Паритет в акушерството. Паритет. Протичането на предишни бременности. Естеството на предишни раждания. Основи на рационалното хранене на бременни жени

В повечето европейски страни многоплодната бременност представлява 0,7 до 1,5% от всички бременности.

Тъй като в момента асистираните репродуктивни технологии се използват активно, съотношението на спонтанните (т.е. възникващи естествено) и индуцираната (например чрез IVF) многоплодна бременност се е променила: съответно 70 и 30% през 80-те години спрямо 50 и 50% в края на 90-те години.

Основните фактори, допринасящи за многоплодната бременност, включват: възраст на майката над 30–35 години, наследствен фактор (от страна на майката), висок паритет (голям, над 3, брой раждания), аномалии в развитието на матката (удвояване), бременност веднага след спиране на употребата на перорално контрацептиви, на фона на използване на средства за стимулиране на овулацията, с IVF.

Предотвратяването на многоплодна бременност е възможно само с помощта на асистирани репродуктивни технологии и се състои в ограничаване на броя на трансферираните ембриони.

КЛАСИФИКАЦИЯ

В зависимост от броя на плода при многоплодна бременност се говори за близнаци, тризнаци, четворки и др.

Има два вида близнаци:дизиготни (дизиготни) и монозиготни (монозиготни). Децата, родени с близнаци, се наричат ​​"близнаци" (в чуждестранната литература - " братски"или " не е идентичен“), и деца от еднояйчни близнаци - близнаци (в чуждестранната литература -“ идентичен"). „Близнаци“ могат да бъдат от един или различен пол, докато „близнаци“ могат да бъдат само от един и същи пол.

близнаци близнаци- резултатът от оплождането на две яйцеклетки, чието узряване по правило се случва по време на един овулаторен цикъл, както в единия, така и в двата яйчника.

Случаи са описани в литературата суперфетация" (интервалът между оплождането на две яйцеклетки е повече от един менструален цикъл) и " суперфекундация”(оплождането на яйцеклетките става по време на един овулаторен цикъл, но в резултат на различни полови актове). При двуяйчни близнацивсеки ембрион/фетус образува своя собствена плацента и всеки от тях е заобиколен от собствена амниотична и хорионна мембрана, като по този начин интерфеталната преграда се състои от четири слоя. Такива близнаци се наричат бихориален биамниотичен. Честотата на близнаците (сред близнаците) е 70%.

При еднояйчни близнациедно яйце е оплодено. Броят на плацентите, които се образуват при този тип близнаци, зависи от периода на разделяне на едно оплодено яйце. Ако възникне разделяне в първите тридни след оплождането (до стадий на морула), тогава се образуват два ембриона, два амниона, два хориона / плаценти. Интерфеталната преграда, както при разнояйчните близнаци, се състои от четири слоя. Този идентичен близнак също се нарича бихориален биамниотичен.

Когато разделянето на яйцеклетката настъпи в рамките на 3–8 дни след оплождането (в стадия на бластоциста), се образуват два ембриона, два амниона, но един хорион/плацента. Интерфеталната преграда в този случай се състои от два слоя амнион. Този тип еднояйчни близнаци се нарича монохориален биамниотичен.

Когато яйцеклетката се раздели в интервала от 8-13 дни след оплождането, се образуват един хорион и два ембриона, заобиколени от единична амниотична мембрана, т.е. няма междуплодна преграда. Този идентичен близнак се нарича монохориален моноамниотичен.

Резултатът от разделянето на оплодената яйцеклетка на повече късни дати(след 13-ия ден), когато ембрионалните дискове вече са оформени, - сиамски близнаци.

ДИАГНОСТИКА

Преди въвеждането на ултразвука в акушерската практика, диагнозата многоплодна бременност често се установява на по-късна дата или дори по време на раждане.

Възможно е да се предположи наличието на многоплодна бременност при пациенти, чиято матка надвишава гестационната норма, както по време на вагинален преглед (в ранните етапи), така и по време на външен акушерски преглед (в по-късните етапи). През втората половина на бременността понякога е възможно да се палпират много малки части от плода и две (или повече) големи части (глави на плода). Също така, признаците на многоплодна бременност са сърдечните звуци на плода, чути в различни части на матката. Сърдечната дейност на плода при многоплодна бременност може да се записва едновременно с помощта на специални кардиомонитори за близнаци (оборудвани с два сензора).

Основата за диагностика на многоплодна бременност в съвременното акушерство е ултразвукът.Ултразвуковата диагностика на многоплодна бременност е възможна от ранните етапи на бременността (4-5 седмици) и се основава на откриването на няколко фетални яйца и ембриони в маточната кухина.

ПРОТИЧАНЕ НА БРЕМЕННОСТТА

Многоплодна бременност - сериозно изпитание за тялото на жената: сърдечно-съдовата система, белите дробове, черният дроб, бъбреците и други органи работят с голям стрес. Майчината заболеваемост и майчина смъртност при многоплодни бременности се увеличават 3 пъти в сравнение с едноплодните; колкото по-висок е редът на многоплодната бременност, толкова по-висок е рискът от усложнения при майката.

При жени с комбинирани соматични заболявания, тяхното обостряне се отбелязва в почти 100% от случаите.

Честота на развитие токсикоза през втората половина на бременността(прееклампсия) при многоплодни жени достига 45%. При многоплодна бременност прееклампсията по правило настъпва по-рано и е по-тежка, отколкото при едноплодна бременност, което се обяснява с увеличаване на обема на плацентарната маса ("хиперплацентарна болест").

Анемията, която достига 50-100% при бременни жени с близнаци, се счита за "често срещано" усложнение, което е свързано с увеличаване на вътресъдовия обем. Физиологичната анемия при многоплодна бременност е по-изразена. Значително увеличаване на еритропоезата (образуване на червени кръвни клетки) по време на бременност с близнаци може да изчерпи ограничените запаси от желязо при някои пациенти и да играе отключваща роля в развитието на желязодефицитна анемия.

Протичането на многоплодната бременност често е сложно забавяне на растежа на един от плодовете, чиято честота е 10 пъти по-висока от тази при едноплодна бременност и е съответно 34 и 23% при моно и бихориални близнаци. По-изразена зависимост от вида на плацентацията, честотата на забавяне на растежа на двата плода: 7,5% за монохориални и 1,7% за бихориални близнаци.

Едно от най-честите усложнения на многоплодната бременност е преждевременно раждане, което може да се дължи на преразтягане на матката. В същото време, колкото повече са плода, толкова по-често се наблюдават преждевременни раждания. И така, при близнаци раждането по правило настъпва на 36-37 седмици, с тризнаци - на 33,5 седмици, с четворно - на 31 седмици.

ВОДЕНЕ НА БРЕМЕННОСТТА

Пациенти с многоплодна бременност трябва да посещават по-често предродилна консултацияотколкото при едноплодна: 2 пъти месечно до 28 седмици (когато се издава удостоверение за неработоспособност за бременност и раждане), след 28 седмици - веднъж на всеки 7-0 дни. По време на бременността пациентът трябва да посети терапевта три пъти.

Като се има предвид повишената нужда от калории, протеини, минерали, витамини по време на многоплодна бременност, трябва да се обърне специално внимание на Въпроси за балансирана диетабременна. Оптимално за многоплодна бременност, за разлика от едноплодна бременност, общо увеличение от 20–22 кг.

Предписани са бременни жени с многоплодна бременност от 16 седмици антианемична терапия(перорален прием на добавки с желязо и фолиева киселина в продължение на три месеца).

За предотвратяване на преждевременно ражданебременни жени с многоплодна бременност се препоръчват да ограничат физическата активност, да увеличат продължителността на дневната почивка (три пъти за 1 час). Разширете показанията за издаване на болничен лист. Отпускът по майчинство за многоплодна бременност е 194 календарни дни и се издава на 28 седмица от бременността.

Термините на бременността от 22–24 до 25–27 седмици са „критични” за бременни жени с многоплодна бременност по отношение на риска от преждевременно раждане.

ХОД И УПРАВЛЕНИЕ НА ДОСТАВКАТА

Ходът на раждането с многоплодна бременност се характеризира с висок процент на усложнения: първична и вторична слабост на раждането, преждевременен изливамниотична течност, пролапс на бримките на пъпната връв, малки части на плода. Едно от основните усложнения при раждането преждевременно отлепваненормално разположена плацента на първия или втория плод. Причината за отделяне след раждането на първия плод може да бъде бързо намаляване на обема на матката и намаляване на вътрематочното налягане, което е особено опасно при монохориални близнаци.

Рядко (1 на 800 двуплодни бременности), но сериозно усложнение е фетален сблъсък при седалищно предлежание на първия плод и цефалично предлежание на втория. В този случай главата на единия плод се прилепва към главата на втория и те едновременно влизат във входа на малкия таз. В случай на сблъсък на близнаци, методът на избор е спешен случай Цезарово сечение(CS).

В следродилния и ранния следродилен период поради преразтягане на матката е възможно хипотонично кървене.

Методът на раждане при близнаци зависи от предлежанието на плода. Оптималният метод за раждане при предлежание на главата / главата на двата плода е раждането през естествения родов канал, с напречно положениепърви плод - КС. Седалищното предлежание на първия плод при първородните е индикация за КС.

При главно предлежание на първото и седалищно предлежание на второ, раждането през естествения родов канал е метод на избор. По време на раждането е възможна външна ротация на втория плод с преместването му в предлежание под ултразвуков контрол.

Най-голям риск за плода представлява раждането с монохориални моноамниотични близнаци, което изисква особено внимателно ултразвуково проследяване на растежа и състоянието на плода и при което освен специфичните усложнения, присъщи на монохориалните близнаци, усукване на пъпната връв.

Оптималният начин на раждане при този тип многоплодна бременност е КС в 33–4 гестационна седмица. Чрез CS раждането се извършва и при сиамски близнаци (ако това усложнение е диагностицирано късно).

В допълнение, индикация за планирана CS с близнаци е изразено преразтягане на матката поради големи деца(общо тегло на плода 6 kg или повече) или полихидрамнион. При бременност с три или повече плода също е показано раждане чрез CS на 34–35 седмица.

Въпросът за CS по време на раждане при многоплодна бременност може да възникне и по други причини: постоянна слабост на раждането, пролапс на малки части на плода, бримки на пъпната връв в цефалично предлежание, симптоми на остра хипоксия на един от фетусите, отлепване на плацентата и други.

КАКВО ТРЯБВА ДА ЗНАЕТЕ:

Ако очаквате близнаци, трябва да се храните пълноценно и рационално, съдържанието на калории в диетата трябва да бъде не по-малко от 3500 kcal на ден.

Необходимост от превантивни грижи железни препарати.

Общо наддаване на тегло по време на бременносттрябва да бъде най-малко 18-20 кг, докато наддаването на тегло през първата половина на бременността (поне 10 кг) е важно за осигуряване на физиологичния растеж на плода.

Един ден почивка е от съществено значение!Що се отнася до физическата активност, тя също трябва да бъде намалена. Ако сте водили активен начин на живот и сте се занимавали със спорт преди бременността, тогава началото на бременността не означава, разбира се, че сега трябва да лежите в леглото и да лежите на палуба до раждането. Въобще не. Говорим за това, че трябва да намалите натоварването, да избягвате силови и аеробни тренировки. Плуване, йога, пилатес и т.н. са идеални. Ако никога не сте се тормозили във фитнеса, тогава бременността, особено многоплодната, е напълно неподходящо време да започнете да спортувате. Можете да си позволите само напълно ненатоварващи упражнения. Защо? Тъй като такова страхотно усложнение като спонтанен аборт при многоплодна бременност е особено актуално.

Редовните посещения в предродилната консултация са задължителни!

увереност и позитивно отношениевашите прекрасни съюзници. Затова бъдете спокойни, следвайте препоръките на Вашия лекар и никакви усложнения няма да Ви настигнат.

Отговори на този въпрос във форумите и в в социалните мрежисамо объркващо, защото информацията, дадена от жени, които са преминали този период, е много различна. Факт е, че процесът на раждане на бебе на света за всяка майка протича по свой начин и зависи от много причини.

Продължителност на раждането

Продължителността на раждането е различна за всяка родилка. Никога не може да се предвиди колко дълго ще продължи раждането, дали ще има или напротив, бурни контракции. Средната продължителност на раждането от първата контракция или изтичане на вода при нераждали жени е 7-12 часа. При жени, раждащи второ дете, около 7-8 часа. Третото и следващите раждания обикновено следват сценария на второто или малко по-бързо, за тях няма специални модели.

Както знаете, раждането се състои от три етапа или периода: контракции, напъни и последващи периоди.Прочетете още. Основната продължителност на времето пада върху първия период - контракциите. Скоростта, динамиката на разкриване, изглаждане и изтъняване на шийката на матката зависи от паритета (т.е. броя) на раждането. При многораждали жени шийката на матката може да бъде отворена няколко сантиметра за няколко седмици.

При жените, които раждат за първи път, първо започва да се отваря вътрешната и едва след това външната. Така шийката на матката се отваря сякаш отвътре. И така, скоростта на разширяване на шийката на матката зависи от:

1. равенство при раждане;
2. психологическото състояние на жената - страх или, обратно, положително отношение към раждането;
3. наличието на аномалии, тумори или цикатрициални промени в матката и шийката на матката (анамнеза за цезарово сечение, цикатрициални деформации на шийката на матката, синдром на коагулирана шийка на матката, миоматозни възли, двурога матка);
4. наличието на заболявания, свързани с раждането: хипотиреоидизъм, артериална хипертония, сърдечни заболявания, треска и т.н.;
5. наличието на усложнения на бременността и раждането: преждевременно раждане, полихидрамнион, прееклампсия, голям плод, слабост или дискоординация на труда;
6. използването на стимулиращи лекарства и техники: окситоцин, простагландини, амниотомия.

Периодът на натискане не зависи пряко от равенството на раждането. Скоростта на експулсиране на плода зависи в по-голяма степен от силата на контракциите и опитите, размера на плода и неговото предлежание и, което е важно, от поведението на самата жена. Средно периодът на натискане отнема от 5 до 30 минути.

Периодът на наследяване е абсолютно независим от броя на предишните раждания. Плацентата с феталните мембрани напуска маточната кухина средно 5-60 минути след раждането на детето. От момента на раждането на следното раждането може да се счита за завършено.

Бързо раждане: понятие, причини и усложнения

Някои жени мечтаят да родят след два часа и с удоволствие слушат разказите на приятелите си за бързо раждане.

Раждането при първородните, което се случва след 4-6 часа, се счита за бързо. За опитни майки тази цифра е 2-4 часа. В отделна патология на раждането се отличава бързото раждане. Продължителността им при първораждащи и многораждали е съответно по-малко от четири и два часа. Всъщност в такова раждане няма нищо добро. Дете, което буквално лети през родовия канал, няма време да се адаптира към промените в налягането, нивата на кислород и въглероден диоксид и е по-податливо на травми.

Причини за бързо раждане:

1. наследственост;
2. характеристики на нервната система на конкретна жена;
3. хормонални нарушения, като хипертиреоидизъм, излишък от ендогенни фактори, които провокират раждането;
4. неправилно използване на лекарства за стимулиране на раждането, отваряне на амниотична течност.

Последици от бързо ражданесъществува както за детето, така и за майката:

1. хипоксия на плода по време на раждане поради прекомерен натиск на свиващата се матка върху съдовете на плацентата и пъпната връв;
2. новородено: фрактура на ключицата, кефалогематом, мозъчен кръвоизлив;
3. родова травма на майката: разкъсвания на шийката на матката, влагалището, перинеума;
4. преждевременно отлепване на плацентата и масивно кървене.

Продължително раждане: понятие, причини и усложнения

Концепцията за продължително раждане се е променяла многократно през вековете. Още най-древният лечител Хипократ е казал, че раждащата жена не трябва да вижда повече от един изгрев, тоест нормалното раждане не трябва да продължава повече от един ден. В съвременната интерпретация ражданията, продължили повече от 18 часа, се считат за продължителни за нераждали жени. За повторно раждащи - повече от 12 часа.

Въпреки това, в различните ръководства тези цифри варират, голям акцент се поставя върху продължителността на така наречения "безводен период". След изтичане на амниотичната течност не трябва да минат повече от 12 часа, в противен случай съществува риск от инфекция на маточната кухина, мембраните и плода.

Причини за продължително раждане

1. над 42 седмици от бременността;
2. преждевременно раждане, когато дейността на матката е недостатъчна за адекватна трудова дейност;
3. умора, лош сън и хранене на бременна жена;
4. психологическа неподготвеност на бъдещата майка за раждане;
5. аномалии в развитието на матката, цикатрициални промени в матката и шийката на матката;
6. неправилно предлежание на плода или вкарване на главата;
7. тесен таз при раждаща жена;
8. преразтягане на матката поради излишък на амниотична течност, плод с голяма масатяло, многоплодна бременност;
9. недостатъчност на ендогенните хормони окситоцин и простагландини;
10. неправилно използване на лекарства за стимулиране на раждането;
11. нерационална амниотомия при раждане.

Акушер-гинеколозите са много предпазливи от продължително раждане. Това е разбираемо, тъй като продължителното раждане излага майката и детето на много рискове:

1. хипоксия на плода, до вътрематочна асфиксия;
2. родова травма на плода, причинена от продължително притискане на главата в родовия канал;
3. инфекция на плода, маточната кухина;
4. образуването на урогенитални или ректални фистули при жена с продължително стоене на главата на плода в родовия канал.

от най-много най-добрият вариантще има спонтанно, самоинициирано раждане, плод с нормални размери, адекватно поведение на родилката и компетентно водене на раждането от медицински персонал.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специално за уебсайт

Полезно видео:

Акушерската и гинекологичната патология в ICD-10 е отразена главно в клас XV "Бременност, раждане и следродов период" (заглавия O00-O99) и XIV "Болести на пикочно-половата система" (заглавия № 70-77, № 80- 98). Но той е включен и в други класове, по-специално I, II, IV, XVII.

Бременността, раждането, следродилният период не са болести, а специални преходни състояния на здравето на жената.

Всеки от гестационните периоди може да протича на фона на пълното здраве на жената или на фона на възникващо или съществуващо генитално или екстрагенитално заболяване. В допълнение, по време на бременност могат да се появят патологични процеси, които са присъщи само на периода на бременност (например еклампсия).

Въз основа на дефиницията на диагнозата тя може да включва както състоянието на тялото, така и заболяването. Приоритетната концепция е болестта, тъй като тя ще има решаващо влияние върху медицинските действия, насочени към елиминиране на патологичния процес. Разбира се, в диагнозата трябва да се отрази и фонът, на който се е развила болестта - бременност, раждане, следродов период.

в акушерствотона първо място в диагнозата е състоянието (бременност или раждане), в което се намира пациентката по време на изследването.

1.1. Ако диагнозата е „Бременност“, трябва да се посочи гестационната възраст в седмици.

1.2. В случай на диагноза: „Раждане“ се посочва, на първо място, какви са те:

А) По термин - спешни (с гестационна възраст 37-42 седмици), преждевременни (с гестационна възраст от 22 до 36 седмици и 6 дни), късни (с гестационна възраст 42 седмици или повече, ако има признаци на следзрялост в плода). Диагнозата също така винаги посочва гестационната възраст в седмици (например: „Преждевременно раждане I на 35 седмица).

Б) По сметка (паритет) - първа, втора, трета и т.н.

II. Усложненията на бременността или раждането заемат второ място в диагностиката по степен на значимост или по ред на възникване - преждевременно разкъсване на плодните мембрани, първична слабост на раждането, остра фетална хипоксия и др.

III. Третото място се дава на всички съпътстващи екстрагенитални патологии, показващи тежестта, стадия на заболяването.

V. Ако пациентът има анамнеза за медицински аборти, спонтанни аборти, гинекологични заболявания (възпаление на маточните придатъци, менструални нередности, възпалителни процеси на матката със специфична и неспецифична етиология), диагнозата се обозначава съкратено: OAA - влошена акушерска история, SOAA - чисто утежнена акушерска история (ако има анамнеза за антенатална или интранатална смърт на плода) или AGA - обременена гинекологична история.

При формулиране на клинична диагноза в гинекологиятавсички заболявания са посочени по ред на важност за пациента към момента на лечението на патологията, която причинява най-големи оплаквания и опасност за нейното здраве. С I класация е основното заболяване, с II класация са усложненията на основното заболяване, с III класация са придружаващите заболявания. Следват терапевтични и диагностични интервенции, ако са предприети.

Основното заболяване е това, което само по себе си или чрез своето усложнение е било причина за търсене на медицинска помощ, причина за хоспитализация или е довело до смърт. Посочва се в диагнозата под формата на специфична нозологична форма и не се заменя със синдром или изброяване на симптоми, ако не са включени в класификацията.

При конструирането на диагнозата основното заболяване е възможно най-подробно. За това към нозологичната единица са свързани етиологични, патогенетични, функционални и морфологични компоненти.

Усложнения на основното заболяване - патологични процеси и състояния, които са патогенетично свързани с основното заболяване, но формират клинични синдроми, които са качествено различни от основните му прояви, анатомични и функционални промени. Те се въвеждат в диагнозата в последователност, която отразява връзката им с основното заболяване.

Съпътстващи заболявания - заболявания, които пациентът има, които не са свързани с основното заболяване етиологично, патогенетично и имат различна номенклатурна рубрификация. При регистрацията им, както и при основното заболяване, се изброяват основните морфологични прояви и откритите усложнения.

Хирургични методи на лечение и специални диагностични методи - хирургични действия и други медицински диагностични процедури, предприети във връзка с основното заболяване или неговите усложнения. Те също са включени в диагнозата, записана след "съпътстващи заболявания" с датата на операцията. Ако има няколко операции, те се отбелязват в хронологичен ред.

Многоплодната бременност е бременност, при която в тялото на жената се развиват два или повече плода.

Раждането на две или повече деца се нарича многоплодие.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на многоплодната бременност в повечето европейски страни варира от 0,7 до 1,5%. Широкото навлизане на асистираните репродуктивни технологии доведе до промяна в съотношението на спонтанните и индуцирана многоплодна бременност: 70 и 30% през 80-те години срещу съответно 50 и 50% в края на 90-те години.

Основните фактори, допринасящи за многоплодната бременност, включват: възрастта на майката над 30-35 години, наследствен фактор (от страна на майката), висок паритет, аномалии в развитието на матката (удвояване), начало бременност веднага след спиране на употребата на орални контрацептиви, на фона на употребата на средства за стимулиране на овулацията, с IVF.

Предотвратяването на многоплодна бременност е възможно само с помощта на асистирани репродуктивни технологии и е да се ограничи броят на трансферираните ембриони.

КЛАСИФИКАЦИЯ

В зависимост от броя на плода при многоплодна бременност се говори за близнаци, тризнаци, четворки и др.

Има два вида близнаци: разнояйчни (дизиготни) и еднояйчни (монозиготни). Деца родени от близнаците се наричат ​​„близнаци“ (в чуждестранната литература – ​​„братски“ или „нееднояйчни“), а децата от еднояйчни близнаци - близнаци (в чуждестранната литература - "еднояйчни"). "Близнаци" могат да бъдат или един, или и различни полове, докато "близнаците" са само еднополови.

Близнаците са резултат от оплождането на две яйцеклетки, които обикновено узряват по едно и също време. по време на един овулаторен цикъл както в единия, така и в двата яйчника.

В литературата са описани случаи на "суперфетация" (интервалът между опложданията на две яйцеклетки е повече от един менструален цикъл) и "суперфекундация" (оплождането на яйцеклетките става в рамките на един овулаторен цикъл, но в резултат на различни полови актове). С двуяйчни близнаци във всеки ембрион/плод се образува собствена плацента и всяка от тях е заобиколена от собствена амниотична и хорионна мембрана, по този начин интерфеталната преграда се състои от четири слоя. Такива близнаци се наричат бихориален биамниотичен. Честотата на близнаците (сред близнаците) е 70%.

При еднояйчните близнаци се опложда едно яйце. Броят на образуващите се плаценти при този тип близнаци зависи от периода на разделяне на едно оплодено яйце (фиг. 211). Ако възникне разделяне в първите три дни след оплождането (до стадия на морула), след това два ембриона, два амниона, два хорион/плацента. Интерфеталната преграда, както при разнояйчните близнаци, се състои от четири слоя. Такива еднояйчните близнаци се наричат ​​още бихориални биамниотични близнаци.

Ориз. 21-1. Видове плацентация при многоплодна бременност. а - бихориални биамниотични близнаци; b - монохориални биамниотични близнаци; в - монохориални моноамниотични близнаци

Когато разделянето на яйцеклетката се случи в рамките на 3-8 дни след оплождането (на етап бластоциста), тогава образуват се два ембриона, два амниона, но един хорион/плацента. Интерфеталната преграда се състои от два слоя амнион. Този тип еднояйчни близнаци се наричат ​​монохориални биамниотични.

Когато яйцеклетката се раздели в интервала от 8-13 дни след оплождането, се образуват един хорион и два ембриона, заобиколен от единична амниотична мембрана, тоест няма междуплодна преграда. Такъв идентичен близнаците се наричат ​​монохориални моноамниотични.

Резултатът от разделянето на оплодената яйцеклетка на по-късна дата (след 13-ия ден), когато вече е оформена ембрионални дискове - слети близнаци.

По този начин както братските, така и еднояйчните близнаци могат да бъдат бихориални, докато монохориални - само монозиготни. Изследване на плацентата/плацентите и междуплодните мембрани след раждане не винаги дава възможност за точно установяване на зиготността. При наличие на четири интерфетални мембрани (което е възможно както при еднояйчни, така и при двуяйчни близнаци) само различният пол на децата ясно показва двуяйчност. В същото време наличието на две интерфетални мембрани ясно показва монозиготни близнаци.

При еднополовите деца зиготността може да се установи с допълнителен кръвен тест (вкл HLA- типизиране) или изследване на кожни биопсии на деца.

ДИАГНОСТИКА

Преди въвеждането на ултразвука в акушерската практика, диагнозата многоплодна бременност често се установява на по-късна дата или дори по време на раждане.

Възможно е да се предположи наличието на многоплодна бременност при пациенти, чиято матка надвишава гестационната норма, както по време на вагинален преглед (в ранните етапи), така и по време на външен акушерски преглед (в по-късните етапи). През втората половина на бременността понякога е възможно да се палпират много малки части от плода и две (или повече) големи части (глави на плода). Аускултаторните признаци на многоплодна бременност са сърдечните шумове на плода, които се чуват в различни части на матката. Сърдечната дейност на плода при многоплодна бременност може да се записва едновременно с помощта на специални кардиомонитори за близнаци (оборудвани с два сензора).

Основата за диагностика на многоплодна бременност в съвременното акушерство е ултразвукът. Ултразвуковата диагностика на многоплодна бременност е възможна от ранните етапи на бременността (4-5 седмици) и се основава на визуализацията на няколко фетални яйца и ембриони в маточната кухина.

За да се разработи правилната тактика за водене на бременност и раждане с многоплодна бременност, ранното (през първия триместър) определяне на хорионитета (броя на плацентите) е от решаващо значение.

Именно хорионизмът (а не зиготността) определя хода на бременността, нейните резултати, перинаталната заболеваемост и ПС. Най-неблагоприятна по отношение на перинаталните усложнения е монохориалната многоплодна бременност, която се наблюдава при 65% от случаите на еднояйчни близнаци. PS при монохориалните близнаци, независимо от зиготността, е 3–4 пъти по-висок от този при бихориалните близнаци.

Наличието на две отделно разположени плаценти, дебела интерфетална преграда (повече от 2 mm) служат като надежден критерий за бихориални близнаци. Когато се идентифицира единична „плацентарна маса“, е необходимо да се разграничи „единична плацента“ (монохориални близнаци) от две слети (бихориални близнаци).

Наличието на специфични ултразвукови критерии: T и l признаци, които се формират в основата на интерфеталната преграда, с висока степен на сигурност позволяват диагностицирането на моно или бихориални близнаци.

Откриването на знака l чрез ултразвук на всяка гестационна възраст показва бихориален тип плацентация (фиг. 212),

Т-знакът показва монохориалност. Трябва да се има предвид, че след 16 седмици от бременността знакът l става по-малко достъпен за изследване.

Ориз. 21-2. Ултразвукови критерии за хорионичност (a - λ-знак, b - Т-знак).

В по-късните етапи на бременността (II-III триместър) точната диагноза на хорионите е възможна само ако има две отделно разположени плаценти. При наличие на единична плацентарна маса (една плацента или слети плаценти), сонографията често свръхдиагностицира монохориалния тип плацентация.

Необходимо е също така да се проведе сравнителна ултразвукова фетометрия, като се започне от ранните етапи, за да се предвиди IGR в по-късна бременност. Според ултразвуковата фетометрия при многоплодна бременност физиологичното развитие на двата плода е изолирано; дисоциирано (дискордантно) развитие на плода (разлика в теглото от 20% или повече); забавяне на растежа и на двата плода.

В допълнение към фетометрията, както при едноплодна бременност, трябва да се обърне внимание на оценката на структурата и степента на зрялост на плацентата / плацентата, количеството OM в двата амниона. Като се има предвид, че при многоплодна бременност често се наблюдава прикрепване на обвивката на пъпната връв и други аномалии на нейното развитие, е необходимо да се изследват местата, където пъпната връв излиза от феталната повърхност на плацентата / плацентата.

Особено внимание се обръща на оценката на анатомията на плода за изключване на вродени малформации, а при моноамниотични близнаци - за изключване на сиамски близнаци.

Предвид неефективността на биохим пренатален скринингс многоплодна бременност (по-високи нива на AFP, bhCG, PL, естриол в сравнение с едноплодна бременност), идентифицирането на ултразвукови маркери за малформации в развитието, включително изследването на пространството на яката при фетусите, е от особено значение. Наличието на оток на яката в един от фетусите с еднояйчни близнаци не може да се счита за абсолютен индикатор за висок риск от хромозомна патология, тъй като може да бъде един от ранните ехографски признаци на тежка форма на фетофетален кръвопреливен синдром (FFTS) .

Един от важните моменти за избор на оптимална тактика на раждане при многоплодна бременност е определянето на позицията и предлежанието на плода до края на бременността. Най-често и двата плода са в надлъжно положение (80%): глава-глава, тазово-тазова, глава-тазова, тазова-глава. По-рядко се срещат следните опции за положението на плода: един в надлъжно положение, вторият - в напречно; и двете са напречни.

За оценка на състоянието на плода при многоплодна бременност се използват общоприетите методи за функционална диагностика: CTG, доплерометрия на кръвния поток в съдовете на системата майка-плацента-плод.

ПРОТИЧАНЕ НА МНОГОПЛОДНА БРЕМЕННОСТ

Многоплодната бременност е сериозно изпитание за тялото на жената: сърдечно-съдовата система, белите дробове, черният дроб, бъбреците и други органи работят с голям стрес. Майчината заболеваемост и МС при многоплодни бременности се увеличават 3–7 пъти в сравнение с едноплодните; колкото по-висок е редът на многоплодната бременност, толкова по-висок е рискът от усложнения при майката.

При жени с комбинирани соматични заболявания, тяхното обостряне се отбелязва в почти 100% от случаите. Честотата на прееклампсия при многоплодни жени достига 45%. При многоплодна бременност прееклампсията по правило настъпва по-рано и е по-тежка, отколкото при едноплодна бременност, което се обяснява с увеличаване на обема на плацентарната маса ("хиперплацентарна болест").

При значителен брой бременни жени с близнаци, АХ и оток се развиват в резултат на прекомерно увеличаване на интраваскуларния обем и те погрешно се класифицират като бременни с прееклампсия. В такива случаи скоростта на гломерулна филтрация е повишена, има малка или никаква протеинурия, а намаляването на стойността на Ht с течение на времето показва увеличен плазмен обем. Тези бременни жени изпитват значително подобрение с почивка на легло.

Анемията, която има честота от 50-100% при бременни жени с близнаци, се счита за "често срещано" усложнение, което е свързано с увеличаване на вътресъдовия обем. Тъй като основният му елемент е увеличаване на плазмения обем (в по-голяма степен, отколкото при едноплодна бременност), крайният резултат е намаляване на нивата на Ht и Hb, особено през втория триместър на бременността; физиологичната анемия при многоплодна бременност е по-изразена. Значителното увеличаване на еритропоезата по време на двуплодна бременност може да изчерпи ограничените запаси от желязо при някои пациенти и да играе отключваща роля в развитието на желязодефицитна анемия. По най-добрия начин, което позволява да се разграничи физиологичната хидремия от истинската желязодефицитна анемия по време на бременност с близнаци, е изследването на кръвни петна.

Протичането на многоплодната бременност често се усложнява от забавяне на растежа на един от плода, чиято честота е 10 пъти по-висока от тази при едноплодна бременност и е съответно 34% и 23% за монохориални близнаци и 23%. По-изразена зависимост от вида на плацентацията, честотата на забавяне на растежа на двата плода: 7,5% за монохориални и 1,7% за бихориални близнаци.

Едно от най-честите усложнения на многоплодната бременност е преждевременното раждане, което може да е резултат от преразтягане на матката. Освен това, колкото повече са плода, толкова по-често се наблюдава преждевременно раждане. И така, при близнаци раждането по правило настъпва на 36–37 седмица, с тризнаци - на 33,5 седмици, с четворки - на 31 седмици.

ВОДЕНЕ НА МНОГОПЛОДНА БРЕМЕННОСТ

Пациентите с многоплодна бременност трябва да посещават предродилната клиника по-често, отколкото с едноплодна: 2 пъти месечно до 28 седмици (когато издават удостоверение за инвалидност за бременност и раждане), след 28 седмици - веднъж на всеки 7-10 дни. По време на бременността пациентът трябва да посети терапевта три пъти.

Като се има предвид повишената нужда от калории, протеини, минерали, витамини по време на многоплодна бременност, трябва да се обърне специално внимание на въпросите за пълно балансирано хранене на бременна жена. Оптимално за многоплодна бременност, за разлика от едноплодна бременност, общо увеличение от 20–22 кг.

На бременни жени с многоплодна бременност от 16-20 седмици се предписва антианемична терапия (перорален прием на желязосъдържащи лекарства в доза от 60-100 mg / ден и фолиева киселина - 1 mg / ден в продължение на три месеца).

За предотвратяване на преждевременно раждане на бременни жени с многоплодна бременност се препоръчва ограничаване на физическата активност, увеличаване на продължителността на дневната почивка (три пъти за 1-2 часа). Разширете показанията за издаване на болничен лист.

За прогнозиране на преждевременно раждане е необходимо да се изследва състоянието на шийката на матката. В този случай трансвагиналната цервикография служи като метод на избор, който позволява, в допълнение към оценката на дължината на шийката на матката, да се определи състоянието на вътрешната ос, което е невъзможно при ръчно изследване (фиг. 213). Гестационните периоди от 22–24 до 25–27 седмици са „критични” за бременни жени с многоплодна бременност във връзка с риска от преждевременно раждане. При дължина на шийката на матката от £ 34 mm на 22–24 седмици рискът от преждевременно раждане до 36 седмици се увеличава; рисковият критерий за преждевременно раждане на 32-35 седмици е дължината на шийката на матката £27 mm, а рисковият критерий за "ранно" преждевременно раждане (преди 32 седмици) е £19 mm.

Ориз. 21-3. Бременност 30 седмици, близнаци, рязко скъсена шийка на матката със заплаха от преждевременно раждане (ехограма).

За ранна диагностика FGR изисква внимателно динамично ултразвуково наблюдение.

За да се разработят тактики за водене на бременност и раждане, в допълнение към фетометрията, при многоплодна бременност, както и при едноплодна бременност, оценката на състоянието на плода (CTG, доплеров кръвен поток в системата майка-плацента-плод, биофизичен профил) е от голямо значение. От съществено значение е да се определи количеството OM (висока и ниска вода) в двата амниона.

СПЕЦИФИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ НА МНОГОПЛОДНАТА БРЕМЕННОСТ. ТАКТИКА

При многоплодна бременност е възможно развитието на специфични усложнения, които не са характерни за едноплодна бременност: SFPG, обратна артериална перфузия, вътрематочна смърт на един от фетусите, вродени малформации на един от фетусите, сиамски близнаци, хромозомна патология на един от фетусите. фетусите.
SFFG, описан за първи път от Schatz през 1982 г., усложнява 5-25% от многоплодните, идентични бременности. PS в SFFH достига 60-100% от случаите.

SFFG (неговият морфологичен субстрат са анастомозиращите съдове между две кръвоносни системи на плода) е специфично усложнение за монозиготни близнаци с монохориален тип плацентация, което се наблюдава при 63–74% от случаите на идентична многоплодна бременност. Вероятността за поява на анастомози при монозиготни близнаци с бихориален тип плацентация не е по-голяма, отколкото при двуяйчни близнаци.

SFFH се характеризира с артериовенозни анастомози, разположени не на повърхността, а в дебелината на плацентата, които почти винаги преминават през капилярното легло на котиледона. Тежестта на SFFH (лека, умерена, тежка) зависи от степента на преразпределение на кръвта през тези анастомози, които варират по размер, брой и посока.

Основният отправен фактор за развитието на SFFH е патологията на развитието на плацентата на един от фетусите, който става донор. Увеличаването на периферното съпротивление на плацентарния кръвен поток води до шунтиране на кръв към друг реципиент на плода. По този начин състоянието на донорния плод се нарушава в резултат на хиповолемия поради загуба на кръв и хипоксия на фона на плацентарна недостатъчност. Реципиентният плод компенсира увеличаването на BCC с полиурия. В същото време повишаването на колоидното осмотично налягане води до прекомерен поток на течност от майчиното легло през плацентата.

В резултат на това състоянието на реципиентния плод се нарушава поради HF поради хиперволемия.

ДИАГНОСТИКА НА СИНДРОМ НА ФЕТОФЕТАЛНА ХЕМОТРАНСФУЗИЯ

Традиционно в продължение на много години диагнозата SFFH се поставя ретроспективно в неонаталния период въз основа на разликата в съдържанието на Hb (50 g/l или повече) в периферната кръв на близнаците и разликата в теглото на новородените (20 % или по). Въпреки това, значителна разлика в нивото на Hb и теглото на новородените също е характерна за някои бихориални близнаци и следователно при последните годинитези индикатори вече не се считат за признаци на SFFG.

Въз основа на ултразвуковите критерии са разработени етапите на SFPG (Quintero R. et al, 1999), които се използват на практика за определяне на тактиката на управление на бременността:

I етап: определя се пикочния мехур на донорния плод;
Етап II: пикочният мехур на донорния плод не е определен, състоянието на кръвния поток (в пъпната артерия и / или венозния канал) е некритично;
Етап III: критично състояние на кръвния поток (в пъпната артерия и / или венозния канал) в плода на донора и / или реципиента;
Етап IV: воднянка в плода реципиент;
Етап V: пренатална смърт на единия или двата плода.

Патогномоничните ехографски признаци на тежка SFFG са: наличието на голям пикочен мехур в реципиентния плод с полиурия на фона на тежък полихидрамнион и "отсъствието" на пикочния мехур в донорния плод с анурия, което се характеризира с намаляване на двигателната активност. активност на фона на тежък олигохидрамнион.

Метод на избор при лечение на тежка СФБХ е лазерна коагулация на анастомозиращите съдове на плацентата под ехографски контрол, т. нар. соноендоскопска техника. Ефективността на ендоскопската лазерна коагулационна терапия при SFFH (раждането на поне едно живо дете) е 70%. Този метод включва трансабдоминално въвеждане на фетоскоп в амниотичната кухина на плода реципиент. Комбинацията от ултразвуково наблюдение и директен визуален преглед чрез фетоскоп дава възможност да се изследва хорионната пластина по цялата междуплодна преграда, да се идентифицират и коагулират анастомозиращите съдове. Хирургичната интервенция завършва с дрениране на ОВ до нормализиране на техния брой. С помощта на ендоскопска лазерна коагулация е възможно да се удължи бременността средно с 14 седмици, което води до намаляване на вътрематочната смърт на плода от 90 на 29%.

Алтернативна тактика за лечение на бременни жени с тежка SPPH при липса на възможност за лазерна коагулация на анастомозиращите съдове на плацентата е дренажът на излишно количество AF от амниотичната кухина на реципиентния плод. Този палиативен метод на лечение, който може да се използва многократно в хода на бременността, не елиминира причината за SPHF, но помага за намаляване на вътреамниотичното налягане и по този начин компресията, като правило, на прикрепената обвивка на пъпната връв и повърхностни съдове на плацентата, което до известна степен подобрява състоянието както на плода донор, така и на плода реципиент. Удължаването на бременността като следствие от намаляването на вътрематочния обем също трябва да се отдаде на положителните ефекти на амниодренажа.

Ефективността на ултразвуковия амниодренаж е 30–83%. Основната и най-важна разлика в перинаталните резултати между ендоскопската лазерна фотокоагулация и повторния амниодренаж е честотата на неврологичните разстройства при оцелелите деца (съответно 5% срещу 18–37%).

Вътрематочна смърт на един от фетусите по време на многоплодна бременност може да се наблюдава във всяка гестационна възраст и резултатът от това може да бъде "умирането" на един гестационен сакпрез първия триместър, което се отбелязва в 20% от случаите, и "хартиени плодове" през втория триместър на бременността. Средната честота на смърт на единия или двата плода в ранна бременност е 5% (2% за едноплодна бременност). Честотата на късните (в II и III триместър бременност) вътрематочната смърт на един от фетусите е 0,5–6,8% за близнаци и 11,0–17,0% за тризнаци.

Основните причини за късна интраутеринна смърт при монохориална плацентация са SFFG, а при бихориална - IGR и прикрепването на обвивката на пъпната връв. В същото време честотата на вътрематочна смърт на плода при монохориални близнаци е 2 пъти по-висока от тази при бихориална многоплодна бременност.

Ако единият плод умре през първия триместър на бременността, в 24% от случаите вторият също може да умре или да настъпи спонтанен аборт, но в повечето случаи може да няма неблагоприятни ефекти върху развитието на втория плод.

При смъртта на един от плода през II-III триместър на бременността е възможно преждевременно прекъсване на бременността поради освобождаването на цитокини и PG от „мъртвата“ плацента. Увреждането на мозъка също е огромен риск за оцелелия плод, което се дължи на тежка хипотония поради преразпределението на кръвта („кървене“) от живия плод към фетоплацентарния комплекс на починалия.

При вътрематочна смърт на един от плода с бихориални близнаци, удължаването на бременността се счита за оптимално (фиг. 214). При монохориален тип плацентация единственият начин за спасяване на жизнеспособен плод е КС, извършен възможно най-скоро след смъртта на един от фетусите, когато мозъчното увреждане на оцелелия плод все още не е настъпило. При вътрематочна смърт на единия плод от монохориални близнаци в по-ранен момент (преди достигане на жизнеспособност) методът на избор е незабавна оклузия на пъпната връв на мъртвия плод.

Ориз. 21-4. Бихориален близнак. Антенатална смърт на един от фетусите на 22 седмици.

Управлението на многоплодни бременности, които са дискордантни по отношение на феталната CM, зависи от тежестта на дефекта, гестационната възраст на плода към момента на диагностицирането и, най-важното, от вида на плацентацията. При бихориални близнаци е възможен селективен фетоцид на болен плод (интракардиално приложение на разтвор на калиев хлорид под ултразвуков контрол), но предвид небезопасността на инвазивната процедура, с абсолютната смъртност на дефекта (например аненцефалия), въпросът за очакваното управление също трябва да се обмисли, за да се намали рискът от процедурата за втори плод.

При монохориална плацентация наличието на интерфетални трансплацентарни анастомози изключва възможността за селективен фетоцид с помощта на разтвор на калиев хлорид поради опасността от попадане на мъртъв плод в жив.

В случай на монохориални близнаци се използват други методи за фетоцид на болен плод: инжектиране на чист алкохол в интраабдоминалната част на пъпната артерия, лигиране на пъпната връв по време на фетоскопия, ендоскопска лазерна коагулация, въвеждане на тромбогенна спирала под ехографски контрол, емболизация на болен плод. Оптималната тактика за лечение на монохориални близнаци с дискорданс във връзка с вродени малформации се счита за оклузия на съдовете на пъпната връв на болния плод (фиг. 215).

Ориз. 21-5. Ендоскопска оклузия на съдовете на пъпната връв.

Слетите близнаци са специфична малформация, характерна за монохориалната моноамниотична бременност. Това е рядка патология, чиято честота е 1% от монохориалните близнаци.

Най-често срещаните видове сливане включват: торакопаги (сливане в гръдния кош), омфалопаги (сливане в пъпа и хрущяла на мечовидния процес), краниопаги (сливане с хомоложни части на черепа), пигопаги и ишиопаги (свързване на страничните и долните части на опашната кост и сакрума), както и непълна дивергенция (раздвояване само в една част на тялото).

Прогнозата за сиамски близнаци зависи от местоположението, степента на сливане и наличието на съпътстващи малформации. В тази връзка, за да се установи по-точно възможността за оцеляване на децата и тяхното разделяне, в допълнение към ултразвука са необходими допълнителни методи за изследване като ехокардиография и ЯМР.

При вътрематочно диагностицирани (в ранните етапи) слети близнаци бременността се прекъсва. При възможност за хирургично разделяне на новородени и съгласие на майката, при воденето на такава бременност се избира експедитивно управление.

Хромозомната патология при двуплодна бременност (при всеки плод) се наблюдава със същата честота, както при една бременност, докато възможността за засягане на поне един от плодовете се удвоява.

При еднояйчните близнаци рискът от хромозомна патология е същият като при едноплодна бременност и в повечето случаи са засегнати и двата плода.

Ако тактиката за управление на бременни жени с близнаци с диагностицирана тризомия на двата плода е недвусмислена - прекъсване на бременността, тогава с дискордантни фетуси по отношение на хромозомната патология е възможно или селективен фетоцид на засегнатия плод, или удължаване на бременността без никаква намеса. Тактиката се основава изцяло на относителния риск от селективен фетоцид, който може да причини спонтанен аборт, преждевременно раждане и смърт на здрав плод. Въпросът за удължаване на бременността с раждане на съзнателно болно дете трябва да се реши, като се вземе предвид желанието на бременната жена и нейното семейство.

ХОД И УПРАВЛЕНИЕ НА ДОСТАВКАТА

Ходът на раждането с многоплодна бременност се характеризира с висока честота на усложненията: първична и вторична слабост на раждането, преждевременно изтичане на ОВ, пролапс на бримките на пъпната връв, малки части на плода. Едно от сериозните усложнения на интрапарталния период е PONRP на първия или втория плод. Причината за отделяне след раждането на първия плод може да бъде бързо намаляване на обема на матката и намаляване на вътрематочното налягане, което е особено опасно при монохориални близнаци.

Рядко (1 на 800 двуплодни бременности), но тежко интрапартално усложнение е фетален сблъсък при седалищно предлежание на първия плод и цефалично предлежание на втория. В този случай главата на единия плод се прилепва към главата на втория и те едновременно влизат във входа на малкия таз. Когато близнаци се сблъскат, спешният CS е методът на избор.

В следродовия и ранния следродилен период поради преразтягане на матката е възможно хипотонично кървене.

Методът на раждане при близнаци зависи от предлежанието на плода. Оптималният начин на родоразрешение при цефално/главно предлежание и на двата плода е раждането през естествения родов канал, с напречно положение на първия плод – КС. Седалищното предлежание на първия плод при първородните също е индикация за КС.

При главно предлежание на първото и седалищно предлежание на второ, раждането през естествения родов канал е метод на избор. По време на раждането е възможна външна ротация на втория плод с преместването му в предлежание под ултразвуков контрол.

Напречното положение на втория плод понастоящем се счита от много акушер-гинеколози като индикация за CS на втория плод, въпреки че при достатъчна квалификация на лекаря комбинираното завъртане на втория плод на крака, последвано от екстракцията му, не е трудно .

Ясното познаване на вида на плацентацията е важно за определяне на тактиката на управление на раждането, тъй като при монохориалните близнаци, заедно с високата честота на SFFG, съществува висок риск от остра интранатална трансфузия, която може да бъде фатална за втория плод ( тежка остра хиповолемия с последващо мозъчно увреждане, анемия, интранатална смърт), следователно не може да се изключи възможността за раждане на пациенти с монохориални близнаци чрез CS.

Най-голям риск във връзка с ПС представлява раждането на монохориални моноамниотични близнаци, което изисква особено внимателно ултразвуково проследяване на растежа и състоянието на плода и при което освен специфичните усложнения, присъщи на монохориалните близнаци, често се наблюдава усукване на пъпната връв .

Оптималният метод за раждане при този тип многоплодна бременност е КС в 33–34 гестационна седмица. Чрез CS раждането се извършва и при сиамски близнаци (ако това усложнение е диагностицирано късно).

В допълнение, индикация за планирана CS с близнаци се счита за изразено свръхразтягане на матката поради големи деца (общо тегло на плода 6 kg или повече) или полихидрамнион. При бременност с три или повече плода също е показано раждане чрез CS на 34–35 седмица.

При провеждане на раждането през естествения родов канал е необходимо внимателно да се следи състоянието на пациента и постоянно да се наблюдава сърдечната дейност на двата плода. Раждането с многоплодна бременност за предпочитане се извършва в положението на раждащата жена от нейната страна, за да се избегне развитието на синдром на компресия на долната празна вена.

След раждането на първото дете се извършват външни акушерски и влагалищни изследвания за изясняване на акушерската ситуация и положението на втория плод. Също така е препоръчително да се проведе ултразвук.

С надлъжното положение на плода, феталния пикочен мехур се отваря, бавно освобождавайки OB; в бъдеще раждането се извършва както обикновено.

Въпросът за CS по време на раждане при многоплодна бременност може да възникне и по други причини: постоянна слабост на раждането, пролапс на малки части на плода, бримки на пъпната връв в цефалично предлежание, симптоми на остра хипоксия на един от фетусите, отлепване на плацентата и други.

При многократни раждания е наложително да се предотврати кървенето в следродовия и следродилния период.

ОБУЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА

Всеки пациент с многоплодна бременност трябва да е наясно с важността на пълноценната рационална диета (3500 kcal на ден), като същевременно трябва да се обърне специално внимание на необходимостта от профилактично добавяне на желязо.

Пациентите с многоплодна бременност трябва да знаят, че общото наддаване на тегло по време на бременност трябва да бъде най-малко 18-20 kg, докато наддаването на тегло през първата половина на бременността (най-малко 10 kg) е важно за осигуряване на физиологичен растеж на плода.

Всички пациенти с многоплодна бременност трябва да бъдат информирани за възможните усложнения, на първо място, спонтанен аборт. Необходимо е да се обясни на жената необходимостта от спазване на защитен режим, включително намаляване на физическата активност, задължителна почивка през деня (три пъти за 1-2 часа).

Бременните жени с монохориални близнаци трябва да бъдат изследвани, включително ултразвук, по-често от тези с бихориални близнаци за откриване на ранни признаци на FFS. Тези пациенти трябва да бъдат информирани за възможността за хирургична корекция на това усложнение.

При първото посещение на жена в консултация за бременност лекарят се запознава с общата и акушерско-гинекологичната история, като обръща специално внимание на наследствеността, соматичните и гинекологичните заболявания, претърпени в детска и зряла възраст, особено на менструалния цикъл и репродуктивната функция. Анамнеза за инфекции, предавани по полов път (генитален херпес, сифилис, гонорея, хламидия, уреаплазмоза, микоплазмоза, ХИВ / СПИН, хепатит В и С), употребата на контрацептиви се открива.

Те установяват възрастта и здравословното състояние на съпруга, неговата кръвна група и Rh принадлежност, както и професионални рискове и лоши навици, социално-икономическия статус на семейството.

При първия преглед на бременна жена се оценява нейното телосложение, изяснява се информация за първоначалното телесно тегло преди бременността (прекомерно или недостатъчно), което е важно за препоръки относно храненето по време на бременност. Бременната жена се измерва телесното тегло, кръвното налягане на двете ръце, обърнете внимание на цвета кожатаи лигавиците, слушайте сърдечните тонове, белите дробове, палпирайте щитовидната жлеза, млечните жлези, регионалните лимфни възли; оценете състоянието на зърната. По време на акушерско изследване се определят външните размери на таза, размерите на диагоналния конюгат и лумбосакралния ромб. През втората половина на бременността се измерват височината на фундуса на матката и обиколката на корема с външни методи за акушерско изследване (техники на Леополд), представянето на плода, неговото положение, външен вид и отношение към малкия таза се определят.

Извършва се вагинален преглед със задължителен преглед на шийката на матката и влагалищните стени в огледалата, както и перинеума и ануса. При жени с физиологичен ход на бременността, при липса на промени във влагалището и шийката на матката, вагинален преглед се извършва еднократно и след това по показания.

При първото посещение жената, въз основа на анкета и данни от обективен преглед, уточнява срока на бременността и очакваното раждане.

След преглед от акушер-гинеколог, бременната жена се изпраща за лабораторен преглед, както и при специалисти: терапевт, който я преглежда два пъти по време на физиологична бременност (след първия преглед от акушер-гинеколог и в 30 гестационна седмица). ), зъболекар, офталмолог и оториноларинголог.

Резултатите от първото клинично и лабораторно изследване позволяват да се идентифицират и оценят рисковите фактори, които застрашават нормалното протичане на бременността. Рисковите фактори за перинатална патология включват социално-биологични (възраст на майката до 18 години или над 35 години, професионални рискове, тютюнопушене, алкохолизъм, наркомания); обременена акушерска и гинекологична анамнеза (висока раждаемост, повтарящи се или сложни аборти, хирургични интервенции на матката и придатъците, безплодие, спонтанен аборт, мъртво раждане; раждане на деца с вродени и наследствени заболявания, сложно протичане на предишна бременност); екстрагенитални заболявания (сърдечно-съдови: сърдечни дефекти, хипер- и хипотензивни разстройства, заболявания на пикочните пътища, заболявания на кръвта, черния дроб, белите дробове, нарушена хемостаза); усложнения истинска бременност(застрашен спонтанен аборт, прееклампсия, полихидрамнион, плацентарна недостатъчност, анемия, Rh- и AB0-изосенсибилизация, неправилно положение на плода, следсрочна бременност), както и многоплодна бременност и бременност в резултат на използване на технологии за асистирана репродукция.

При физиологичния ход на бременността на практически здрава жена се препоръчва повторно посещение на акушер-гинеколог с резултати от тестове и заключения на лекарите 7-10 дни след първото посещение и след това веднъж месечно до 28 седмици, след 28 седмици - 2 пъти месечно, след 37 седмици - на всеки 7-10 дни. При всяко повторно посещение лекарят контролира кръвното налягане, през втората половина на бременността измерва височината на фундуса на матката и обиколката на корема, оценява наддаването на тегло на бременната жена. Седмичното наддаване на тегло не трябва да надвишава 250-300 г. Общото наддаване на тегло при едноплодна бременност е средно 10-12 кг, при многоплодна - 20-22 кг.

Лабораторен преглед по време на физиологична бременноствключва троен клиничен кръвен тест (при първото посещение, на 20 и 30 седмица); анализ на урината при всяко посещение; двукратно микроскопско изследване на влагалищния секрет (при първия преглед и в периода от 30 седмици); определяне на кръвната група и Rh принадлежност (при Rh-отрицателна кръв на бременна жена е необходимо да се изследва нейният съпруг за Rh принадлежност и да се определи неговата кръвна група). Реакцията на Васерман и кръвен тест за ХИВ се правят три пъти (при първото посещение, на 30-та седмица и 2-3 седмици преди раждането). При първото посещение и на 30-та седмица от бременността се извършва биохимичен кръвен тест, включително определяне на нивата на захарта.

Всички резултати от изследването се записват в специална обменна карта, която се дава на пациента на 23-та седмица от бременността.

За да се диагностицира вродена и наследствена патология на плода, всички бременни жени се подлагат на ултразвук три пъти (по отношение на 10-14, 20-24 и 32-34 седмици). Биохимичният скрининг за вродена и наследствена патология на плода включва изследване на кръвта на бременна жена за PAPP-A и b-CG на 10-13 седмици, a-фетопротеин, b-CG на 16-20 седмици.

В допълнение към диагностицирането на вродени и наследствени патологии, ултразвукът определя местоположението и състоянието на плацентата, темповете на растеж на плода, количеството околоплодна течност и състоянието на шийката на матката. В края на бременността се извършва ултразвук, за да се изясни представянето на плода и да се определи очакваното му тегло. Честотата на ултразвук по време на бременност се определя индивидуално, като се вземе предвид състоянието на майката и плода. Доплеровият кръвен поток в системата майка-плацента-плод за прогнозиране и диагностика на плацентарна недостатъчност се извършва от края на първия триместър на бременността.

След 20 седмици от бременността при всяко посещение жените слушат сърдечния ритъм на плода, записват основните резултати от клиничните и лабораторните изследвания. От 32 седмици изследването на сърдечната дейност на плода се извършва с помощта на кардиотокография.

По показания всички бременни жени от рисковата група се насочват за консултация със съответните специалисти за решаване на въпроса за удължаване на бременността и се изготвя индивидуален план за по-нататъшно управление, уточняващ условията на пренатална хоспитализация и определяне на болницата за доставка. На бременната се разяснява необходимостта от прегледи и хоспитализация по показания.

Бременните жени, които пушат, употребяват алкохол или наркотици, се нуждаят от специално наблюдение. В такива случаи бременната жена трябва да бъде убедена да се свърже с психиатър-нарколог по местоживеене в интерес на запазването на нейното здраве и здравето на нероденото дете. По-нататъшното наблюдение на хода на бременността, както и след раждането, се извършва от акушер-гинеколог с препоръките на психиатър-нарколог.

Бременните жени, заразени с ХИВ, се наблюдават от акушер-гинеколог на предродилната клиника заедно със специалист по инфекциозни заболявания, който предписва курсове на подходяща терапия в съгласие с териториалния център за превенция и контрол на СПИН и определя болница за раждане.

Издаване на лист за неработоспособност на бременни и родилки.Бременните жени у нас се ползват с много предимства. От момента на установяване на бременност жените нямат право да работят при неблагоприятни условия, през нощта. Бременните от 4-ия месец на бременността не се полагат на извънреден труд.

При прехвърляне на лека работа бременната жена запазва заплатата си в размер на последните 6 месеца.

Предоставените ползи допринасят за правилното протичане на бременността и развитието на плода при благоприятни условия. Пълното използване от бременните жени на всички тези предимства зависи от навременното и правилно определяне на гестационната възраст.

Удостоверение за неработоспособност се издава от 30 седмици бременност наведнъж за продължителност от 140 календарни дни. При многоплодна бременност листът за неработоспособност за бременност и раждане се издава от 28-та седмица на бременността, а общата продължителност на отпуска преди и след раждане е 180 дни.

При усложнено раждане на жени, включително и от други градове, се издава лист за неработоспособност за допълнителни 16 календарни дни от лечебното заведение, където е раждането. В тези случаи общата продължителност на отпуска преди и след раждане е 156 календарни дни.

При раждане, настъпило преди 30-та седмица от бременността и раждане на живо дете, се издава лист за неработоспособност за бременност и раждане от лечебното заведение, в което е настъпило раждането, за 156 календарни дни, а при раждането на мъртво дете или смъртта му в рамките на 7 дни след раждането - за 86 календарни дни.

На жени, живеещи в населени места, подложени на радиоактивно замърсяване, се издава лист за неработоспособност за отпуск преди раждане с продължителност 90 календарни дни. Общата продължителност на отпуска по майчинство е 160 дни.

На жена, осиновила новородено, се издава лист за неработоспособност от болнично заведение по местораждането му за 70 календарни дни от датата на раждане.

При инвитро оплождане и "ембриотрансфер" се издава лист за инвалидност за периода на болничен до установяване на бременност.

ОСНОВИ НА РАЦИОНАЛНОТО ХРАНЕНЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ

Принципите на рационалното хранене на бременните жени са преобладаващата консумация на протеини, достатъчно количество мазнини и ограничаване на въглехидратите. Диетата се съставя индивидуално, като се вземат предвид първоначалното телесно тегло и хода на бременността. При наднормено телесно тегло енергийната стойност на храната се намалява поради въглехидрати и мазнини. Бременните жени с намалено телесно тегло трябва, напротив, да увеличат енергийната стойност на диетата, като същевременно поддържат правилните съотношения на основните съставки.

Ако през първата половина на бременността диетата може да бъде относително свободна, то през втората половина трябва да се подходи по-стриктно. През втората половина на бременността храненето трябва да е по-често (5-6 пъти на ден).

От продуктите, съдържащи протеини и незаменими аминокиселини, предпочитайте постно варено месо, пиле, риба, млечнокисели продукти (кефир, извара, сирене), мляко, яйца. От диетата трябва да се изключат пържено месо, пикантни ястия с подправки, пушени меса, месни супи. Броят на зеленчуците и плодовете не е ограничен, те ви позволяват безболезнено да намалите консумацията на готварска сол (до 8 g срещу обичайните 12-15 g).

В началото на бременността количеството течност (вода, супи, компоти, чай, сокове, мляко, желе) не е ограничено. През втората половина на бременността можете да консумирате само до 1,5 литра течност на ден, за да избегнете развитието на оток.

По време на бременността, особено през втората половина, нуждата от калций се увеличава (калцият се изразходва за изграждането на скелета и меките тъкани на плода). В резултат на това някои жени са по-склонни да развият кариес. Дневната доза калций през първата половина на бременността е 1 g, в бъдеще - 1,5 g, а в края на бременността - 2,5 g на ден. По правило балансираната диета с включването на храни, съдържащи калций (сирене, яйчен жълтък, мляко) осигурява на бременната жена нужда от калций.

В диетата трябва да има достатъчно желязо, дневната нужда от което по време на бременност е 7 mg. Без екзогенна добавка практически нито една бременна жена не може да се счита за осигурена с необходимото количество желязо, липсата на което води до желязодефицитна анемия. На бременните жени се препоръчва да ядат храни, богати на желязо: черен дроб, червено месо, боб, зелени зеленчуци, сушени плодове, зърнен хляб.

По време на бременност приблизително се удвоява нуждата от витамини, които са необходими както за физиологичното протичане на метаболитните процеси в майката, така и за правилното развитие на плода. Високата нужда от витамини се задоволява, освен с храна, чрез допълнително предписване на витаминни и микроелементни препарати, особено през зимата и пролетта. От особено значение е допълнителният прием на витамини за бременни с многоплодна бременност, за пушачи. На строгите вегетарианци се предписва витамин В12.

Допълнителният прием на фолиева киселина (преди бременност и в ранните й етапи) намалява риска от аномалии в развитието на централната нервна система на плода (дефекти на невралната тръба).

РЕЖИМ И ЛИЧНА ХИГИЕНА НА БРЕМЕННИТЕ ЖЕНИ

Бременността е физиологичен процес, който изисква промяна в режима на работа и спазване на хигиенните правила. В съответствие със закона бременните жени са освободени от нощен труд, свързан с вдигане и преместване на тежести, вибрации, излагане на високи температури, висока радиация или химикали, които могат да имат вредно въздействие върху плода. Също така се препоръчва временно да се ограничат заниманията с тези спортове, които са свързани с тежки физически натоварвания.

Заседналият начин на живот (липса на физическа активност) също може да повлияе неблагоприятно на хода на бременността и раждането, поради което бременните жени се съветват да се разхождат на чист въздух по всяко време на годината. Продължителността и темпото на ходене трябва да са съобразени със степента на годност, възрастта и здравословното състояние на бременната.

Спокойният сън от поне 8 часа в добре проветриво помещение е много важен. Употребата на хипнотици е нежелателна, според показанията се предписват препарати от motherwort и валериана.

Въпросите на сексуалната хигиена заслужават внимание. Сексуалният живот трябва да се ограничи през първите 2-3 месеца и през последните месеци на бременността. По-строги ограничения важат за пациентки със заплаха от спонтанен аборт и усложнена акушерска анамнеза.

Бременната жена трябва да избягва контакт с пациенти с инфекциозни заболявания. Необходимо е да се премахнат всички огнища на инфекция, възникнали преди и по време на бременност (тонзилит, кариес и други възпалителни заболявания на зъбния профил, колпит, фурункулоза и др.)

Грижата за кожата по време на бременност е много важна. За да се осигурят сложните функции на кожата, е необходимо да се следи нейната чистота (душ, триене). Това допринася за отделителната, дихателната и други функции на кожата, има благоприятен ефект върху съдовата и нервната система, регулира съня и други дейности на тялото. Трябва да се избягва интензивното излагане на слънчева светлина. За да предотвратите появата на белези от бременност по корема и млечните жлези, се препоръчва използването на специални кремове.

Предотвратяването на пукнатини на зърната и мастит се състои в ежедневно измиване на млечните жлези с вода при стайна температура, последвано от избърсване хавлиена кърпа. При суха кожа, 2-3 седмици преди раждането, е полезно ежедневно да се смазва кожата на млечните жлези, включително ареолата, с неутрален крем ( бебешки креми т.н.). Въздушните бани за млечните жлези се извършват в продължение на 10-15 минути няколко пъти на ден. При плоски и обърнати зърна се препоръчва масаж, който жената се обучава от лекар или акушерка.

Дрехите за бременни жени трябва да са удобни, да не нарушават дихателните, отделителните, терморегулаторните и други функции на кожата. Носете удобни сутиени, които не ограничават гръден кош. За да се избегне задръстванията, млечните жлези трябва да са в повдигнато положение. През втората половина на бременността се препоръчва носенето на специална пренатална превръзка.

ПРИНЦИПИ ЗА ПОДГОТОВКА НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ ЗА РАЖДАНЕ

Физиопсихопрофилактиката включва индивидуални беседи и лекции (психопрофилактика); специална гимнастика; използването на природни фактори (светлина, въздух, вода) за подобряване на здравето и използването на физическа терапия.

Психопрофилактично обучениеНасочена е към елиминиране на негативните емоции и формиране на положителни условнорефлекторни връзки – премахване на страха от раждане и родилни болки, въвличане в активно участие в родилния акт.

Психопрофилактичната подготовка значително намалява болката при раждане, има многостранен, по-специално организиращ ефект върху жената и допринася за благоприятния ход на бременността и раждането.

Методът е абсолютно безвреден за майката и плода, така че няма противопоказания за масовото му използване. Недостатък е необходимостта от упорита и продължителна индивидуална работа с пациента.

Методът на психопрофилактичната подготовка е предложен у нас от I.Z. Велвовски и К.И. Платонов (1940). По-късно методът е подобрен от G.D. Read (1944), F. Lamaze (I970) и намери широко разпространение в много страни по света.

Основните цели на психофизиологичната подготовка на бременните жени за раждане:

Развийте съзнателно отношение към бременността, научете да възприемате раждането като физиологичен процес;

Създайте добър емоционален фон и увереност в благоприятния ход на бременността и завършването на раждането;

Научете се да мобилизирате волята си, за да преодолеете страха от раждането.

При първата среща с бременна жена е необходимо да се установи нейното отношение към бременността, семейните отношения, образованието, професията, психическата травма, да се установи представата на бременната жена за раждането (страх от раждане, страх от болка). Важно е да се установят характерните особености на бременната жена, нейните емоционални и волеви качества. Бременни жени с психични проблеми могат да бъдат насочени за консултация с медицински психолог или психотерапевт.

Наред с индивидуалната психопрофилактична работа, която акушер-гинекологът провежда при всяко посещение на бременна жена, се препоръчват групови класове по психопрофилактична подготовка за раждане.

Интериорът на груповата занималня трябва да създава психологически комфорт за пациента. Кабинетът трябва да разполага с диван или удобни столове, набор от нагледни материали (рисунки, таблици, диапозитиви, филми) за обяснение на акта на раждане.

За класове по психопрофилактично обучение се формират групи от 6-8 души, за предпочитане като се вземе предвид психо-емоционалното състояние на пациентите.

Занятията започват от 33-34 седмици от бременността, провеждат се седмично в продължение на месец (4 сесии по 25-30 минути). Първият урок може да продължи около час.

Първи уроксе състои от уводна и основна част. В уводната част те се спират на управлението на дейността при раждане чрез волеви усилия. Можете да преподавате автогенно обучение и самомасаж с пръсти на определени области (сакрум, долна част на корема). Използването на самомасаж с пръсти по време на раждане помага за облекчаване на психо-емоционалния стрес и намаляване на родилната болка.

Основната част дава кратка информация за устройството на женските полови органи, развитието на плода, системата майка-плацента-плод. Подчертайте, че матката е средата за плода. Необходимо е да се представи раждането като естествен физиологичен акт, да се обяснят периодите на раждане, да се насочи вниманието на бременните към способността да разпределят силите си при раждане, да следват инструкциите на медицинския персонал.

За да консолидирате придобитите умения, на бременните жени се препоръчва да повтарят часовете у дома за 7-10 минути.

На втори уроклекарят обяснява физиологията на първия етап на раждането. Очертайте механизма на контракциите, които допринасят за отварянето на шийката на матката. На бременните жени се предлагат техники за намаляване на болката от контракциите, обясняват как да дишат правилно по време на контракциите и облекчават напрежението в мускулите между контракциите (поглаждане на долната част на корема с длани от средната линия към страните; когато е разположено настрани, натиснете палци върху сакрума ; когато са разположени по гръб, палците започват пред гребените на тазовите кости).

На трета сесиябременните жени се въвеждат в хода на втория етап на раждането. Те обясняват какво представляват опитите и как да допринесем за правилното раждане на детето. Информирайте за следродилния и ранния следродилен период, за загуба на кръв по време на раждане. Те убеждават, че е важно да се следват препоръките на акушерката по време на раждането, да се провежда обучение със задържане на дъха и, обратно, с често повърхностно дишане. Казват ти как да натискаш.

На четвърта сесияповторете накратко целия ход на предишните уроци и затвърдете придобитите умения и техники.

Физически упражненияпрепоръчва се от ранна бременност. Тези упражнения са насочени към трениране на дишането и мускулните групи, които ще трябва да работят особено усилено по време на раждането (коремно налягане, мускули на тазовото дъно). Занятията по физкултура се провеждат под ръководството на инструктор по ЛФК.

ПРЕНАТАЛНА ДИАГНОСТИКА

Пренаталната диагностика е насочена към идентифициране на вродени малформации и хромозомни заболявания на плода по време на бременност до 22 седмици. Пренаталната диагностика включва медицинско генетично консултиране, неинвазивни (ултразвук, изследване на биохимични серумни маркери през първи и втори триместър) и инвазивни (хориобиопсия, амниоцентеза, кордоцентеза, плацентоцентеза) методи на изследване, както и предимплантационна диагностика при ин витро оплождане.

При формиране на рискова група за вродени малформации на плода трябва да се вземат предвид следните фактори:

Възраст на майката над 35 години;

Наличие в семейството на дете с вродена патология;

Наследствени заболявания в семейството, кръвно родство на съпрузи;

Професионални и екологични опасности;

Алкохолизъм, наркомания;

Безплодие, пропусната бременност, анамнеза за спонтанни аборти;

Заплахата от прекъсване, употребата на тератогенни лекарства, вирусни инфекциив първия триместър на тази бременност.

Приблизително 13% от бременните жени, които не са изложени на риск, раждат деца с вродени аномалии, така че са показани скринингови изследвания в ранна бременност.

Скрининговите (неинвазивни) методи за пренатална диагностика включват: ултразвук на 10-13 и 20-22 седмици; определяне на нивото на PAPP-A (плазмен протеин, свързан с бременността) и b-CG на 10-13 седмици, a-FP и b-CG на 16-20 седмици).

С ултразвук на 10-13 седмици е налична визуализация на груби малформации на централната нервна система (аненцефалия, менингоцеле, обемна спинална херния, органна агенезия, големи скелетни аномалии). Сонографски маркери за хромозомна патология през първия триместър на бременността са неимунна воднянка на плода, омфалоцеле, агенезия или аплазия на носната кост, мегакистоза (разширен пикочен мехур), несъответствие (намаляване) на опашната кост и париеталния размер на ембриона с гестационната възраст. Голямо значение се отдава на увеличаването на дебелината на яката (фиг. 8.1) - ехо-негативната зона между кожата на плода и меките тъкани на шийния отдел на гръбначния стълб.

Ориз. 8.1. Подуване на яката

С ултразвук през втория триместър на бременността (20-22 седмици) е възможно да се диагностицират почти всички аномалии в развитието на плода. Диапазонът от маркери за фетална хромозомна патология, открити през втория триместър, е много по-широк, отколкото през първия триместър. Те включват кисти на хороидния плексус на страничните вентрикули на мозъка, прекомерна цервикална гънка, вентрикуломегалия, анормални форми на черепа ("ягода", "лимон") и малкия мозък ("банан"), пиелектазия, кистозна хигрома на шията, чревни хиперехогенност, неимунна воднянка на плода, симетрична форма на забавяне на растежа на плода (фиг. 8.2).

Ориз. 8.2. Кистозна хигрома на шията (1 - главата на плода; 2 - хигрома)

Идентифицирането на малформации в I и II триместър е основата за прекъсване на бременността. Ехомаркерите на хромозомната патология определят индикациите за кариотипиране на плода.

Методите за скрининг за диагностициране на вродена и наследствена патология на плода също включват определяне на нивото биохимични серумни маркерив кръвта на майката (PAPP-A, a-FP, b-CG). Нивата на PAPP-A и b-CG се определят на 10-13 седмици, a-FP и b-CG - на 16-20 седмици.

По време на бременност с плод със синдром на Даун нивото на PAPP-A и по-ниско, а нивото на b-CHG е над нормата за съответните гестационни срокове.

Увеличаването на концентрацията на a-FP и намаляването на нивото на b-CHG в кръвта на майката може да показва малформации на централната нервна система (аненцефалия, енцефалоцеле, спинална херния), предната коремна стена (омфалоцеле, гастрошизис), лицето (разделяне Горна устнаи твърдото небце). Намаляването на нивото на a-FP е свързано с повишен риск от синдром на Даун при плода.

Анормалните нива на PAPP-A, a-FP и b-CHG не са абсолютно специфични за вродена патология на плода. Нивата на биохимичните маркери се влияят от:

Патология на плацентата: хипо- и хиперплазия, кисти, тумори, области на отлепване;

телесно тегло на бременната жена;

Захарен диабет, чернодробно заболяване, прееклампсия;

Резус конфликт;

Многоплодна бременност, спонтанен аборт, застрашен спонтанен аборт, вътрематочна смърт на плода.

Въз основа на рискови фактори, както и въз основа на резултатите от скрининг преглед (ултразвук на 10-13 и 20-22 седмици, PAPP-A и b-CG на 10-13 седмици, a-FP и b-CG на 16-20 седмици), се формират индикации за инвазивни методи за пренатална диагностика.

Ефективността на диагностицирането на хромозомна патология се увеличава при използване на компютърни програми, които изчисляват индивидуалния риск от наследствено заболяване на плода. Тези програми отчитат възрастта на пациента, гестационната възраст, нухалната дебелина и нивата на биохимичните серумни маркери. Рискът от фетална хромозомна аномалия, по-голям от 1 на 250, се счита за висок (прагова стойност) и е индикация за инвазивна пренатална диагностика с цел определяне на кариотипа на плода.

Да се инвазивни методипренаталната диагностика, позволяваща цитогенетично изследване на тъкани от фетален произход, включва биопсия на хорион (8-12 седмици), амниоцентеза (16-22 седмици, включително рано на 13-14 седмици), кордоцентеза (от 22 седмици), плацентоцентеза (II триместър), биопсия на фетални тъкани (II триместър). Изборът на метод за инвазивна интервенция зависи от гестационната възраст и от техническите възможности на лабораторията.

Показания за използване на инвазивни методи за пренатална диагностика: ехомаркери на фетална хромозомна патология, промени в нивата на биохимични маркери в кръвния серум на бременна жена, както и висок риск от раждане на дете с хромозомна патология, изчислен по програмата (повече от 1 на 250).

Инвазивните методи за пренатална диагностика позволяват диагностициране на всички форми на фетална хромозомна патология, определяне на пола на плода, както и провеждане на молекулярна диагностика на редица често срещани наследствени заболявания (хемофилия, фенилкетонурия, кистозна фиброза, миодистрофия на Дюшен и др.).

Предимплантационна генетична диагностика.През последните години предимплантационна генетична диагностика се извършва по време на ин витро оплождане.

Хромозомните дефекти се откриват чрез биопсия на ембриона на етап 6-8 бластомери (фиг. 8.3) или полярното тяло (фиг. 8.4).

Ориз. 8.3. Биопсия на ембриона на етап 8 бластомера

Ориз. 8.4. Биопсия на полярно тяло

Предимплантационната диагностика по време на ин витро оплождане помага да се предотврати трансферът на ембриони с генетични заболявания.