Parita v pôrodníctve. Parita. Priebeh predchádzajúcich tehotenstiev. Povaha predchádzajúcich pôrodov. Základy racionálnej výživy tehotných žien

Vo väčšine európskych krajín predstavuje viacpočetné tehotenstvo 0,7 až 1,5 % všetkých tehotenstiev.

Keďže technológie asistovanej reprodukcie sa v súčasnosti aktívne využívajú, pomer spontánnych (t.j prirodzene) a indukované (napríklad IVF) viacpočetné tehotenstvo sa zmenilo: 70 a 30 % v 80. rokoch oproti 50 a 50 % na konci 90. rokov.

Medzi hlavné faktory prispievajúce k viacpočetnému tehotenstvu patrí: vek matky nad 30–35 rokov, dedičný faktor (na strane matky), vysoká parita (veľká, viac ako 3, počet pôrodov), anomálie vo vývoji maternice (zdvojnásobenie), tehotenstvo bezprostredne po zastavení používanie perorálnych kontraceptív na pozadí využívania prostriedkov na stimuláciu ovulácie s IVF.

Prevencia viacpočetnej gravidity je možná len s využitím technológií asistovanej reprodukcie a spočíva v obmedzení počtu prenášaných embryí.

KLASIFIKÁCIA

Podľa počtu plodov pri viacplodovom tehotenstve sa hovorí o dvojčatách, trojčatách, štvorčatách atď.

Existujú dva typy dvojčiat: dizygotné (dizygotné) a monozygotné (monozygotické). Deti narodené s dvojčatami sa nazývajú „dvojčatá“ (v zahraničnej literatúre - „ bratský" alebo " nie identické“) a deti z identických dvojčiat - dvojčatá (v zahraničnej literatúre -“ identické"). „Dvojčatá“ môžu byť rovnakého alebo rôzneho pohlavia, zatiaľ čo „dvojičky“ môžu byť len rovnakého pohlavia.

dvojčatá dvojčatá- výsledok oplodnenia dvoch vajíčok, ktorých dozrievanie sa spravidla vyskytuje počas jedného ovulačného cyklu, a to v jednom aj v oboch vaječníkoch.

Prípady sú opísané v literatúre superfetácia"(interval medzi oplodnením dvoch vajíčok je viac ako jeden menštruačný cyklus) a " superfekundácia“(oplodnenie vajíčok nastáva počas jedného ovulačného cyklu, ale v dôsledku rôznych sexuálnych aktov). O dvojvaječné dvojčatá každé embryo/plod tvorí svoju vlastnú placentu a každá z nich je obklopená vlastnou amniotickou a choriovou membránou, takže interfetálna priehradka pozostáva zo štyroch vrstiev. Takéto dvojčatá sa nazývajú bichoriálny biamniotický. Frekvencia dvojčiat (medzi dvojčatami) je 70%.

O identické dvojičky jedno vajíčko je oplodnené. Počet placent, ktoré sa tvoria s týmto typom dvojčiat, závisí od obdobia delenia jedného oplodneného vajíčka. Ak dôjde k rozdeleniu vo vnútri prvé tri dní po oplodnení (až do štádia morula), potom sa vytvoria dve embryá, dva amnióny, dva chorióny / placenty. Interfetálna priehradka, rovnako ako u dvojčiat, pozostáva zo štyroch vrstiev. Toto jednovaječné dvojča sa tiež nazýva bichoriálny biamniotický.

Keď dôjde k rozdeleniu vajíčka do 3–8 dní po oplodnení (v štádiu blastocysty), vytvoria sa dve embryá, dva amnióny, ale jeden chorion/placenta. Interfetálna priehradka v tomto prípade pozostáva z dvoch vrstiev amniónu. Tento typ jednovaječných dvojčiat sa nazýva monochoriálny biamniotický.

Keď sa vajíčko rozdelí v intervale 8–13 dní po oplodnení, vytvorí sa jeden chorion a dve embryá, obklopené jednou amniotickou membránou, to znamená, že neexistuje interfetálna priehradka. Toto jednovaječné dvojča sa volá monochoriálny monoamniotický.

Výsledok rozdelenia oplodneného vajíčka na viac neskoré termíny(po 13. dni), keď sú už vytvorené embryonálne disky, - siamské dvojčatá.

DIAGNOSTIKA

Pred zavedením ultrazvuku do pôrodníckej praxe bola diagnóza viacpočetnej gravidity často stanovená až v neskoršom termíne alebo až počas pôrodu.

Prítomnosť viacpočetnej gravidity je možné navrhnúť u pacientok, u ktorých veľkosť maternice presahuje gestačnú normu ako pri vaginálnom vyšetrení (v skorých štádiách), tak aj pri externom pôrodníckom vyšetrení (v neskorších štádiách). V druhej polovici tehotenstva je niekedy možné prehmatať veľa malých častí plodu a dve (alebo viac) veľkých baliacich častí (hlavičky plodu). Príznakmi viacnásobného tehotenstva sú aj srdcové ozvy plodov počuté v rôznych častiach maternice. Srdcová aktivita plodov pri viacplodovom tehotenstve môže byť súčasne zaznamenávaná pomocou špeciálnych srdcových monitorov pre dvojčatá (vybavených dvoma snímačmi).

Základom diagnostiky viacpočetnej gravidity v modernom pôrodníctve je ultrazvuk. Ultrazvuková diagnostika viacplodovej gravidity je možná už od skorých štádií gravidity (4–5 týždňov) a je založená na detekcii niekoľkých plodových vajíčok a embryí v dutine maternice.

PRIEBEH TEHOTENSTVA

Viacnásobné tehotenstvo - vážny test pre ženské telo: kardiovaskulárny systém, pľúca, pečeň, obličky a ďalšie orgány fungujú s veľkým stresom. Morbidita matiek a úmrtnosť matiek pri viacpočetných tehotenstvách sa zvyšuje 3-násobne v porovnaní s jednorodenými; čím vyššie je viacpočetné tehotenstvo, tým vyššie je riziko komplikácií u matky.

U žien s kombinovanými somatickými ochoreniami je ich exacerbácia zaznamenaná takmer v 100% prípadov.

Frekvencia vývoja toxikóza druhej polovice tehotenstva(preeklampsia) u žien s viacpočetným tehotenstvom dosahuje 45 %. Pri viacpočetných tehotenstvách sa preeklampsia spravidla vyskytuje skôr a je závažnejšia ako u jednopočetných tehotenstiev, čo sa vysvetľuje zvýšením objemu placentárnej hmoty („hyperplacentárne ochorenie“).

Anémia, ktorej frekvencia u tehotných žien s dvojčatami dosahuje 50-100%, sa považuje za "bežnú" komplikáciu, ktorá je spojená so zvýšením intravaskulárneho objemu. Fyziologická anémia pri viacnásobnom tehotenstve je výraznejšia. Významné zvýšenie erytropoézy (tvorby erytrocytov) počas tehotenstva dvojčiat môže u niektorých pacientok vyčerpať obmedzené zásoby železa a zohrávať spúšťaciu úlohu pri rozvoji anémie z nedostatku železa.

Priebeh viacplodového tehotenstva býva často komplikovaný spomalenie rastu jedného z plodov, ktorej frekvencia je 10-krát vyššia ako v prípade jednovaječného tehotenstva a je 34 % pre mono a 23 % pre bichorické dvojčatá. Výraznejšia závislosť od typu placentácie, frekvencia rastovej retardácie oboch plodov: 7,5 % u monochoriálnych a 1,7 % u bichoriálnych dvojčiat.

Jednou z najčastejších komplikácií viacplodového tehotenstva je predčasný pôrod, čo môže byť spôsobené nadmerným roztiahnutím maternice. Zároveň platí, že čím viac plodov, tým častejšie sa pozorujú predčasné pôrody. Takže u dvojčiat sa pôrod spravidla vyskytuje v 36-37 týždňoch, s trojčatami - v 33,5 týždni, so štvornásobným - v 31. týždni.

RIADENIE TEHOTENSTVA

Pacientky s viacpočetným tehotenstvom mali by ste častejšie navštevovať prenatálnu poradňu ako pri jednorazovom: 2-krát mesačne do 28 týždňov (keď sa vydáva potvrdenie o práceneschopnosti na tehotenstvo a pôrod), po 28 týždňoch - raz za 7-0 dní. Počas tehotenstva by mala pacientka navštíviť terapeuta trikrát.

Vzhľadom na zvýšenú potrebu kalórií, bielkovín, minerálov, vitamínov pri viacnásobnom tehotenstve treba venovať osobitnú pozornosť otázky vyváženej stravy tehotná. Optimálne pre viacpočetné tehotenstvo, na rozdiel od jednoplodového tehotenstva, celkové zvýšenie o 20–22 kg.

Tehotné ženy s viacpočetným tehotenstvom od 16 týždňov sú predpísané antianemická terapia(orálny príjem doplnkov železa a kyseliny listovej počas troch mesiacov).

Pre prevencia predčasného pôrodu tehotným ženám s viacpočetným tehotenstvom sa odporúča obmedziť fyzickú aktivitu, zvýšiť trvanie denného odpočinku (trikrát po dobu 1 hodiny). Rozšírte indikácie na vydanie práceneschopnosti. Materská dovolenka pri viacnásobnom tehotenstve je 194 kalendárnych dní a vydáva sa v 28. týždni tehotenstva.

Termíny tehotenstva od 22 – 24 do 25 – 27 týždňov sú „kritické“ pre tehotné ženy s viacpočetným tehotenstvom vo vzťahu k riziku predčasného pôrodu.

PRIEBEH A RIADENIE DORUČENIA

Priebeh pôrodu s viacpočetným tehotenstvom charakterizované vysokou mierou komplikácií: primárna a sekundárna slabosť pôrodu, predčasný výpotok plodová voda, prolaps pupočníkových slučiek, malé časti plodu. Jedna z hlavných komplikácií pri pôrode predčasné odlúčenie normálne umiestnená placenta prvého alebo druhého plodu. Príčinou odlúčenia po narodení prvého plodu môže byť rýchly pokles objemu maternice a zníženie vnútromaternicového tlaku, čo je obzvlášť nebezpečné u monochoriálnych dvojčiat.

Zriedkavou (1 z 800 tehotenstiev s dvojčatami), ale závažnou komplikáciou je kolízia plodu pri prezentácii prvého plodu v panve a cefalickej prezentácii druhého plodu. V tomto prípade hlava jedného plodu prilieha k hlave druhého a súčasne vstupujú do vchodu do malej panvy. V prípade zrážky dvojčiat je metódou voľby núdzová Cisársky rez(CS).

V popôrodnom a skorom popôrodnom období je v dôsledku nadmerného namáhania maternice možné hypotonické krvácanie.

Spôsob pôrodu u dvojčiat závisí od prezentácie plodu. Optimálny spôsob pôrodu pre prezentáciu hlavou/hlavou oboch plodov je pôrod prirodzenými pôrodnými cestami, priečna poloha prvý plod - KS. Prezentácia prvého plodu v panve u prvorodičiek je indikáciou pre CS.

Pri prvom predvedení hlavičkou a pri druhom predložení koncom panvovým je metódou voľby pôrod cez prirodzené pôrodné cesty. Pri pôrode je možná vonkajšia rotácia druhého plodu s jeho prenesením do hlavičky pod kontrolou ultrazvuku.

Najväčším rizikom pre plody je pôrod s monochoriálnymi monoamniálnymi dvojčatami, ktorý si vyžaduje obzvlášť starostlivé ultrazvukové sledovanie rastu a stavu plodu a pri ktorom okrem špecifických komplikácií, ktoré sú vlastné monochoriálnym dvojčatám, torzia pupočnej šnúry.

Optimálny spôsob pôrodu pre tento typ viacpočetného tehotenstva je CS v 33.–4. týždni tehotenstva. Pri CS sa pôrod uskutočňuje aj so siamskými dvojčatami (ak bola táto komplikácia diagnostikovaná neskoro).

Navyše indikácia na plánovanú CS s dvojčatami je výrazná nadmerná distenzia maternice v dôsledku veľkých detí(celková hmotnosť plodov 6 kg a viac) alebo polyhydramnión. V tehotenstve s tromi alebo viacerými plodmi je tiež indikovaný pôrod CS v 34.–35. týždni.

Problematika CS pri pôrode u viacpočetných tehotenstiev môže vzniknúť aj z iných dôvodov: pretrvávajúca slabosť pri pôrode, prolaps malých častí plodu, pupočníkové kľučky v cefalickej prezentácii, príznaky akútnej hypoxie jedného z plodov, odtrhnutie placenty a pod. iní.

ČO POTREBUJEŠ VEDIEŤ:

Ak čakáte dvojčatá, musíte sa plne a racionálne stravovať, obsah kalórií v strave by mal byť nie menej ako 3500 kcal za deň.

Potreba preventívnej starostlivosti prípravky železa.

Celkový prírastok hmotnosti počas tehotenstva by mala byť aspoň 18-20 kg, pričom prírastok hmotnosti v prvej polovici tehotenstva (aspoň 10 kg) je dôležitý pre zabezpečenie fyziologického rastu plodu.

Deň odpočinku je nevyhnutný!Čo sa týka fyzickej aktivity, aj tú treba znížiť. Ak ste pred tehotenstvom viedli aktívny životný štýl a športovali ste, nástup tehotenstva, samozrejme, neznamená, že teraz musíte ležať v posteli a ležať na palube až do pôrodu. Vôbec nie. Hovoríme o tom, že treba znížiť záťaž, vyhnúť sa silovým a aeróbnym tréningom. Perfektné je plávanie, joga, pilates atď. Ak ste sa nikdy netrápili v posilňovni, tak tehotenstvo, najmä viacplodové tehotenstvo, je úplne nevhodný čas na to, aby ste začali cvičiť. Môžete si dovoliť len úplne nezaťažujúce cvičenia. prečo? Pretože taká hrozivá komplikácia, ako je potrat pri viacnásobnom tehotenstve, je obzvlášť dôležitá.

Pravidelné návštevy predpôrodnej poradne sú nevyhnutnosťou!

dôveru a kladný postoj vaši úžasní spojenci. Zachovajte si preto pokoj, dodržujte odporúčania svojho lekára a neprebehnú vás žiadne komplikácie.

Odpovede na túto otázku na fórach a v v sociálnych sieťach len mätúce, pretože informácie uvádzané ženami, ktoré prešli týmto obdobím, sú veľmi odlišné. Faktom je, že proces narodenia dieťaťa na svete pre každú matku prebieha vlastným spôsobom a závisí od mnohých dôvodov.

Trvanie pôrodu

Dĺžka pôrodu je u každej rodiacej ženy iná. Nikdy sa nedá predpovedať, ako dlho bude pôrod trvať, či dôjde, alebo naopak k prudkým kontrakciám. Priemerná dĺžka pôrodu od prvej kontrakcie alebo výtoku vody u nulipar je 7-12 hodín. U žien, ktoré rodia druhé dieťa, asi 7-8 hodín. Tretí a ďalšie pôrody sa väčšinou riadia scenárom druhého alebo o niečo rýchlejšie, neexistujú pre ne žiadne špeciálne vzory.

Ako viete, pôrod pozostáva z troch fáz alebo období: kontrakcie, tlačenie a následné obdobia.Čítaj viac. Hlavné trvanie času pripadá na prvé obdobie - kontrakcie. Práve rýchlosť, dynamika otvárania, vyhladzovania a stenčovania krčka maternice závisí od parity (teda počtu) pôrodov. U viacrodičiek môže byť krčok maternice otvorený na niekoľko centimetrov za niekoľko týždňov.

U žien, ktoré rodia prvýkrát, sa najskôr začne otvárať vnútorný os a až potom vonkajší. Cervix sa teda otvára akoby zvnútra. Rýchlosť dilatácie krčka maternice teda závisí od:

1. parita pôrodu;
2. psychický stav ženy - strach alebo naopak pozitívny postoj k pôrodu;
3. prítomnosť anomálií, nádorov alebo jazvových zmien v maternici a krčku maternice (cisársky rez v anamnéze, jazvovité deformity krčka maternice, syndróm koagulovaného krčka maternice, myomatózne uzliny, bicornuate maternica);
4. prítomnosť chorôb spojených s pôrodom: hypotyreóza, arteriálna hypertenzia, srdcové choroby, horúčka atď.
5. prítomnosť komplikácií tehotenstva a pôrodu: predčasný pôrod, polyhydramnión, preeklampsia, veľký plod, slabosť alebo porucha koordinácie práce;
6. použitie stimulačných liekov a techník: oxytocín, prostaglandíny, amniotómia.

Obdobie tlačenia nie je priamo závislé od parity pôrodu. Rýchlosť vypudenia plodu závisí vo väčšej miere od sily kontrakcií a pokusov, veľkosti plodu a jeho prezentácie, a čo je dôležité, od správania samotnej ženy. Obdobie tlačenia v priemere trvá od 5 do 30 minút.

Nástupnícke obdobie je absolútne nezávislé od počtu predchádzajúcich pôrodov. Placenta s plodovými membránami opúšťa dutinu maternice v priemere 5-60 minút po narodení dieťaťa. Od okamihu narodenia po pôrode možno pôrod považovať za ukončený.

Rýchly pôrod: koncepcia, príčiny a komplikácie

Niektoré ženy snívajú o pôrode do dvoch hodín a s radosťou si vypočujú príbehy svojich kamarátok o rýchlom pôrode.

Pôrod u prvorodičiek, ktorý nastane za 4-6 hodín, sa považuje za rýchly. Pre skúsené matky je tento údaj 2-4 hodiny. V samostatnej patológii pôrodu sa rozlišuje rýchly pôrod. Ich trvanie u prvorodičiek a viacrodičiek je menej ako štyri, respektíve dve hodiny. V skutočnosti pri takomto pôrode nie je nič dobré. Dieťa, ktoré doslova preletí pôrodnými cestami, sa nestihne prispôsobiť zmenám tlaku, hladiny kyslíka a oxidu uhličitého a je náchylnejšie na traumu.

Dôvody rýchleho pôrodu:

1. dedičnosť;
2. vlastnosti nervového systému konkrétnej ženy;
3. hormonálne poruchy, ako je hypertyreóza, prebytok endogénnych faktorov, ktoré vyvolávajú pôrod;
4. nesprávne používanie liekov na stimuláciu pôrodu, otvorenie plodovej vody.

Dôsledky rýchleho pôrodu existujú pre dieťa aj matku:

1. hypoxia plodu počas pôrodu v dôsledku nadmerného tlaku sťahujúcej sa maternice na cievy placenty a pupočnej šnúry;
2. novorodenec: zlomenina kľúčnej kosti, cefalhematóm, mozgové krvácanie;
3. pôrodná trauma matky: ruptúra ​​krčka maternice, vagíny, perinea;
4. predčasné odlúčenie placenty a masívne krvácanie.

Predĺžený pôrod: koncept, príčiny a komplikácie

Koncept predĺženého pôrodu sa v priebehu storočí mnohokrát zmenil. Už najstarší liečiteľ Hippokrates povedal, že rodiaca žena by nemala vidieť viac ako jeden východ slnka, čiže normálny pôrod by nemal trvať dlhšie ako jeden deň. V modernej interpretácii sa pôrody dlhšie ako 18 hodín považujú za zdĺhavé u nulipar. Pre znovu rodiace ženy – viac ako 12 hodín.

V rôznych príručkách sa však tieto údaje líšia, veľký dôraz sa kladie na trvanie takzvaného „obdobia bez vody“. Po odtoku plodovej vody by nemalo uplynúť viac ako 12 hodín, inak hrozí infekcia dutiny maternice, blán a plodu.

Príčiny predĺženého pôrodu

1. viac ako 42 týždňov tehotenstva;
2. predčasný pôrod, keď činnosť maternice nestačí na primeranú pracovnú aktivitu;
3. únava, zlý spánok a výživa tehotnej ženy;
4. psychická nepripravenosť nastávajúcej matky na pôrod;
5. anomálie vo vývoji maternice, cikatrické zmeny v maternici a krčku maternice;
6. nesprávna prezentácia plodu alebo vloženie hlavy;
7. úzka panva u rodiacej ženy;
8. nadmerné roztiahnutie maternice v dôsledku nadbytku plodovej vody, plod s veľká hmota telo, viacpočetné tehotenstvo;
9. nedostatočnosť endogénnych hormónov oxytocínu a prostaglandínov;
10. nesprávne používanie liekov na stimuláciu pôrodu;
11. iracionálna amniotómia pri pôrode.

Pôrodníci sú veľmi opatrní pri predĺženom pôrode. Je to pochopiteľné, pretože predĺžený pôrod vystavuje matku a dieťa mnohým rizikám:

1. hypoxia plodu až po vnútromaternicovú asfyxiu;
2. pôrodná trauma plodu spôsobená dlhotrvajúcim stláčaním hlavičky v pôrodných cestách;
3. infekcia plodu, dutiny maternice;
4. tvorba urogenitálnych alebo rektálnych fistúl u ženy s predĺženým postavením hlavy plodu v pôrodných cestách.

najviac najlepšia možnosť dôjde k spontánnemu samospusteniu pôrodu, plodu normálnej veľkosti, adekvátnemu správaniu rodiacej ženy a kompetentnému vedeniu pôrodu zdravotníckym personálom.

Alexandra Pechkovskaya, pôrodník-gynekológ, špeciálne pre webovej stránky

Užitočné video:

Pôrodnícka a gynekologická patológia v ICD-10 sa odráža najmä v triedach XV "Tehotenstvo, pôrod a popôrodné obdobie" (položky O00-O99) a XIV "Choroby urogenitálneho systému" (položky č. 70-77, č. 80- 98). Je však zaradený aj do iných tried, najmä I, II, IV, XVII.

Tehotenstvo, pôrod, popôrodné obdobie nie sú choroby, ale zvláštne prechodné stavy zdravia ženy.

Každé z gestačných období môže prebiehať na pozadí plného zdravia ženy alebo na pozadí vznikajúceho alebo už existujúceho genitálneho alebo extragenitálneho ochorenia. Okrem toho sa počas tehotenstva môžu objaviť patologické procesy, ktoré sú špecifické pre obdobie tehotenstva (napríklad eklampsia).

Na základe definície diagnózy môže zahŕňať tak stav tela, ako aj chorobu. Prioritnou koncepciou je choroba, pretože bude mať rozhodujúci vplyv na lekárske opatrenia zamerané na odstránenie patologického procesu. Samozrejme, do diagnózy by sa malo odraziť aj pozadie, na ktorom sa choroba vyvinula – tehotenstvo, pôrod, popôrodné obdobie.

v pôrodníctve na prvom mieste v diagnostike je stav (tehotenstvo alebo pôrod), v ktorom sa pacientka nachádza v čase vyšetrenia.

1.1. Ak je diagnóza „Tehotenstvo“, musíte určiť gestačný vek v týždňoch.

1.2. V prípade diagnózy: „Pôrod“ je v prvom rade uvedené, čo sú:

A) Podľa termínu - urgentné (s gestačným vekom 37-42 týždňov), predčasné (s gestačným vekom 22 až 36 týždňov a 6 dní), neskoré (s gestačným vekom 42 týždňov alebo viac, ak sú príznaky postmaturita u plodu). Diagnóza tiež vždy uvádza gestačný vek v týždňoch (napríklad: „Predčasný pôrod I v 35. týždni).

B) Podľa účtu (parity) - prvý, druhý, tretí atď.

II. Na druhom mieste v diagnostike sú komplikácie tehotenstva alebo pôrodu z hľadiska ich významu alebo v poradí ich výskytu - predčasné pretrhnutie blán, primárna slabosť pôrodu, akútna hypoxia plodu atď.

III. Tretie miesto je dané všetkým sprievodným extragenitálnym patológiám, čo naznačuje závažnosť, štádium ochorenia.

V. Ak má pacientka v anamnéze lekárske potraty, potraty, gynekologické ochorenia (zápaly príveskov maternice, nepravidelnosti menštruačného cyklu, zápalové procesy maternice špecifickej a nešpecifickej etiológie), diagnóza sa uvádza v skratke: OAA - zhoršená pôrodnícka anamnéza, SOAA. - čisto zhoršená pôrodnícka anamnéza (ak je v anamnéze prenatálna alebo intranatálna smrť plodu), alebo AGA - zaťažená gynekologická anamnéza.

Pri formulovaní klinickej diagnózy v gynekológii všetky choroby sú uvedené v poradí dôležitosti pre pacienta v čase liečby patológie, ktorá spôsobuje najväčšie sťažnosti a nebezpečenstvo pre jej zdravie. Hlavné ochorenie je na I. stupni, komplikácie základného ochorenia na II. a sprievodné ochorenia na III. Potom nasledujú terapeutické a diagnostické zásahy, ak boli vykonané.

Základné ochorenie je také ochorenie, ktoré samo o sebe alebo svojou komplikáciou bolo dôvodom na vyhľadanie lekárskej pomoci, dôvodom na hospitalizáciu alebo viedlo k smrti. V diagnostike sa indikuje vo forme špecifickej nozologickej formy a nenahrádza sa syndrómom alebo enumeráciou symptómov, ak nie sú zahrnuté v klasifikácii.

Pri konštrukcii diagnózy je základné ochorenie čo najpodrobnejšie. Na to sú etiologické, patogenetické, funkčné a morfologické zložky spojené s nosologickou jednotkou.

Komplikácie základného ochorenia - patologické procesy a stavy, ktoré sú patogeneticky spojené so základným ochorením, ale tvoria klinické syndrómy, ktoré sa kvalitatívne líšia od jeho hlavných prejavov, anatomických a funkčných zmien. Do diagnózy sa zadávajú v poradí, ktoré odráža ich vzťah k základnej chorobe.

Sprievodné ochorenia – ochorenia, ktoré má pacient, ktoré nesúvisia so základným ochorením etiologicky, patogeneticky a majú inú nomenklatúrnu rubrifikáciu. Pri ich registrácii, ako aj v prípade základného ochorenia sú uvedené hlavné morfologické prejavy a zistené komplikácie.

Chirurgické metódy liečby a špeciálne diagnostické metódy - chirurgické výkony a iné medicínske diagnostické postupy vykonávané v súvislosti so základným ochorením alebo jeho komplikáciami. Sú zahrnuté aj v diagnóze, zaznamenané po „komorbiditách“ s dátumom operácie. Ak bolo operácií viacero, sú označené v chronologickom poradí.

Viacplodové tehotenstvo je tehotenstvo, pri ktorom sa v tele ženy vyvinú dva alebo viac plodov.

Narodenie dvoch alebo viacerých detí sa nazýva viacnásobné pôrody.

EPIDEMIOLÓGIA

Výskyt viacpočetnej gravidity sa vo väčšine európskych krajín pohybuje od 0,7 do 1,5 %. Plošné zavádzanie technológií asistovanej reprodukcie viedlo k zmene pomeru spontánnych a indukované viacpočetné tehotenstvo: 70 a 30 % v 80. rokoch oproti 50 a 50 % na konci 90. rokov.

Medzi hlavné faktory, ktoré prispievajú k viacpočetnému tehotenstvu, patria: vek matky nad 30-35 rokov, dedičný faktor (na strane matky), vysoká parita, anomálie vo vývoji maternice (zdvojenie), zač. tehotenstvo bezprostredne po ukončení užívania perorálnych kontraceptív na pozadí použitia finančných prostriedkov na stimuláciu ovulácie pomocou IVF.

Prevencia viacpočetného tehotenstva je možná len s využitím technológií asistovanej reprodukcie a je obmedziť počet prenášaných embryí.

KLASIFIKÁCIA

Podľa počtu plodov pri viacplodovom tehotenstve sa hovorí o dvojčatách, trojčatách, štvorčatách atď.

Existujú dva typy dvojčiat: bratské (dizygotné) a identické (monozygotické). Deti narodené z dvojčatá sa nazývajú "dvojčatá" (v zahraničnej literatúre - "bratské" alebo "nie identické") a deti z jednovaječné dvojčatá - dvojčatá (v zahraničnej literatúre - "identické"). „Dvojčatá“ môžu byť buď jedno alebo a rôzneho pohlavia, kým „dvojičky“ sú len rovnakého pohlavia.

Dvojčatá sú výsledkom oplodnenia dvoch vajíčok, ktoré zvyčajne dozrievajú súčasne. počas jedného ovulačného cyklu v jednom aj oboch vaječníkoch.

Literatúra popisuje prípady „superfetácie“ (interval medzi oplodneniami dvoch vajíčok je viac ako jeden menštruačný cyklus) a „superfekundácia“ (oplodnenie vajíčok nastáva v rámci jedného ovulačný cyklus, ale v dôsledku rôznych sexuálnych aktov). S dizygotnými dvojčatami v každom embryu / plode vytvorí sa ich vlastná placenta a každá z nich je obklopená vlastnou amniotickou a choriovou membránou, teda interfetálna priehradka pozostáva zo štyroch vrstiev. Takéto dvojčatá sa nazývajú bichoriálny biamniotický. Frekvencia dvojčiat (medzi dvojčatami) je 70%.

U jednovaječných dvojčiat dochádza k oplodneniu jedného vajíčka. Počet tvoriacich sa placent u tohto typu dvojčiat závisí od obdobia delenia jedného oplodneného vajíčka (obr. 211). Ak dôjde k rozdeleniu vo vnútri najskôr tri dni po oplodnení (až do štádia moruly), potom dve embryá, dva amnióny, dva chorion/placenta. Interfetálna priehradka, rovnako ako u dvojčiat, pozostáva zo štyroch vrstiev. Takéto jednovaječné dvojčatá sa nazývajú aj bichoriálne biamniotické dvojčatá.

Ryža. 21-1. Typy placentácie pri viacnásobnom tehotenstve. a - bichoriálne biamniotické dvojčatá; b - monochoriálne biamniotické dvojčatá; c - monochoriálne monoamniotické dvojčatá

Keď k rozdeleniu vajíčka dôjde do 3–8 dní po oplodnení (v štádiu blastocysty), potom vytvoria sa dve embryá, dva amnióny, ale jeden chorion/placenta. Interfetálna priehradka pozostáva z dve vrstvy amniónu. Tento typ jednovaječných dvojčiat sa nazýva monochoriálne biamniotické.

Pri delení vajíčka v intervale 8–13 dní po oplodnení sa vytvorí jeden chorion a dve embryá, obklopený jedinou amniotickou membránou, to znamená, že neexistuje interfetálna priehradka. Taký identický dvojčatá sa nazývajú monochoriálne monoamniotické.

Výsledok delenia oplodneného vajíčka v neskoršom termíne (po 13. dni), keď už bolo vytvorené embryonálne disky - zrastené dvojčatá.

Bratské aj identické dvojčatá teda môžu byť bichorické, kým monochoriálny - iba jednozložkový. Vyšetrenie placenty/placenty a interfetálnych membrán po pôrode nie vždy umožňuje presné stanovenie zygozity. V prítomnosti štyroch interfetálnych membrán (čo je možné aj s mono aj dizygotnými dvojčatami) len rozdielne pohlavie detí jednoznačne naznačuje dizygotnosť. V rovnakom čase prítomnosť dvoch medziplodových membrán jasne naznačuje jednovaječné dvojčatá.

U detí rovnakého pohlavia možno zygozitu stanoviť dodatočným krvným testom (vrátane HLA- typizácia) alebo vyšetrenie biopsií kože detí.

DIAGNOSTIKA

Pred zavedením ultrazvuku do pôrodníckej praxe bola diagnóza viacpočetnej gravidity často stanovená až v neskoršom termíne alebo až počas pôrodu.

Prítomnosť viacpočetnej gravidity je možné navrhnúť u pacientok, u ktorých veľkosť maternice presahuje gestačnú normu ako pri vaginálnom vyšetrení (v skorých štádiách), tak aj pri externom pôrodníckom vyšetrení (v neskorších štádiách). V druhej polovici tehotenstva je niekedy možné prehmatať veľa malých častí plodu a dve (alebo viac) veľkých baliacich častí (hlavičky plodu). Auskultačnými znakmi viacpočetného tehotenstva sú srdcové ozvy plodov počuté v rôznych častiach maternice. Srdcová aktivita plodov pri viacplodovom tehotenstve môže byť súčasne zaznamenávaná pomocou špeciálnych srdcových monitorov pre dvojčatá (vybavených dvoma snímačmi).

Základom diagnostiky viacpočetnej gravidity v modernom pôrodníctve je ultrazvuk. Ultrazvuková diagnostika viacpočetných tehotenstiev je možná už od skorých štádií tehotenstva (4-5 týždňov) a je založená na vizualizácii niekoľkých plodových vajíčok a embryí v dutine maternice.

Pre vypracovanie správnej taktiky riadenia tehotenstva a pôrodu s viacpočetným tehotenstvom má rozhodujúci význam skoré (v prvom trimestri) stanovenie chorionicity (počet placent).

Je to chorionicita (skôr ako zygozita), ktorá určuje priebeh tehotenstva, jeho výsledky, perinatálnu morbiditu a PS. Najnepriaznivejšie z hľadiska perinatálnych komplikácií je monochoriálne viacpočetné tehotenstvo, ktoré sa pozoruje v 65% prípadov jednovaječných dvojčiat. PS u monochoriálnych dvojčiat, bez ohľadu na zygozitu, je 3-4 krát vyšší ako u bichoriálnych dvojčiat.

Prítomnosť dvoch oddelene umiestnených placent, hrubé interfetálne septum (viac ako 2 mm) slúžia ako spoľahlivé kritérium pre bichorické dvojčatá. Pri identifikácii jednej „placentárnej hmoty“ je potrebné odlíšiť „jedinú placentu“ (monochoriálne dvojčatá) od dvoch zlúčených (bichoriálne dvojčatá).

Prítomnosť špecifických ultrazvukových kritérií: T a l znaky, ktoré sa tvoria na báze interfetálneho septa, s vysokým stupňom istoty umožňujú diagnózu mono alebo bichoriálnych dvojčiat.

Detekcia l znaku ultrazvukom v akomkoľvek gestačnom veku indikuje bichoriálny typ placentácie (obr. 212),

Znak T označuje monochorionicitu. Treba mať na pamäti, že po 16 týždňoch tehotenstva sa znak l stáva menej dostupným pre výskum.

Ryža. 21-2. Ultrazvukové kritériá chorionicity (znak a - λ, b - znak T).

V neskorších štádiách tehotenstva (trimestre II-III) je presná diagnóza chorionicity možná iba vtedy, ak existujú dve oddelene umiestnené placenty. V prítomnosti jednej placentárnej hmoty (jedna placenta alebo zrastené placenty) sonografia často prediagnostikuje monochoriálny typ placenty.

Je tiež potrebné vykonať komparatívnu ultrazvukovú fetometriu začínajúcu od skorých štádií na predpovedanie IGR v neskoršom tehotenstve. Podľa ultrazvukovej fetometrie pri viacpočetnej gravidite je fyziologický vývoj oboch plodov izolovaný; disociovaný (nesúladný) vývoj plodov (rozdiel hmotnosti 20 % alebo viac); spomalenie rastu oboch plodov.

Okrem fetometrie, podobne ako pri jednoplodovom tehotenstve, treba venovať pozornosť zhodnoteniu štruktúry a stupňa zrelosti placenty / placenty, množstva OM v oboch amniónoch. Vzhľadom na to, že pri viacpočetných tehotenstvách sa často pozoruje úpon pupočníka a iné anomálie jeho vývoja, je potrebné vyšetriť miesta, kde pupočníkové šnúry vychádzajú z povrchu plodu placenty / placenty.

Osobitná pozornosť sa venuje posúdeniu anatómie plodu, aby sa vylúčili vrodené chyby, a v prípade monoamniálnych dvojčiat, aby sa vylúčili siamské dvojčatá.

Vzhľadom na neefektívnosť biochemických prenatálny skríning pri viacpočetných tehotenstvách (vyššie hladiny AFP, bhCG, PL, estriolu v porovnaní s jednopočetným tehotenstvom) má mimoriadny význam identifikácia ultrazvukových markerov vývojových malformácií, vrátane štúdia golierového priestoru u plodov. Prítomnosť edému goliera u jedného z plodov s jednovaječnými dvojčatami nemožno považovať za absolútny indikátor vysokého rizika chromozomálnej patológie, pretože môže byť jedným zo skorých echografických príznakov ťažkej formy fetálneho fetálneho syndrómu krvnej transfúzie (FFTS). .

Jedným z dôležitých bodov pre výber optimálnej taktiky pôrodu pri viacplodovom tehotenstve je určenie polohy a prezentácie plodu do konca tehotenstva. Najčastejšie sú oba plody v pozdĺžnej polohe (80%): hlava-hlava, panva-panva, hlava-panva, panva-hlavička. Menej časté sú nasledujúce možnosti polohy plodu: jedna v pozdĺžnej polohe, druhá - v priečnej; obe sú priečne.

Na posúdenie stavu plodov u viacpočetných tehotenstiev sa používajú všeobecne uznávané metódy funkčnej diagnostiky: CTG, dopplerometria prietoku krvi v cievach systému matka-placento-fetálny.

PRIEBEH VIACERÉHO TEHOTENSTVA

Viacnásobné tehotenstvo je vážnou skúškou pre ženské telo: kardiovaskulárny systém, pľúca, pečeň, obličky a ďalšie orgány fungujú s veľkým stresom. Morbidita matiek a SM pri viacpočetných tehotenstvách sa zvyšuje 3–7-krát v porovnaní s jednorodenými; čím vyššie je viacpočetné tehotenstvo, tým vyššie je riziko komplikácií u matky.

U žien s kombinovanými somatickými ochoreniami je ich exacerbácia zaznamenaná takmer v 100% prípadov. Výskyt preeklampsie u žien s viacpočetným tehotenstvom dosahuje 45%. Pri viacpočetných tehotenstvách sa preeklampsia spravidla vyskytuje skôr a je závažnejšia ako u jednopočetných tehotenstiev, čo sa vysvetľuje zvýšením objemu placentárnej hmoty („hyperplacentárne ochorenie“).

U značného počtu tehotných žien s dvojčatami sa v dôsledku nadmerného zvýšenia intravaskulárneho objemu rozvinie AH a edém a sú mylne klasifikované ako tehotné s preeklampsiou. V takýchto prípadoch je rýchlosť glomerulárnej filtrácie zvýšená, proteinúria je malá alebo žiadna a pokles hodnoty Ht v priebehu času naznačuje zvýšený objem plazmy. Tieto tehotné ženy zažívajú výrazné zlepšenie s odpočinkom na lôžku.

Anémia, ktorá má 50-100% incidenciu u tehotných žien s dvojčatami, sa považuje za „bežnú“ komplikáciu, ktorá je spojená so zvýšením intravaskulárneho objemu. Keďže jeho hlavným prvkom je zväčšenie objemu plazmy (vo väčšej miere ako pri jednoplodovom tehotenstve), konečným výsledkom je zníženie hladín Ht a Hb, najmä v druhom trimestri gravidity; fyziologická anémia pri viacplodovom tehotenstve je výraznejšia. Významné zvýšenie erytropoézy počas tehotenstva dvojčiat môže u niektorých pacientok vyčerpať obmedzené zásoby železa a zohrávať spúšťaciu úlohu pri rozvoji anémie z nedostatku železa. Najlepšia cesta, ktorá umožňuje rozlíšiť fyziologickú hydrémiu od skutočnej anémie z nedostatku železa počas tehotenstva s dvojčatami, je štúdium krvných náterov.

Priebeh viacpočetných tehotenstiev často komplikuje rastová retardácia jedného z plodov, ktorej frekvencia je 10-krát vyššia ako u jednoplodových tehotenstiev a je 34 % a 23 % u monochoriálnych dvojčiat a 23 %, v uvedenom poradí. Výraznejšia závislosť od typu placentácie, frekvencia rastovej retardácie oboch plodov: 7,5 % u monochoriálnych a 1,7 % u bichoriálnych dvojčiat.

Jednou z najčastejších komplikácií viacplodového tehotenstva je predčasný pôrod, ktorý môže byť dôsledkom nadmerného naťahovania maternice. Navyše, čím viac plodov, tým častejšie sa pozoruje predčasný pôrod. Takže u dvojčiat sa pôrod spravidla vyskytuje v 36 - 37 týždňoch, u trojčiat - v 33,5 týždni, u štvorčiat - v 31 týždňoch.

MANAŽMENT VIACPOČETNÉHO TEHOTENSTVA

Pacientky s viacpočetným tehotenstvom by mali navštevovať predpôrodnú poradňu častejšie ako pri jednorazovom: 2-krát mesačne do 28. týždňa (keď vystavujú potvrdenie o invalidite pre tehotenstvo a pôrod), po 28. týždni - raz za 7-10 dní. Počas tehotenstva by mala pacientka navštíviť terapeuta trikrát.

Vzhľadom na zvýšenú potrebu kalórií, bielkovín, minerálov, vitamínov pri viacnásobnom tehotenstve je potrebné venovať osobitnú pozornosť otázkam kompletnej vyváženej stravy tehotnej ženy. Optimálne pre viacpočetné tehotenstvo, na rozdiel od jednoplodového tehotenstva, celkové zvýšenie o 20–22 kg.

Tehotným ženám s viacpočetným tehotenstvom od 16 do 20 týždňov sa predpisuje antianemická liečba (perorálny príjem liekov obsahujúcich železo v dávke 60 - 100 mg / deň a kyselina listová - 1 mg / deň počas troch mesiacov).

Na prevenciu predčasného pôrodu sa tehotným ženám s viacpočetným tehotenstvom odporúča obmedziť fyzickú aktivitu, zvýšiť trvanie denného odpočinku (trikrát po dobu 1-2 hodín). Rozšírte indikácie na vydanie práceneschopnosti.

Na predpovedanie predčasného pôrodu je potrebné vyšetriť stav krčka maternice. V tomto prípade slúži ako metóda voľby transvaginálna cervikografia, ktorá umožňuje okrem zhodnotenia dĺžky krčka maternice zistiť stav vnútorného os, čo je pri manuálnom vyšetrení nemožné (obr. 213). Gestačné obdobia od 22-24 do 25-27 týždňov sú „kritické“ pre tehotné ženy s viacpočetným tehotenstvom vo vzťahu k riziku predčasného pôrodu. Pri dĺžke krčka maternice £ 34 mm v 22. – 24. týždni sa zvyšuje riziko predčasného pôrodu až do 36. týždňa; rizikovým kritériom pre predčasný pôrod v 32. – 35. týždni je dĺžka krčka maternice £27 mm a rizikovým kritériom pre „skorý“ predčasný pôrod (pred 32. týždňom) je £19 mm.

Ryža. 21-3. Tehotenstvo 30 týždňov, dvojičky, prudko skrátený krčok maternice s hrozbou predčasného pôrodu (echogram).

Pre skorá diagnóza FGR vyžaduje starostlivé dynamické ultrazvukové monitorovanie.

Aby sa vyvinula taktika zvládania tehotenstva a pôrodu, okrem fetometrie, pri viacpočetných tehotenstvách, ako aj pri jednoplodových tehotenstvách, hodnotenie stavu plodu (CTG, dopplerovský prietok krvi v systéme matka-placenta-plod), biofyzikálny profil) má veľký význam. Stanovenie množstva OM (vysoká a nízka voda) v oboch amniónoch má veľký význam.

ŠPECIFICKÉ KOMPLIKÁCIE VIACPOČETNÉHO TEHOTENSTVA. TAKTIKA

Pri viacplodovom tehotenstve je možný rozvoj špecifických komplikácií, ktoré nie sú typické pre jednoplodové tehotenstvo: SFFH, reverzná arteriálna perfúzia, vnútromaternicové odumretie jedného z plodov, vrodené chyby jedného z plodov, siamské dvojčatá, chromozomálna patológia jedného z plodov. plodov.
SFFG, prvýkrát opísaný Schatzom v roku 1982, komplikuje priebeh 5–25 % viacpočetných identických tehotenstiev. PS v SFFH dosahuje 60-100% prípadov.

SFFG (jeho morfologickým substrátom je anastomóza ciev medzi dvoma obehovými systémami plodu) je špecifickou komplikáciou pre monozygotné dvojčatá s monochoriálnou placentáciou, ktorá sa pozoruje v 63–74 % prípadov identickej viacpočetnej gravidity. Pravdepodobnosť výskytu anastomóz u jednovaječných dvojčiat s bichoriálnym typom placentácie nie je väčšia ako u dvojvaječných dvojčiat.

SFFH je charakterizovaná arteriovenóznymi anastomózami umiestnenými nie na povrchu, ale v hrúbke placenty, ktoré takmer vždy prechádzajú cez kapilárne lôžko kotyledónu. Závažnosť SFFH (mierna, stredná, ťažká) závisí od stupňa redistribúcie krvi cez tieto anastomózy, ktoré sa líšia veľkosťou, počtom a smerom.

Hlavným východiskovým faktorom pre vznik SFFH je patológia vývoja placenty jedného z plodov, ktorý sa stáva darcom. Zvýšenie periférneho odporu placentárneho prietoku krvi vedie k posunu krvi k inému príjemcovi plodu. Stav plodu darcu je teda narušený v dôsledku hypovolémie v dôsledku straty krvi a hypoxie na pozadí placentárnej nedostatočnosti. Príjemný plod kompenzuje zvýšenie BCC polyúriou. Súčasne zvýšenie koloidného osmotického tlaku vedie k nadmernému prietoku tekutiny z materského lôžka cez placentu.

V dôsledku toho je stav plodu príjemcu narušený v dôsledku SZ v dôsledku hypervolémie.

DIAGNOSTIKA FETOFETÁLNEHO HEMOTRANSFUZNÉHO SYNDRÓMU

Tradične dlhé roky bola diagnóza SFFH stanovená retrospektívne v novorodeneckom období na základe rozdielu v obsahu Hb (50 g/l a viac) v periférnej krvi dvojčiat a rozdielu v hmotnosti novorodencov (20 % alebo viac). Výrazný rozdiel v hladine Hb a hmotnosti novorodencov je však charakteristický aj pre niektoré bichoriálne dvojčatá, a preto v r. posledné roky tieto ukazovatele sa už nepovažujú za znaky SFFG.

Na základe ultrazvukových kritérií boli vyvinuté štádiá SFPG (Quintero R. et al, 1999), ktoré sa v praxi používajú na určenie taktiky manažmentu tehotenstva:

Štádium I: určuje sa močový mechúr darcovského plodu;
Štádium II: močový mechúr darcu plodu nie je určený, stav prietoku krvi (v pupočnej tepne a / alebo venóznom kanáli) nie je kritický;
Štádium III: kritický stav prietoku krvi (v pupočnej tepne a/alebo venóznom kanáliku) u plodu darcu a/alebo príjemcu;
Štádium IV: vodnateľnosť u plodu príjemcu;
Štádium V: prenatálna smrť jedného alebo oboch plodov.

Patognomonické echografické znaky závažnej SFFG sú: prítomnosť veľkého močového mechúra u plodu príjemcu s polyúriou na pozadí ťažkého polyhydramniónu a „absencia“ močového mechúra u plodu darcu s anúriou, ktorá je charakterizovaná znížením motoriky. aktivita na pozadí ťažkého oligohydramniónu.

Metódou voľby v liečbe ťažkej SFFH je laserová koagulácia anastomujúcich ciev placenty pod echografickou kontrolou, tzv. sonoendoskopická technika. Účinnosť endoskopickej laserkoagulačnej terapie pri SFFH (narodenie aspoň jedného živého dieťaťa) je 70 %. Táto metóda zahŕňa transabdominálne zavedenie fetoskopu do amniotickej dutiny plodu príjemcu. Kombinácia ultrazvukového pozorovania a priamej vizuálnej kontroly cez fetoskop umožňuje vyšetrenie choriovej platničky pozdĺž celej interfetálnej priehradky, identifikáciu a koaguláciu anastomóznych ciev. Chirurgická intervencia končí drenážou OB až do normalizácie ich počtu. Pomocou endoskopickej laserkoagulácie je možné predĺžiť tehotenstvo v priemere o 14 týždňov, čo vedie k poklesu vnútromaternicového úmrtia plodu z 90 na 29 %.

Alternatívnou taktikou manažmentu tehotných žien s ťažkou SPPH pri absencii možnosti laserovej koagulácie anastomóznych ciev placenty je drenáž nadbytočného množstva AF z amniotickej dutiny príjemcu plodu. Táto paliatívna metóda liečby, ktorú je možné v tehotenstve opakovane použiť, neodstraňuje príčinu SPHF, pomáha však znižovať intraamniotický tlak a tým spravidla kompresiu pupočníka a pupočníka. povrchových ciev placenty, čo do určitej miery zlepšuje stav darcovského aj prijímajúceho plodu. K pozitívnym účinkom amniodrenáže treba pripísať aj predĺženie gravidity v dôsledku poklesu vnútromaternicového objemu.

Účinnosť ultrazvukom riadenej amniodrenáže je 30–83 %. Hlavným a najdôležitejším rozdielom v perinatálnych výsledkoch medzi endoskopickou laserovou fotokoaguláciou a opakovanou amniodrenážou je frekvencia neurologických porúch u prežívajúcich detí (5 % vs. 18–37 %).

Vnútromaternicové úmrtie jedného z plodov počas viacpočetného tehotenstva možno pozorovať v akomkoľvek gestačnom veku a výsledkom môže byť „odumretie“ jedného z plodov. gestačný vak v prvom trimestri, čo je zaznamenané v 20% prípadov, a "papierové ovocie" v druhom trimestri tehotenstva. Priemerný výskyt úmrtia jedného alebo oboch plodov na začiatku tehotenstva je 5 % (2 % v prípade jednoplodových tehotenstiev). Frekvencia neskorých (v trimestroch II a III tehotenstvo) vnútromaternicové úmrtie jedného z plodov je 0,5–6,8 % u dvojčiat a 11,0–17,0 % u trojčiat.

Hlavnými príčinami neskorého vnútromaternicového úmrtia pri monochoriálnej placentácii sú SFFG a pri bichoriálnej placentácii IGR a úpon pupočníka. Zároveň je frekvencia vnútromaternicového úmrtia plodu u monochoriálnych dvojčiat 2-krát vyššia ako u bichoriálnych viacpočetných tehotenstiev.

Ak jeden z plodov odumrie v prvom trimestri gravidity, v 24 % prípadov môže zomrieť aj druhý alebo dôjde k samovoľnému potratu, no vo väčšine prípadov nemusí dôjsť k nežiaducim vplyvom na vývoj druhého plodu.

So smrťou jedného z plodov v II-III trimestri tehotenstva je možné predčasné ukončenie tehotenstva v dôsledku uvoľnenia cytokínov a PG „mŕtvou“ placentou. Obrovským rizikom pre prežívajúci plod je aj poškodenie mozgu, ktoré je spôsobené ťažkou hypotenziou v dôsledku redistribúcie krvi („krvácaním“) zo živého plodu do fetoplacentárneho komplexu zomrelého.

Pri vnútromaternicovej smrti jedného z plodov s bichoriálnymi dvojčatami sa za optimálne považuje predĺženie gravidity (obr. 214). Pri monochoriálnom type placentácie je jediným východiskom záchrany životaschopného plodu CS vykonaná čo najskôr po smrti jedného z plodov, keď ešte nedošlo k poškodeniu mozgu prežívajúceho plodu. V prípade vnútromaternicového úmrtia jedného z plodov z monochoriálnych dvojčiat v skoršom termíne (pred dosiahnutím životaschopnosti) je metódou voľby okamžitý uzáver pupočnej šnúry mŕtveho plodu.

Ryža. 21-4. Bichoriové dvojča. Prenatálna smrť jedného z plodov v 22. týždni.

Manažment viacpočetných tehotenstiev, ktoré sú nezhodné vo vzťahu k CM plodu, závisí od závažnosti defektu, gestačného veku plodu v čase diagnózy, a čo je najdôležitejšie, od typu placentácie. Pri bichoriálnych dvojčatách je možná selektívna fetocída chorého plodu (intrakardiálne podanie roztoku chloridu draselného pod ultrazvukovou kontrolou), avšak vzhľadom na nebezpečnosť invazívneho výkonu s absolútnou letalitou defektu (napr. anencefália) mala by sa zvážiť aj otázka manažmentu očakávaného tehotenstva, aby sa znížilo riziko zákroku pre druhý plod.

Pri monochoriálnej placentácii prítomnosť interfetálnych transplacentárnych anastomóz vylučuje možnosť selektívnej fetocídy pomocou roztoku chloridu draselného kvôli nebezpečenstvu prenosu mŕtveho plodu k živému.

V prípade monochoriálnych dvojčiat sa používajú ďalšie metódy fetocídy chorého plodu: injekcia čistého alkoholu do vnútrobrušnej časti pupočnej tepny, podviazanie pupočnej šnúry pri fetoskopii, endoskopická laserkoagulácia, zavedenie trombogénnej cievky pod. echografická kontrola, embolizácia chorého plodu. Za optimálnu taktiku zvládnutia monochoriálnych dvojčiat s diskordanciou vo vzťahu k vrodeným vývojovým chybám sa považuje uzáver ciev pupočníka chorého plodu (obr. 215).

Ryža. 21-5. Endoskopická oklúzia ciev pupočnej šnúry.

Zrastené dvojčatá sú špecifickou malformáciou charakteristickou pre monochoriálne monoamniálne tehotenstvo. Ide o zriedkavú patológiu, ktorej frekvencia je 1% monochoriálnych dvojčiat.

Medzi najbežnejšie typy fúzií patria: thoracopagi (fúzia v oblasti hrudníka), omphalopags (fúzia v pupku a chrupavke výbežku xiphoidálneho výbežku), craniopagi (fúzia s homológnymi časťami lebky), pygopagi a ischiopagi (spojenie laterálneho a dolné časti kostrče a krížovej kosti), ako aj neúplná divergencia (bifurkácia len v jednej časti tela).

Prognóza pre siamské dvojčatá závisí od miesta, stupňa zrastu a prítomnosti sprievodných malformácií. V tomto ohľade, aby sa presnejšie stanovil potenciál prežitia detí a ich oddelenie, sú okrem ultrazvuku potrebné ďalšie výskumné metódy, ako je echokardiografia a MRI.

Pri vnútromaternicovo diagnostikovaných (v počiatočných štádiách) zrastených dvojčatách je tehotenstvo prerušené. S možnosťou chirurgického oddelenia novorodencov a súhlasom matky sa pri vedení takéhoto tehotenstva volí expektačný manažment.

Chromozomálna patológia v tehotenstve dvojčiat (v každom plode) sa pozoruje s rovnakou frekvenciou ako v jedinom tehotenstve, pričom možnosť postihnutia aspoň jedného z plodov je dvojnásobná.

U jednovaječných dvojčiat je riziko chromozomálnej patológie rovnaké ako u jednovaječných tehotenstiev a vo väčšine prípadov sú postihnuté oba plody.

Ak je taktika manažmentu tehotných žien s dvojčatami s diagnostikovanou trizómiou oboch plodov jednoznačná – ukončenie gravidity, tak pri nesúladných plodoch vo vzťahu k chromozomálnej patológii je možná buď selektívna fetocída postihnutého plodu, alebo predĺženie gravidity bez akéhokoľvek zásahu. Taktika je úplne založená na relatívnom riziku selektívnej fetocídy, ktorá môže spôsobiť potrat, predčasný pôrod a smrť zdravého plodu. O otázke predĺženia tehotenstva s pôrodom vedome chorého dieťaťa sa musí rozhodnúť s prihliadnutím na túžbu tehotnej ženy a jej rodiny.

PRIEBEH A RIADENIE DORUČENIA

Priebeh pôrodu s viacpočetným tehotenstvom je charakterizovaný vysokou frekvenciou komplikácií: primárna a sekundárna slabosť pôrodu, predčasný odtok OB, prolaps pupočníkových slučiek, malé časti plodu. Jednou zo závažných komplikácií intrapartálneho obdobia je PONRP prvého alebo druhého plodu. Príčinou odlúčenia po narodení prvého plodu môže byť rýchly pokles objemu maternice a zníženie vnútromaternicového tlaku, čo je obzvlášť nebezpečné u monochoriálnych dvojčiat.

Zriedkavou (1 z 800 tehotenstiev s dvojčatami), ale závažnou intrapartálnou komplikáciou je kolízia plodu v panvovej prezentácii prvého plodu a cefalickej prezentácii druhého plodu. V tomto prípade hlava jedného plodu prilieha k hlave druhého a súčasne vstupujú do vchodu do malej panvy. Keď sa dvojčatá zrazia, metódou voľby je núdzová CS.

V popôrodnom a skorom popôrodnom období je v dôsledku nadmerného napínania maternice možné hypotonické krvácanie.

Spôsob pôrodu u dvojčiat závisí od prezentácie plodu. Optimálny spôsob pôrodu pre cefalickú/cefalickú prezentáciu oboch plodov je pôrod prirodzenými pôrodnými cestami, s priečnou polohou prvého plodu – CS. Prezentácia prvého plodu v závere u prvorodičiek je tiež indikáciou pre CS.

Pri prvom predvedení hlavičkou a pri druhom predložení koncom panvovým je metódou voľby pôrod cez prirodzené pôrodné cesty. Pri pôrode je možná vonkajšia rotácia druhého plodu s jeho prenesením do hlavičky pod kontrolou ultrazvuku.

Priečna poloha druhého plodu je v súčasnosti mnohými pôrodníkmi považovaná za indikáciu CS na druhom plode, aj keď pri dostatočnej kvalifikácii lekára kombinovaná rotácia druhého plodu na nohe s jeho následnou extrakciou nie je náročná. .

Jasná znalosť typu placentácie je dôležitá pre určenie taktiky vedenia pôrodu, pretože u monochoriálnych dvojčiat spolu s vysokou frekvenciou SFFG existuje vysoké riziko akútnej intranatálnej transfúzie, ktorá môže byť pre druhý plod smrteľná ( ťažká akútna hypovolémia s následným poškodením mozgu, anémia, intranatálna smrť), preto nemožno vylúčiť možnosť pôrodu pacientok s monochoriálnymi dvojčatami CS.

Najväčším rizikom vo vzťahu k PS je pôrod monochoriálnych monoamniových dvojčiat, ktorý si vyžaduje obzvlášť starostlivé ultrazvukové sledovanie rastu a stavu plodu a pri ktorom sa okrem špecifických komplikácií monochoriálnych dvojčiat často pozoruje aj torzia pupočnej šnúry. .

Optimálny spôsob pôrodu pre tento typ viacpočetného tehotenstva je CS v 33.–34. týždni tehotenstva. Pri CS sa pôrod uskutočňuje aj so siamskými dvojčatami (ak bola táto komplikácia diagnostikovaná neskoro).

Okrem toho sa za indikáciu plánovaného CS s dvojčatami považuje výrazné nadmerné roztiahnutie maternice v dôsledku veľkých detí (celková hmotnosť plodov 6 kg a viac) alebo polyhydramnión. V tehotenstve s tromi alebo viacerými plodmi je tiež indikovaný pôrod CS v 34.–35. týždni.

Pri vedení pôrodu cez prirodzené pôrodné cesty je potrebné starostlivo sledovať stav pacientky a neustále sledovať srdcovú aktivitu oboch plodov. Pôrod s viacpočetným tehotenstvom sa prednostne uskutočňuje v polohe rodiacej ženy na boku, aby sa predišlo vzniku kompresného syndrómu dolnej dutej žily.

Po narodení prvého dieťaťa sa vykonávajú externé pôrodnícke a vaginálne vyšetrenia na objasnenie pôrodníckej situácie a polohy druhého plodu. Odporúča sa tiež vykonať ultrazvuk.

Pri pozdĺžnej polohe plodu sa otvorí fetálny mechúr, pomaly sa uvoľní OB; v budúcnosti sa pôrod vykonáva ako obvykle.

Problematika CS pri pôrode u viacpočetných tehotenstiev môže vzniknúť aj z iných dôvodov: pretrvávajúca slabosť pri pôrode, prolaps malých častí plodu, pupočníkové kľučky v cefalickej prezentácii, príznaky akútnej hypoxie jedného z plodov, odtrhnutie placenty a pod. iní.

Počas viacnásobného pôrodu je nevyhnutné zabrániť krvácaniu v období po pôrode a po pôrode.

ŠKOLENIE PACIENTA

Každá pacientka s viacpočetným tehotenstvom by si mala uvedomiť dôležitosť plnohodnotnej racionálnej stravy (3500 kcal denne), pričom osobitnú pozornosť treba venovať potrebe profylaktickej suplementácie železa.

Pacientky s viacpočetným tehotenstvom by si mali uvedomiť, že celkový prírastok hmotnosti počas tehotenstva by mal byť aspoň 18–20 kg, pričom prírastok hmotnosti v prvej polovici tehotenstva (najmenej 10 kg) je dôležitý pre zabezpečenie fyziologického rastu plodu.

Všetky pacientky s viacpočetným tehotenstvom by mali byť informované o možných komplikáciách, v prvom rade o samovoľnom potrate. Je potrebné vysvetliť žene potrebu dodržiavať ochranný režim vrátane zníženia fyzickej aktivity, povinného denného odpočinku (trikrát po dobu 1-2 hodín).

Tehotné ženy s monochoriálnymi dvojčatami by mali absolvovať skríning, vrátane ultrazvuku, častejšie ako ženy s bichoriálnymi dvojčatami, aby sa zistili skoré príznaky FFS. Títo pacienti by mali byť informovaní o možnosti chirurgickej korekcie tejto komplikácie.

Pri prvej návšteve ženy na konzultácii o tehotenstve sa lekár oboznamuje so všeobecnou a pôrodnícko-gynekologickou anamnézou, pričom osobitnú pozornosť venuje dedičnosti, somatickým a gynekologickým ochoreniam v detstve a v dospelosti, najmä menštruačnému cyklu a reprodukčnej funkcii. Zisťuje sa anamnéza pohlavne prenosných infekcií (genitálny herpes, syfilis, kvapavka, chlamýdie, ureaplazmóza, mykoplazmóza, HIV / AIDS, hepatitída B a C), používanie antikoncepčných prostriedkov.

Zisťujú vek a zdravotný stav manžela, jeho krvnú skupinu a Rh príslušnosť, ako aj profesijné riziká a zlozvyky, sociálno-ekonomický stav rodiny.

Pri prvom vyšetrení tehotnej ženy sa posudzuje jej telesná kondícia, objasňujú sa informácie o počiatočnej telesnej hmotnosti pred otehotnením (nadmerná alebo nedostatočná), ktorá je dôležitá pre odporúčania týkajúce sa výživy v tehotenstve. Tehotnej žene sa meria telesná hmotnosť, krvný tlak na oboch rukách, dávajte pozor na farbu koža a sliznice, počúvať zvuky srdca, pľúc, prehmatať štítnu žľazu, mliečne žľazy, regionálne lymfatické uzliny; posúdiť stav bradaviek. Pri pôrodníckom vyšetrení sa zisťujú vonkajšie rozmery panvy, rozmery diagonálneho konjugátu a lumbosakrálneho kosoštvorca. V druhej polovici tehotenstva sa pomocou externých metód pôrodníckeho vyšetrenia (Leopoldove techniky) meria výška fundu maternice a obvod brucha, meria sa prezentácia plodu, jeho poloha, vzhľad a vzťah k malému. panva sú určené.

Vykonáva sa vaginálne vyšetrenie s povinným vyšetrením krčka maternice a vaginálnych stien v zrkadlách, ako aj perinea a konečníka. U žien s fyziologickým priebehom tehotenstva, pri absencii zmien v pošve a krčku maternice, sa vaginálne vyšetrenie vykonáva raz a potom podľa indikácií.

Pri prvej návšteve žena na základe prieskumu a údajov z objektívneho vyšetrenia upresní dĺžku tehotenstva a predpokladaný pôrod.

Po vyšetrení pôrodníkom-gynekológom je tehotná odoslaná na laboratórne vyšetrenie, ako aj k špecialistom: terapeutovi, ktorý ju vyšetruje dvakrát počas fyziologického tehotenstva (po prvom vyšetrení pôrodníkom-gynekológom a v 30. týždni tehotenstva ), zubný lekár, oftalmológ a otorinolaryngológ.

Výsledky prvého klinického a laboratórneho vyšetrenia umožňujú identifikovať a zhodnotiť rizikové faktory, ktoré ohrozujú normálny priebeh tehotenstva. Medzi rizikové faktory perinatálnej patológie patria sociálno-biologické (vek matky do 18 rokov alebo nad 35 rokov, pracovné riziká, fajčenie, alkoholizmus, drogová závislosť); zaťažená pôrodnícka a gynekologická anamnéza (vysoká parita pôrodov, opakované alebo komplikované potraty, chirurgické zákroky na maternici a príveskoch, neplodnosť, potrat, mŕtve narodenie; narodenie detí s vrodenými a dedičnými chorobami, komplikovaný priebeh predchádzajúceho tehotenstva); extragenitálne ochorenia (kardiovaskulárne: srdcové chyby, hyper- a hypotenzívne poruchy, ochorenia močových ciest, ochorenia krvi, pečene, pľúc, porucha hemostázy); komplikácie skutočné tehotenstvo(hroziaci spontánny potrat, preeklampsia, polyhydramnión, placentárna insuficiencia, anémia, Rh- a AB0-izosenzitizácia, abnormálna poloha plodu, gravidita po termíne), ako aj viacpočetné tehotenstvá a gravidita v dôsledku použitia technológií asistovanej reprodukcie.

Prakticky zdravej žene sa vo fyziologickom priebehu tehotenstva odporúča opätovná návšteva pôrodníka-gynekológa s výsledkami testov a závermi lekárov po 7-10 dňoch od prvej návštevy a potom raz za mesiac po dobu 28 týždňov, po 28. týždňov - 2-krát mesačne, po 37 týždňoch - každých 7-10 dní. Pri každej opakovanej návšteve lekár kontroluje krvný tlak, v druhej polovici tehotenstva meria výšku dna maternice a obvod brucha, hodnotí prírastok hmotnosti tehotnej. Týždenný prírastok hmotnosti by nemal presiahnuť 250-300 g. Celkový prírastok hmotnosti v jednoplodovom tehotenstve je v priemere 10-12 kg, pri viacnásobnom tehotenstve - 20-22 kg.

Laboratórne vyšetrenie počas fyziologické tehotenstvo zahŕňa trojitý klinický krvný test (pri prvej návšteve v 20. a 30. týždni); analýza moču pri každej návšteve; dvojité mikroskopické vyšetrenie vaginálneho výtoku (počas prvého vyšetrenia a do 30 týždňov); určenie krvnej skupiny a Rh príslušnosti (pri Rh-negatívnej krvi tehotnej ženy je potrebné vyšetriť manžela na Rh príslušnosť a určiť jeho krvnú skupinu). Wassermanova reakcia a krvný test na HIV sa robia trikrát (pri prvej návšteve, 30 týždňov a 2-3 týždne pred pôrodom). Biochemický krvný test vrátane stanovenia hladiny cukru sa vykonáva pri prvej návšteve a v 30. týždni tehotenstva.

Všetky výsledky vyšetrení sa zaznamenávajú do špeciálnej výmennej karty, ktorú dostane pacientka v 23. týždni tehotenstva.

Aby sa diagnostikovala vrodená a dedičná patológia plodu, všetky tehotné ženy podstupujú ultrazvuk trikrát (v termínoch 10-14, 20-24 a 32-34 týždňov). Biochemický skríning vrodenej a dedičnej patológie plodu zahŕňa štúdium krvi tehotnej ženy na PAPP-A a b-CG po 10-13 týždňoch, a-fetoproteín, b-CG po 16-20 týždňoch.

Okrem diagnostiky vrodených a dedičných patológií ultrazvuk určuje umiestnenie a stav placenty, rýchlosť rastu plodu, množstvo plodovej vody a stav krčka maternice. Na konci tehotenstva sa vykonáva ultrazvuk na objasnenie prezentácie plodu a určenie jeho odhadovanej hmotnosti. Frekvencia ultrazvuku počas tehotenstva sa určuje individuálne, berúc do úvahy stav matky a plodu. Dopplerovský prietok krvi v systéme matka-placenta-plod na predikciu a diagnostiku placentárnej insuficiencie sa vykonáva od konca prvého trimestra tehotenstva.

Po 20 týždňoch tehotenstva ženy pri každej návšteve počúvajú tlkot srdca plodu, zaznamenávajú hlavné výsledky klinických a laboratórnych vyšetrení. Od 32 týždňov sa štúdia srdcovej aktivity plodu uskutočňuje pomocou kardiotokografie.

Podľa indikácií sú všetky tehotné ženy rizikovej skupiny odosielané na konzultáciu s príslušnými odborníkmi na vyriešenie otázky predĺženia tehotenstva a je vypracovaný individuálny plán ďalšieho manažmentu s upresnením podmienok prenatálnej hospitalizácie a určením nemocnice pre. doručenie. Tehotnej žene je vysvetlená potreba vyšetrení a hospitalizácie podľa indikácií.

Tehotné ženy, ktoré fajčia, užívajú alkohol alebo drogy, potrebujú špeciálny dohľad. V takýchto prípadoch treba tehotnú ženu presvedčiť, aby v záujme zachovania svojho zdravia a zdravia nenarodeného dieťaťa kontaktovala psychiatra-narkológa v mieste bydliska. Ďalšie sledovanie priebehu tehotenstva, ako aj po pôrode, vykonáva pôrodník-gynekológ s odporúčaniami psychiatra-narkológa.

Tehotné ženy infikované HIV pozoruje pôrodník-gynekológ prenatálnej kliniky spolu so špecialistom na infekčné choroby, ktorý po dohode s územným centrom pre prevenciu a kontrolu AIDS predpíše kurzy vhodnej terapie a určí nemocnicu na pôrod.

Udelenie potvrdenia o práceneschopnosti tehotným ženám a šestonedelí. Tehotné ženy v našej krajine využívajú množstvo výhod. Od okamihu, keď sa zistí tehotenstvo, ženy nesmú pracovať v nepriaznivých podmienkach v noci. Tehotné ženy od 4. mesiaca tehotenstva nie sú zapojené do práce nadčas.

Pri preradení na ľahkú prácu si tehotná žena ponecháva mzdu vo výške posledných 6 mesiacov.

Poskytované benefity prispievajú k správnemu priebehu tehotenstva a vývoju plodu v priaznivých podmienkach. Plné využitie všetkých týchto výhod tehotnými ženami závisí od včasného a správneho určenia gestačného veku.

Potvrdenie o práceneschopnosti sa vydáva od 30. týždňa tehotenstva naraz v trvaní 140 kalendárnych dní. V prípade viacpočetného tehotenstva sa potvrdenie o práceneschopnosti pre tehotenstvo a pôrod vydáva od 28. týždňa tehotenstva, pričom celková dĺžka predpôrodnej a popôrodnej dovolenky je 180 dní.

V prípade komplikovaného pôrodu vydáva ženám, vrátane tých z iných miest, potvrdenie o práceneschopnosti na ďalších 16 kalendárnych dní zdravotnícke zariadenie, kde sa pôrod uskutočnil. V týchto prípadoch je celková dĺžka prenatálnej a popôrodnej dovolenky 156 kalendárnych dní.

Ak ide o pôrod, ku ktorému došlo pred 30. týždňom tehotenstva, a pri narodení živého dieťaťa, potvrdenie o práceneschopnosti pre tehotenstvo a pôrod vydáva zdravotnícke zariadenie, v ktorom sa pôrod uskutočnil, na 156 kalendárnych dní, a ak narodenia mŕtveho dieťaťa alebo jeho smrti do 7 dní po pôrode - po dobu 86 kalendárnych dní.

Ženám žijúcim v osadách, ktoré boli vystavené rádioaktívnej kontaminácii, sa vydáva potvrdenie o práceneschopnosti na prenatálnu dovolenku v trvaní 90 kalendárnych dní. Celková dĺžka materskej dovolenky je 160 dní.

Žene, ktorá si osvojila novorodenca, vydáva potvrdenie o pracovnej neschopnosti nemocnica v mieste jeho narodenia na 70 kalendárnych dní odo dňa pôrodu.

Pri mimotelovom oplodnení a „prenose embryí“ sa vydáva potvrdenie o invalidite na dobu hospitalizácie až do zistenia tehotenstva.

ZÁKLADY RACIONÁLNEJ VÝŽIVY TEHOTNÝCH ŽIEN

Zásadami racionálnej výživy tehotných žien je prevažujúca konzumácia bielkovín, dostatočné množstvo tukov a obmedzenie sacharidov. Diéta sa robí individuálne, berúc do úvahy počiatočnú telesnú hmotnosť a priebeh tehotenstva. S nadmernou telesnou hmotnosťou sa energetická hodnota potravín znižuje v dôsledku uhľohydrátov a tukov. Tehotné ženy so zníženou telesnou hmotnosťou by mali naopak zvýšiť energetickú hodnotu stravy pri zachovaní správnych pomerov hlavných zložiek.

Ak v prvej polovici tehotenstva môže byť diéta relatívne voľná, tak v druhej polovici k nej treba pristupovať prísnejšie. V druhej polovici tehotenstva by sa malo jesť častejšie (5-6 krát denne).

Z produktov obsahujúcich bielkoviny a esenciálne aminokyseliny sa uprednostňuje chudé varené mäso, kuracie mäso, ryby, mliečne výrobky (kefír, tvaroh, syr), mlieko, vajcia. Vyprážané mäso, korenené jedlá s korením, údené mäso, mäsové polievky by mali byť vylúčené zo stravy. Počet zeleniny a ovocia nie je obmedzený, umožňujú bezbolestne znížiť spotrebu kuchynskej soli (až 8 g oproti bežným 12-15 g).

Na začiatku tehotenstva nie je obmedzené množstvo tekutiny (voda, polievky, kompóty, čaj, džúsy, mlieko, želé). V druhej polovici tehotenstva môžete spotrebovať iba 1,5 litra tekutín denne, aby ste predišli vzniku opuchov.

V tehotenstve, najmä v jeho druhej polovici, sa zvyšuje potreba vápnika (vápnik sa vynakladá na stavbu kostry a mäkkých tkanív plodu). V dôsledku toho je u niektorých žien väčšia pravdepodobnosť vzniku kazu. Denná dávka vápnika v prvej polovici tehotenstva je 1 g, v budúcnosti - 1,5 g a na konci tehotenstva - 2,5 g denne. Vyvážená strava so zahrnutím potravín obsahujúcich vápnik (syr, vaječný žĺtok, mlieko) spravidla poskytuje tehotnej žene potrebu vápnika.

V strave by mal byť dostatok železa, ktorého denná potreba počas tehotenstva je 7 mg. Bez exogénnej suplementácie nie je možné považovať prakticky žiadnu tehotnú ženu za zabezpečenú potrebné množstvo železa, ktorého nedostatok vedie k anémii z nedostatku železa. Tehotným ženám sa odporúča jesť potraviny bohaté na železo: pečeň, červené mäso, fazuľa, zelená zelenina, sušené ovocie, obilný chlieb.

V tehotenstve sa približne zdvojnásobí potreba vitamínov, ktoré sú potrebné ako pre fyziologický priebeh metabolických procesov u matky, tak aj pre správny vývoj plodu. Vysokú potrebu vitamínov uspokojuje okrem stravy aj doplnkové predpisovanie vitamínových a mikroprvkových prípravkov najmä v zime a na jar. Osobitný význam má dodatočný príjem vitamínov pre tehotné ženy s viacpočetným tehotenstvom, pre fajčiarov. Prísnym vegetariánom je predpísaný vitamín B12.

Dodatočný príjem kyseliny listovej (pred tehotenstvom a v jeho skorých štádiách) znižuje riziko anomálií vo vývoji centrálneho nervového systému plodu (defekty neurálnej trubice).

REŽIM A OSOBNÁ HYGIENA TEHOTNÝCH ŽIEN

Tehotenstvo je fyziologický proces, ktorý si vyžaduje zmenu režimu prevádzky a dodržiavanie hygienických pravidiel. V zmysle zákona sú tehotné ženy oslobodené od nočnej práce spojenej so zdvíhaním a presúvaním ťažkých predmetov, vibráciami, vystavením vysokým teplotám, vysokej radiácii či chemikáliám, ktoré môžu mať škodlivý vplyv na plod. Odporúča sa tiež dočasne obmedziť aktivity tých športov, ktoré sú spojené s ťažkou fyzickou námahou.

Sedavý spôsob života (fyzická nečinnosť) môže nepriaznivo ovplyvniť aj priebeh tehotenstva a pôrodu, a preto sa tehotným ženám odporúčajú prechádzky na čerstvom vzduchu kedykoľvek počas roka. Trvanie a tempo chôdze by mali byť primerané stupňu zdatnosti, veku a zdravotnému stavu tehotnej ženy.

Veľmi dôležitý je pokojný spánok v trvaní aspoň 8 hodín v dobre vetranom priestore. Použitie hypnotík je nežiaduce, podľa indikácií sú predpísané prípravky z materskej a valeriánskej.

Otázky sexuálnej hygieny si zaslúžia pozornosť. Sexuálny život by mal byť obmedzený v prvých 2-3 mesiacoch a v posledných mesiacoch tehotenstva. Prísnejšie obmedzenia platia pre pacientky s hroziacim potratom a komplikovanou pôrodníckou anamnézou.

Tehotná žena by sa mala vyhýbať kontaktu s pacientmi s infekčnými chorobami. Je potrebné odstrániť všetky ložiská infekcie, ktoré sa vyskytli pred a počas tehotenstva (tonzilitída, kaz a iné zápalové ochorenia zubného profilu, kolpitída, furunkulóza atď.)

Starostlivosť o pleť počas tehotenstva je veľmi dôležitá. Na zabezpečenie komplexných funkcií pokožky je potrebné sledovať jej čistotu (sprcha, trenie). Prispieva k vylučovacím, dýchacím a iným funkciám kože, priaznivo pôsobí na cievny a nervový systém, upravuje spánok a ďalšie činnosti organizmu. Treba sa vyhýbať intenzívnemu slnečnému žiareniu. Aby sa zabránilo výskytu tehotenských jaziev na bruchu a mliečnych žľazách, odporúča sa používať špeciálne krémy.

Prevencia prasklín bradaviek a mastitíd spočíva v každodennom umývaní mliečnych žliaz vodou pri izbovej teplote s následným utieraním froté uterák. Pri suchej pokožke je vhodné 2-3 týždne pred pôrodom pokožku prsných žliaz vrátane dvorca denne premazávať neutrálnym krémom ( detský krém atď.). Vzduchové kúpele pre mliečne žľazy sa vykonávajú 10-15 minút niekoľkokrát denne. Pri plochých a vpáčených bradavkách sa odporúča masáž, ktorú ženu učí lekár alebo pôrodná asistentka.

Oblečenie pre tehotné ženy by malo byť pohodlné, nenarúšať dýchacie, vylučovacie, termoregulačné a iné funkcie pokožky. Noste pohodlné podprsenky, ktoré neobmedzujú hrudník. Aby sa zabránilo prekrveniu, mliečne žľazy by mali byť vo zvýšenej polohe. V druhej polovici tehotenstva sa odporúča nosiť špeciálny prenatálny obväz.

ZÁSADY PRÍPRAVY TEHOTNÝCH ŽIEN NA PÔROD

Fyziopsychoprofylaktický tréning zahŕňa individuálne rozhovory a prednášky (psychoprofylaktický tréning); špeciálna gymnastika; využitie prírodných faktorov (svetlo, vzduch, voda) na zlepšenie zdravia a využitie fyzikálnej terapie.

Psychoprofylaktický výcvik Je zameraná na odstraňovanie negatívnych emócií a vytváranie pozitívnych podmienených reflexných spojení – odstránenie strachu z pôrodu a pôrodných bolestí, zapojenie sa do aktívnej účasti na pôrodnom akte.

Psychoprofylaktický prípravok výrazne znižuje pôrodné bolesti, pôsobí na ženu mnohostranne, najmä organizačne, prispieva k priaznivému priebehu tehotenstva a pôrodu.

Metóda je absolútne neškodná pre matku a plod, takže neexistujú žiadne kontraindikácie pre jej hromadné použitie. Nevýhodou je nutnosť usilovnej a zdĺhavej individuálnej práce s pacientom.

Spôsob psychoprofylaktickej prípravy u nás navrhol I.Z. Velvovský a K.I. Platonov (1940). Metódu neskôr zdokonalil G.D. Read (1944), F. Lamaze (I970) a našiel široké rozšírenie v mnohých krajinách sveta.

Hlavné ciele psychofyziologickej prípravy tehotných žien na pôrod:

Rozvíjať vedomý postoj k tehotenstvu, učiť vnímať pôrod ako fyziologický proces;

Vytvorte dobré emocionálne zázemie a dôveru v priaznivý priebeh tehotenstva a dokončenie pôrodu;

Naučte sa zmobilizovať svoju vôľu, aby ste prekonali strach z pôrodu.

Pri prvom stretnutí s tehotnou ženou je potrebné zistiť jej postoj k tehotenstvu, rodinným vzťahom, vzdelaniu, profesii, psychickej traume, upevniť predstavu tehotnej ženy o pôrode (strach z pôrodu, strach z bolesti). Dôležité je zistiť charakteristické črty tehotnej ženy, jej emocionálne a vôľové vlastnosti. Tehotné ženy s psychickými problémami môžu byť poslané na konzultáciu s lekárskym psychológom alebo psychoterapeutom.

Popri individuálnej psychoprofylaktickej práci, ktorú pôrodník-gynekológ vykonáva pri každej návšteve tehotnej ženy, sa odporúčajú skupinové kurzy psychoprofylaktickej prípravy na pôrod.

Interiér skupinovej študovne by mal vytvárať psychologický komfort pre pacienta. Kancelária by mala mať gauč alebo pohodlné kreslá, súbor obrazového materiálu (kresby, stoly, diapozitívy, filmy) na vysvetlenie pôrodného aktu.

Pre kurzy psychoprofylaktického výcviku sa vytvárajú skupiny 6-8 ľudí, pokiaľ možno s prihliadnutím na psycho-emocionálny stav pacientov.

Triedy začínajú od 33-34 týždňov tehotenstva, vykonávajú sa týždenne počas jedného mesiaca (4 sedenia po 25-30 minútach). Prvá lekcia môže trvať asi hodinu.

Prvá hodina pozostáva z úvodnej a hlavnej časti. V úvodnej časti sa pozastavujú nad riadením aktivity pri pôrode vôľovým úsilím. Môžete učiť autogénny tréning a samomasáž prstov určitých oblastí (krížová kosť, podbruško). Použitie samomasáže prstov počas pôrodu pomáha zmierniť psycho-emocionálny stres a znížiť pôrodnú bolesť.

Hlavná časť poskytuje stručné informácie o stavbe ženských pohlavných orgánov, vývoji plodu, systéme matka-placenta-plod. Zdôraznite, že maternica je prostredím pre plod. Pôrod je potrebné prezentovať ako prirodzený fyziologický akt, vysvetľovať doby pôrodu, upozorňovať tehotné ženy na schopnosť rozložiť si sily pri pôrode, riadiť sa pokynmi zdravotníckeho personálu.

Na upevnenie získaných zručností sa tehotným ženám odporúča opakovať hodiny doma po dobu 7-10 minút.

Na druhá lekcia lekár vysvetľuje fyziológiu prvej doby pôrodnej. Načrtnite mechanizmus kontrakcií, ktoré prispievajú k otvoreniu krčka maternice. Tehotným ženám sú ponúkané techniky na zníženie bolesti pri kontrakciách, vysvetlenie, ako správne dýchať pri kontrakciách a uvoľnenie svalového napätia medzi kontrakciami (hladenie podbruška dlaňami od strednej čiary do strán, pri polohe na boku tlačiť palcami na kríže pri polohe na chrbte začínajú palce pred hrebeňmi panvových kostí).

Na tretie zasadnutie tehotné ženy sa zoznamujú s priebehom druhej doby pôrodnej. Vysvetľujú, čo sú to pokusy a ako prispieť k správnemu narodeniu dieťaťa. Informovať o poporodnom a skorom popôrodnom období, o strate krvi pri pôrode. Presviedčajú, že pri pôrode je dôležité dodržiavať odporúčania pôrodnej asistentky, vedú nácvik so zadržaním dychu a naopak s častým plytkým dýchaním. Hovoria vám, ako tlačiť.

Na štvrté zasadnutie stručne zopakovať celý priebeh predchádzajúcich lekcií a upevniť nadobudnuté zručnosti a techniky.

Fyzické cvičenia odporúčané od začiatku tehotenstva. Tieto cvičenia sú zamerané na precvičenie dychových a svalových skupín, ktoré budú musieť pri pôrode obzvlášť tvrdo pracovať (tlak na brucho, svaly panvového dna). Kurzy telesnej výchovy sú vedené pod vedením inštruktora fyzikálnej terapie.

PRENATÁLNA DIAGNOSTIKA

Prenatálna diagnostika je zameraná na identifikáciu vrodených vývojových chýb a chromozomálnych ochorení plodu počas tehotenstva do 22. týždňa. Prenatálna diagnostika zahŕňa lekárske genetické poradenstvo, neinvazívne (ultrazvuk, štúdium biochemických sérových markerov v I., II. trimestri) a invazívne (choriálna biopsia, amniocentéza, kordocentéza, placentocentéza) vyšetrovacie metódy, ako aj preimplantačnú diagnostiku pri mimotelovom oplodnení.

Pri vytváraní rizikovej skupiny pre vrodené chyby plodu je potrebné vziať do úvahy nasledujúce faktory:

Vek matky nad 35 rokov;

Prítomnosť dieťaťa s vrodenou patológiou v rodine;

Dedičné choroby v rodine, príbuzenstvo manželov;

Profesionálne a environmentálne riziká;

Alkoholizmus, drogová závislosť;

Neplodnosť, zmeškané tehotenstvo, spontánne potraty v anamnéze;

Hrozba prerušenia, užívanie teratogénnych liekov, vírusové infekcie v prvom trimestri tohto tehotenstva.

Približne 13 % tehotných žien, ktoré nie sú ohrozené, rodí deti s vrodenými anomáliami, preto sú indikované skríningové štúdie na začiatku tehotenstva.

Skríningové (neinvazívne) metódy prenatálnej diagnostiky zahŕňajú: ultrazvuk v 10-13 a 20-22 týždni; stanovenie hladiny PAPP-A (plazmatický proteín spojený s tehotenstvom) a b-CG v 10-13 týždni, a-FP a b-CG v 16-20 týždni).

Pomocou ultrazvuku v 10. – 13. týždni je dostupná vizualizácia hrubých malformácií centrálneho nervového systému (anencefália, meningokéla, volumetrická spinálna hernia, agenéza orgánov, veľké anomálie skeletu). Sonografickými markermi chromozomálnej patológie v prvom trimestri gravidity sú neimunitná vodnateľnosť plodu, omfalokéla, agenéza alebo aplázia nosovej kosti, megacystická (zväčšený močový mechúr), nesúlad (zmenšenie) kostrč-parietálnej veľkosti embrya s gestačný vek. Veľký význam sa prikladá zväčšeniu hrúbky golierového priestoru (obr. 8.1) - echo-negatívnej zóny medzi kožou plodu a mäkkými tkanivami krčnej chrbtice.

Ryža. 8.1. Opuch golierového priestoru

Pomocou ultrazvuku v druhom trimestri tehotenstva (20-22 týždňov) je možné diagnostikovať takmer všetky anomálie vo vývoji plodu. Rozsah markerov fetálnej chromozomálnej patológie zistených v druhom trimestri je oveľa širší ako v prvom trimestri. Patria sem cysty choroidných plexusov laterálnych komôr mozgu, nadmerný krčný záhyb, ventrikulomegália, abnormálne formy lebky ("jahoda", "citrón") a mozočku ("banán"), pyelectáza, cystický hygroma krku , hyperechogenicita čreva, neimunitná vodnateľnosť plodu, symetrická forma retardácie rastu plodu (obr. 8.2).

Ryža. 8.2. Cystický hygrom krku (1 - hlava plodu; 2 - hygroma)

Identifikácia malformácií v trimestri I a II je základom pre ukončenie tehotenstva. Echomarkery chromozomálnej patológie určujú indikácie pre karyotypizáciu plodu.

Skríningové metódy na diagnostiku vrodenej a dedičnej patológie plodu zahŕňajú aj stanovenie hladiny biochemické sérové ​​markery v krvi matky (PAPP-A, a-FP, b-CG). Hladiny PAPP-A a b-CG sa stanovujú po 10-13 týždňoch, a-FP a b-CG - po 16-20 týždňoch.

Počas tehotenstva s plodom s Downovým syndrómom je hladina PAPP-A a nižšia a hladina b-CHG nad normou pre zodpovedajúce gestačné termíny.

Zvýšenie koncentrácie a-FP a zníženie hladiny b-CHG v krvi matky môže poukazovať na malformácie centrálneho nervového systému (anencefália, encefalokéla, spinálna hernia), prednej brušnej steny (omfalokéla, gastroschíza), tváre (rozdelenie horná pera a tvrdé podnebie). Zníženie hladiny a-FP je spojené so zvýšeným rizikom Downovho syndrómu u plodu.

Abnormálne hladiny PAPP-A, a-FP a b-CHG nie sú absolútne špecifické pre vrodenú patológiu plodu. Hladiny biochemických markerov ovplyvňujú:

Patológia placenty: hypo- a hyperplázia, cysty, nádory, oblasti odlúčenia;

telesná hmotnosť tehotnej ženy;

Diabetes mellitus, ochorenie pečene, preeklampsia;

Rhesus konflikt;

Viacpočetné tehotenstvo, potrat, hroziaci potrat, vnútromaternicová smrť plodu.

Na základe rizikových faktorov, ako aj výsledkov skríningového vyšetrenia (ultrazvuk v 10-13 a 20-22 týždni, PAPP-A a b-CG v 10-13 týždni, a-FP a b-CG v 16-t. 20 týždňov), tvoria sa indikácie pre invazívne metódy prenatálnej diagnostiky.

Účinnosť diagnostiky chromozomálnej patológie sa zvyšuje pri použití počítačových programov, ktoré vypočítavajú individuálne riziko dedičného ochorenia plodu. Tieto programy berú do úvahy vek pacientky, gestačný vek, hrúbku šíje a hladiny biochemických sérových markerov. Riziko chromozomálnej patológie plodu viac ako 1 z 250 sa považuje za vysoké (prahová hodnota) a je indikáciou pre invazívnu prenatálnu diagnostiku na účely karyotypizácie plodu.

Komu invazívne metódy prenatálna diagnostika, ktorá umožňuje cytogenetickú štúdiu tkanív fetálneho pôvodu, zahŕňa biopsiu chorionu (8-12 týždňov), amniocentézu (16-22 týždňov, vrátane skorej v 13-14 týždni), kordocentézu (od 22. týždňa), placentocentézu (II. trimester), biopsia tkanív plodu (II. trimester). Výber metódy invazívnej intervencie závisí od gestačného veku a od technických možností laboratória.

Indikácie pre použitie invazívnych metód prenatálnej diagnostiky: echomarkery fetálnej chromozomálnej patológie, zmeny hladín biochemických markerov v krvnom sére tehotnej ženy, ako aj vysoké riziko narodenia dieťaťa s vypočítanou chromozomálnou patológiou podľa programu (viac ako 1 z 250).

Invazívne metódy prenatálnej diagnostiky umožňujú diagnostikovať všetky formy chromozomálnej patológie plodu, určiť pohlavie plodu, ako aj vykonávať molekulárnu diagnostiku mnohých bežných dedičných ochorení (hemofília, fenylketonúria, cystická fibróza, Duchennova myodystrofia atď.).

Predimplantačná genetická diagnostika. V posledných rokoch sa preimplantačná genetická diagnostika vykonáva počas oplodnenia in vitro.

Chromozomálne defekty sa zisťujú biopsiou embrya v štádiu 6-8 blastomérov (obr. 8.3) alebo polárneho telieska (obr. 8.4).

Ryža. 8.3. Biopsia embrya v štádiu 8 blastomérov

Ryža. 8.4. Biopsia polárneho tela

Predimplantačná diagnostika počas oplodnenia in vitro pomáha predchádzať prenosu embryí s genetickými ochoreniami.