškov embrya sa odporúča konzultácia s chirurgom a genetikom.
· Po akútnej hypoxii pri pôrode sa neurosonografia vykonáva na 3.–4. deň života.
PODMIENKY A SPÔSOB DODANIA
Načasovanie a spôsoby podania závisia od klinických prejavov a od sprievodných stavov (IGR atď.).
PREVENCIA
Prevenciou anomálií pupočníka je eliminácia vplyvu poškodzujúcich faktorov pri tvorbe fetoplacentárneho komplexu (I trimester).
INFORMÁCIE PRE PACIENTA
Väčšina typov patológie pupočníkovej šnúry môže byť detekovaná ultrazvukom, ktorý vykonáva kvalifikovaný odborník. Nebezpečenstvo omotania pupočnej šnúry okolo krčka plodu (hlavným predmetom strachu budúcich rodičov je „namotané či nezabalené?“) je značne zveličené. Pravdepodobnosť jediného netesného zapletenia pupočnej šnúry okolo krku počas pôrodu dosahuje 25–30% a spravidla to neovplyvňuje zdravie a ďalší vývoj dieťaťa. Z tohto dôvodu sa antenatálna detekcia jediného zapletenia pupočnej šnúry okolo krku nepovažuje za indikáciu na operáciu CS.
PREDPOVEĎ
Prognóza nezávisí od prítomnosti abnormality pupočníka, ale skôr od základnej príčiny alebo komorbidity (
Počas tehotenstva je plod úzko spojený s matkou prostredníctvom špeciálneho útvaru - pupočnej šnúry. Prostredníctvom nej dostáva všetko potrebné pre život a vývoj – kyslík a živiny.
Veľa tehotných žien pri ultrazvukovom vyšetrení zistí, že pupočná šnúra má 3 cievy. Začnú sa báť a pýtať sa: "Je to normálne?" V tomto článku na ňu odpovieme a povieme vám všetko o pupočnej šnúre, vrátane jej možné patológie. Dúfame, že tieto informácie budú pre vás užitočné.
Čo je to pupočná šnúra? Aká je jeho štruktúra?
Pupočná šnúra (inak - pupočná šnúra) je špeciálna formácia, ktorá spája plod a miesto dieťaťa a umožňuje fetoplacentárny krvný obeh. Navonok sa podobá špirálovito skrútenému škrtidlu alebo šnúre a má modrosivú farbu. Na konci tretieho trimestra dosahuje pupočná šnúra dĺžku 50 - 60 cm a jej priemer v pupočnom krúžku je 1 - 2 cm. Aj keď môžu existovať významné odchýlky od priemerných hodnôt v jednom alebo druhom smere. Takto vyzerá pupočná šnúra. Fotografia to dokazuje.
Jeden koniec pupočnej šnúry je pripevnený k placente a druhý k dieťaťu v pupočníkovom krúžku. Môže sa pripojiť k detskému miestu na rôznych miestach, a to aj v strede, na boku alebo od okraja. Zriedkavo sa môže pupočná šnúra pripojiť k membránam v určitej vzdialenosti od okraja placenty. V tomto prípade sa jeho cievy dostanú na miesto dieťaťa a prechádzajú medzi membránami. V celej pupočnej šnúre sú ohyby, priehlbiny a vydutia, ktoré vznikajú v dôsledku štrukturálnych vlastností. Normálne má pupočná šnúra 3 cievy, z ktorých dve sú pupočníkové tepny a jedna je tenkostenná pupočná žila so širokým lúmenom. Pozdĺž nich sú umiestnené nervové vlákna. Nervy a cievy pupočnej šnúry sú obklopené špeciálnym rôsolovitým spojivovým tkanivom nazývaným Whartonovo želé. Vykonáva ochrannú funkciu, zabraňuje stláčaniu tepien. Pupočná šnúra je na vonkajšej strane pokrytá amniónom, ktorý nedosahuje 0,5-1 cm k pupku a premieňa sa na kožu plodu.
Tepny a žila pupočnej šnúry. Aké sú ich funkcie?
Takže sme sa dozvedeli, že normálne má pupočná šnúra 3 cievy. Dve pupočníkové artérie pochádzajú z vnútorných iliakálnych artérií.
Transportujú krv dieťaťa s oxidom uhličitým a splodinami látkovej výmeny na miesto dieťaťa. V placente je nasýtený kyslíkom a živinami potrebnými pre plod. Krv sa tiež uvoľňuje z oxidu uhličitého a metabolických produktov. Ďalej pozdĺž pupočnej žily sa vracia späť k dieťaťu. Asi 80% všetkej krvi sa dodáva do systémového obehu dieťaťa cez kanálik Arantia, ktorý prechádza pozdĺž spodného povrchu pečene a prúdi do zvyšku krvi (asi 20%) sa posiela do portálneho obehu medzi portálom. a pupočníkových žíl, cez anastomózu. Dodáva krv do pečene dieťaťa.
Pupočná šnúra u novorodenca. Čo sa s ňou stane po narodení dieťaťa?
Po narodení sa pupočná šnúra u novorodenca upne svorkou a potom sa prekríži. Na zostávajúcu časť pupočnej šnúry, priliehajúcu k pupočnej oblasti dieťaťa, sa aplikuje ligatúra alebo kovová konzola Rogovin. Po určitom čase sa svorka odstráni a zvyšok pupočnej šnúry sa odstráni prerezaním, pričom sa ustúpi 2 až 3 cm od miesta obväzu. V blízkosti pupočného krúžku sa umiestni gázová podložka.
V tretej dobe pôrodnej žena porodí zvyšok pupočnej šnúry spolu s placentou a fetálnymi membránami. Po narodení bábätka sa reflexne sťahujú svaly tepien, cievy sa vyprázdňujú a uzatvárajú a zastavuje sa v nich krvný obeh. Tento múdry prirodzený mechanizmus zabraňuje možnosti straty krvi novorodenca, v prípade, že jeho pupočná šnúra zostane rozviazaná. Následne sa cievy zmenia na jazvovité pramene.
Metódy na štúdium stavu pupočnej šnúry
Vo všeobecnosti je počas tehotenstva ťažké zistiť stav pupočnej šnúry a jej možné patológie. Spravidla sa vykonáva ultrazvuková diagnostika, ktorá umožňuje identifikovať zapletenie pupočnej šnúry okolo krku, končatín a trupu plodu, ako aj jeho prezentáciu. Pomocou fonokardiografie a auskultácie sa dajú zistiť nielen srdcové chyby, ale aj hluk ciev pupočnej šnúry, ktorý sa objavuje v súvislosti so zapletením tela alebo krku dieťaťa. Lekári môžu využiť aj metódu farebného mapovania, pri ktorej sú dobre viditeľné všetky pupočníkové tepny, žily a dopplerometria, čo umožňuje okrem iného posúdiť stav uteroplacentárneho prekrvenia. Pri odhalení prolapsu slučiek pupočnej šnúry. Po pôrode placenty sa vyšetruje placenta a pupočná šnúra a v prípade potreby sa materiál odošle do
Patológia pupočnej šnúry. zapletenie
Najčastejšími patológiami v klinickej praxi sú zamotanie pupočnej šnúry okolo krku, tela a končatín plodu a výrazné skrátenie pupočnej šnúry. Absolútne krátka (menej ako 40 cm) pupočná šnúra neumožňuje dieťaťu normálny pohyb, čo vedie k jeho nesprávnej polohe v maternici. Pri pôrode sa nadmerne naťahuje, v dôsledku čoho je narušený prietok krvi v pupočných cievach. Zabraňuje pohybu plodu po pôrodných cestách, čo môže viesť k jeho hypoxii. Niekedy dochádza k prasknutiu alebo jeho cievam, čo môže spôsobiť smrť dieťaťa. K zapleteniu môže dôjsť v akejkoľvek dĺžke pupočnej šnúry. Môže to byť rôzne - jednoduché alebo viacnásobné, tesné alebo netesné, izolované alebo kombinované. Pevný opakovaný obvod krku alebo trupu dieťaťa narúša krvný obeh, vedie k nedostatku kyslíka a ohrozuje predčasné odlúčenie miesto pre deti. V tomto prípade je rodiacej žene ponúknutý spôsob pôrodu pomocou cisárskeho rezu.
Anomálie v štruktúre pupočnej šnúry
Vieme, že pupočná šnúra má normálne 3 cievy. Ale niekedy existujú anomálie v počte žíl a tepien. 5% viacpočetných tehotenstiev a asi 1% singletonov je komplikovaných patológiou štruktúry pupočnej šnúry, ktorá má namiesto troch iba dve (jednu tepnu a jednu žilu). Príčina tejto anomálie v štruktúre pupočnej šnúry zatiaľ nebola identifikovaná. Absencia jednej pupočnej tepny zhoršuje fetoplacentárnu cirkuláciu. To môže viesť k rôznym vrodeným chybám plodu, vrátane srdcových chýb, narušenia genitourinárneho systému a centrálneho nervového systému dieťaťa. Aplázia, teda úplná absencia pupočnej šnúry, je extrémne zriedkavá. V tomto prípade je plod priamo spojený s placentou a jeho vývoj je vážne narušený.
Niekedy v klinickej praxi existujú iné patológie, vrátane aneuryziem pupočnej žily, embryonálnej hernie pupočnej šnúry, pravých, falošných uzlín, cýst atď.
Namiesto záveru
Takže sme zvážili, koľko ciev by mala mať pupočná šnúra. Okrem toho sme sa dozvedeli, ako sa vyšetruje jej stav počas tehotenstva a po pôrode a ako sa zisťujú patológie jej štruktúry. Dúfame, že teraz viete, že normálne má pupočná šnúra 3 cievy – dve tepny a jednu žilu. Vykonávajú dôležitú funkciu transportu krvi do a z dieťaťa do placenty.
Spojovacia niť - to je názov pupočnej šnúry, cez ktorú prúdi krv z matky na dieťa.
Ako prúdi krv k plodu v maternici?
Po prvé, krv, ktorá obsahuje kyslík a živiny z ciev placenty, vstupuje do pupočníkovej žily. Cez ňu prúdi krv do tela plodu. Krv (ktorá teraz obsahuje oxid uhličitý a produkty látkovej výmeny) po cirkulácii telom dieťaťa prúdi do tepien pupočníka a potom späť do placenty. Matka teda poskytuje bábätku všetko potrebné.
Parametre pupočnej šnúry
Normálne je dĺžka pupočnej šnúry asi 50 cm, pupočná šnúra je v strednej časti spojená s placentou.
Anomálie v štruktúre pupočnej šnúry
Nesprávny vývoj krvných ciev
Hovoria to, ak má matka v pupočnej šnúre jednu tepnu a nie dve; tri tepny namiesto dvoch rovnakých, alebo dochádza k expanziám a stenčovaniu stien ciev v ktorejkoľvek oblasti. Ak sa u vás niečo také zistí, lekár sa bude v prvom rade zaoberať vylúčením malformácií u bábätka. Ultrazvuk je v tejto situácii veľmi informatívny. najmä trojrozmerný, ktorý umožňuje získať obraz podobný televízii a presnejšie diagnostikovať prípadné vývojové chyby. Okrem toho sa vykonávajú ďalšie štúdie. Ide o amniocentézu a kordocentézu (plot plodová voda z močového mechúra plodu alebo krvi z ciev pupočníka na štúdium chromozómovej sady dieťaťa).
Tvorba uzlov
falošné uzly- ide o lokálne zhrubnutia pupočnej šnúry - vznikajú v dôsledku kŕčových žíl a nepredstavujú žiadne nebezpečenstvo pre plod. ale pravé uzly, ktoré sa tvoria na skoré dátumy tehotenstvá, keď je plod malý a môže sa náhodne dostať do slučky pupočnej šnúry, sú dosť nebezpečné. Ak sa takýto uzol v tehotenstve alebo pri pohybe plodu pôrodnými cestami pevne utiahne, môže bábätko pociťovať akútny nedostatok kyslíka.
Anomálie pripútania pupočnej šnúry
Normálne je pupočná šnúra pripojená k placente v jej centrálnej časti, existujú však ešte dve možnosti.
1. Okrajové alebo bočné pripevnenie- pupočná šnúra nie je pripevnená v strede placenty, ale na boku, k jej okraju.
2. Upevnenie mušle - Pupočná šnúra nie je pripojená k placente, ale k plodovým membránam. Je to nebezpečné, pretože pri odlievaní plodovej vody existuje možnosť prasknutia ciev pupočníka, čo môže viesť ku krvácaniu.
Anomálie dĺžky
nadmerný krátka pupočná šnúra- menej ako 40 cm:
Krátka pupočná šnúra bráni dieťatku vo voľnom pohybe a zaujatí normálnej polohy v maternici, takže môže spôsobiť panvové, resp. priečna prezentácia. Pri pôrode, keď sa dieťa pohybuje, krátka pupočná šnúra stiahne placentu so sebou a môže viesť k jej odlúčeniu a krvácaniu. Na odstránenie takýchto problémov ponúkajú pôrodníci mame operáciu - Cisársky rez.
nadmerný dlhá pupočná šnúra- viac ako 70 cm.
Častejšia je dlhá pupočná šnúra. Hlavným nebezpečenstvom je prolaps pupočníkových slučiek pri odtoku plodovej vody, ak do tohto momentu ešte nie je hlavička plodu pritlačená k vchodu do malej panvy. Ak sa neprijmú opatrenia, potom môže hlava plodu stlačiť slučku a zablokovať prívod kyslíka do dieťaťa. Na vylúčenie prolapsu slučiek pupočníka po odtoku vody pôrodníci vždy vykonávajú vaginálne vyšetrenie.
Prezentácia šnúry
Ide o stav, pri ktorom sa pupočná šnúra nachádza pod alebo v blízkosti prezentujúcej časti plodu a môže dôjsť k jej priškripnutiu alebo dokonca poškodeniu počas pôrodu.
Je diagnostikovaná počas tehotenstva: v tejto situácii sa musíte pokúsiť zlepšiť situáciu pomocou špeciálnych cvičení. Budúcim mamičkám sa odporúča ležať so zdvihnutým koncom panvovým v posteli, zaberať poloha koleno-lakti. Ak prezentácia pupočnej šnúry pretrváva s prezentáciou hlavy dieťaťa, cisársky rez sa vykonáva plánovaným spôsobom.
Zapletenie pupočnej šnúry
Docela vážna patológia. Ak sa zamotanie pupočnej šnúry zistilo počas tehotenstva, navyše, ak je zamotanie dvojité, tehotenstvo prebieha za neustáleho monitorovania srdca (pozorovanie srdcovej aktivity plodu pomocou špeciálneho senzora pripevneného k žalúdku matky). Ak dieťa javí známky nedostatku kyslíka, pôrod je okamžite dokončený. Ak je zamotanie pupočnej šnúry prítomné v 37-38 týždni, vykoná sa cisársky rez.
Metódy vyšetrenia pupočnej šnúry
Ultrazvukový postup
S jeho pomocou môžete zistiť zamotanie pupočnej šnúry okolo krku alebo trupu plodu, určiť prezentáciu a spočítať počet ciev.
Doppler
Vykonáva sa spolu s ultrazvukom. Skontrolujte známky narušenia a rýchlosť prietoku krvi v cievach maternice a pupočnej šnúry plodu.
Tento postup pomáha včas odhaliť také patológie plodu, ako je hypoxia, fetoplacentárna insuficiencia atď.
Štúdia je bezbolestná a bezpečná, vykonáva sa pomocou špeciálneho nástavca na ultrazvukový prístroj.
Kardiotokografia (CTG)
Štúdium srdcovej činnosti plodu pomocou špeciálneho senzora na brušku matky (v mieste najlepšieho počúvania srdiečka dieťaťa). Štúdia je najinformatívnejšia až po 30-32 týždňoch tehotenstva.
Kordocentéza
Technika získavania krvi z ciev pupočnej šnúry prepichnutím pupočnej šnúry cez brušnú stenu pod kontrolou ultrazvuku. Pomocou krviniek je možné zistiť prítomnosť chromozomálnych a dedičných ochorení, hemolytické ochorenie plodu, Rhesusov konflikt atď. Vykonajte takúto analýzu po 18 týždňoch tehotenstva.
Indikácie:
1. Táto štúdia sa vykonáva na identifikáciu dedičnej a vrodenej patológie u dieťaťa, ak:
Rodina už má deti s vrodenou alebo dedičnou patológiou:
Mama má viac ako 35 rokov;
V priebehu hormonálneho skríningu (tzv. „dvojitý“ a trojitý „test) sa zistili zmeny, ktoré poukazujú na možnú genetickú patológiu.
2. Ak máte podozrenie na vnútromaternicovú infekciu dieťaťa.
3. Pri imunokonfliktnom tehotenstve podľa Rh faktora alebo krvnej skupiny.
4. S hypoxiou plodu.
Zvyčajne sa štúdia uskutočňuje v 18-23 týždňoch tehotenstva, v iných prípadoch - podľa indikácií.
Pred vykonaním kordocentézy sa vykoná ultrazvuk, určí sa poloha placenty, miesto pôvodu pupočnej šnúry. Celý postup prebieha pod kontrolou ultrazvukového snímača.
Amniocentéza
Prepichnutie amniového vaku na odber plodovej vody alebo vstreknutie do plodovej vody lieky. Zvyčajne sa takýto rozbor robí spolu s kordocentézou aj cez brušnú dutinu.
Indikácie:
Rovnako ako pri kordocentéze, plus:
Pri polyhydramnióne na amnioredukciu (to je, keď sa odstráni časť plodovej vody),
S intrauterinnou terapiou (fetarapiou) na úvod lieky
Počas vnútromaternicového chirurgického zákroku (fetochirurgia)
Kontraindikácie kordocentézy a amniocentézy:
Nádor maternice (myóm)
Akútny alebo chronický zápalový proces akejkoľvek lokalizácie
Hrozba potratu
Možné komplikácie:
Únik plodovej vody do 1 dňa
infekcia
Potrat
Oddelenie membrán
Pretrhnutie membrán, prasknutie plodovej vody
Pupočná šnúra- spojenie medzi matkou a dieťaťom, priebeh tehotenstva a výsledok pôrodu do značnej miery závisia od jej stavu. Našťastie v súčasnosti existujú vysoko informatívne diagnostické metódy, ktoré pomáhajú lekárovi včas určiť patológiu pupočnej šnúry a predchádzať komplikáciám s ňou spojeným.
Načítava...
