برابری در مامایی برابری. سیر بارداری های قبلی. ماهیت تولدهای قبلی اصول تغذیه منطقی برای زنان باردار

در اکثر کشورهای اروپایی، 0.7 تا 1.5 درصد از کل بارداری ها چند قلویی است.

از آنجایی که در حال حاضر از فناوری های کمک باروری به طور فعال استفاده می شود، نسبت خود به خودی (به عنوان مثال، به طور طبیعیحاملگی چندقلویی (برای مثال توسط IVF) تغییر کرده است: 70 و 30 درصد در دهه 80 در مقابل 50 و 50 درصد در اواخر دهه 90 به ترتیب.

عوامل اصلی موثر در بارداری چند قلو عبارتند از: سن مادر بالای 30 تا 35 سال، عامل ارثی (از طرف مادری)، تعداد زایمان بالا (بزرگ، بیش از 3، تعداد زایمان)، ناهنجاری در رشد رحم (دوبرابر شدن)، بارداری بلافاصله پس از قطع مصرف از داروهای ضد بارداری خوراکی، در برابر پس زمینه استفاده از وجوه برای تحریک تخمک گذاری، با IVF.

پیشگیری از بارداری چند قلو تنها با استفاده از فناوری های کمک باروری امکان پذیر است و شامل محدود کردن تعداد جنین های منتقل شده است.

طبقه بندی

بسته به تعداد جنین ها در بارداری چند قلو، از دوقلو، سه قلو، چهار قلو و ... صحبت می کنند.

دو نوع دوقلو وجود دارد:دو تخمیگوتیک (دو تخمکی) و تک تخمکی (تک تخمکی). کودکانی که با دوقلو به دنیا می آیند "دوقلو" نامیده می شوند (در ادبیات خارجی - " برادرانه"یا " یکسان نیست")، و کودکان از دوقلوهای همسان - دوقلو (در ادبیات خارجی -" همسان"). "دوقلوها" می توانند از یک جنس یا متفاوت باشند، در حالی که "دوقلوها" فقط می توانند از یک جنس باشند.

دوقلوهای دوقلو- نتیجه لقاح دو تخمک، که بلوغ آنها، به طور معمول، در یک چرخه تخمک گذاری، هم در یک و هم در هر دو تخمدان اتفاق می افتد.

موارد در ادبیات شرح داده شده است سوپرتاسیون(فاصله بین لقاح دو تخمک بیش از یک سیکل قاعدگی است) و ابرباروری"(لقاح تخمک ها در یک چرخه تخمک گذاری اتفاق می افتد، اما در نتیجه اعمال جنسی متفاوت). در دوقلوهای دو تخمکیهر جنین/جنین جفت خود را تشکیل می دهد و هر یک از آنها توسط غشای آمنیوتیک و کوریونی خود احاطه شده است، بنابراین سپتوم بین جنینی از چهار لایه تشکیل شده است. چنین دوقلوها نامیده می شوند دوکوریال بی آمنیوتیک. فراوانی دوقلوها (در بین دوقلوها) 70 درصد است.

در دوقلوهای همسانیک تخمک بارور می شود تعداد جفت هایی که با این نوع دوقلوها تشکیل می شوند بستگی به دوره تقسیم یک تخمک بارور شده دارد. اگر تقسیم در داخل رخ دهد سه اولچند روز پس از لقاح (تا مرحله مورولا)، سپس دو جنین، دو آمنیون، دو کوریون / جفت تشکیل می شود. سپتوم بین جنینی، مانند دوقلوهای برادر، از چهار لایه تشکیل شده است. این دوقلوی همسان نیز نامیده می شود دوکوریال بی آمنیوتیک.

هنگامی که تقسیم تخمک در عرض 3 تا 8 روز پس از لقاح اتفاق می افتد (در مرحله بلاستوسیست)، دو جنین، دو آمنیون، اما یک کوریون/جفت تشکیل می شود. سپتوم بین جنینی در این مورد از دو لایه آمنیون تشکیل شده است. این نوع دوقلوهای همسان نامیده می شود بی آمنیوتیک تک کوریونی.

هنگامی که تخمک در فاصله 8 تا 13 روز پس از لقاح تقسیم می شود، یک کوریون و دو جنین تشکیل می شود که توسط یک غشای آمنیوتیک احاطه شده است، یعنی سپتوم بین جنینی وجود ندارد. این دوقلو یکسان نامیده می شود monoamniotic monochorionic.

نتیجه تقسیم یک تخمک بارور شده به بیشتر است تاریخ های دیرهنگام(پس از روز سیزدهم)، زمانی که دیسک های جنینی از قبل تشکیل شده اند، - دوقلوهای به هم چسبیده.

تشخیص

قبل از معرفی سونوگرافی به عمل مامایی، تشخیص حاملگی های چند قلو اغلب در تاریخ های بعدی یا حتی در حین زایمان ثابت می شد.

ممکن است وجود حاملگی چند قلو در بیمارانی که اندازه رحم در آنها بیش از حد معمول حاملگی است، هم در معاینه واژینال (در مراحل اولیه) و هم در معاینه خارجی مامایی (در مراحل بعدی) پیشنهاد شود. در نیمه دوم بارداری، گاهی اوقات ممکن است بسیاری از قسمت های کوچک جنین و دو (یا بیشتر) قسمت بزرگ رای گیری (سر جنین) لمس شود. همچنین از نشانه های حاملگی چند قلو صدای قلب جنین است که در قسمت های مختلف رحم شنیده می شود. با استفاده از مانیتورهای مخصوص قلب دوقلوها (مجهز به دو سنسور) می توان فعالیت قلبی جنین در بارداری چند قلو را به طور همزمان ثبت کرد.

اساس تشخیص حاملگی چند قلو در مامایی مدرن سونوگرافی است.تشخیص اولتراسوند حاملگی چندقلویی از مراحل اولیه بارداری (4 تا 5 هفته) امکان پذیر است و بر اساس تشخیص چندین تخمک و جنین جنین در حفره رحم است.

دوره بارداری

حاملگی چند قلو - یک آزمایش جدی برای بدن یک زن: سیستم قلبی عروقی، ریه ها، کبد، کلیه ها و سایر اندام ها با استرس زیادی کار می کنند. عوارض مادری و مرگ و میر مادر در حاملگی های چند قلو در مقایسه با تک قلوها 3 برابر افزایش می یابد. هرچه مرتبه بارداری چند قلویی بیشتر باشد، خطر عوارض مادری بیشتر است.

در زنان مبتلا به بیماری های جسمی ترکیبی، تشدید آنها تقریباً در 100٪ موارد مشاهده می شود.

فرکانس توسعه سمیت نیمه دوم بارداری(پره اکلامپسی) در زنان با حاملگی چند قلو به 45 درصد می رسد. در حاملگی های چند قلو، پره اکلامپسی، به عنوان یک قاعده، زودتر رخ می دهد و شدیدتر از حاملگی های تک قلو است، که با افزایش حجم توده جفت توضیح داده می شود ("بیماری هایپر جفت").

کم خونی که در زنان باردار دوقلو به 50 تا 100 درصد می رسد، یک عارضه "شایع" محسوب می شود که با افزایش حجم داخل عروقی همراه است. کم خونی فیزیولوژیک در حاملگی های چند قلو بارزتر است. افزایش قابل توجه اریتروپوز (تشکیل گلبول های قرمز خون) در دوران بارداری دوقلو می تواند ذخایر آهن محدود را در برخی از بیماران تخلیه کند و نقش محرکی در ایجاد کم خونی فقر آهن داشته باشد.

دوره بارداری چند قلو اغلب پیچیده است کندی رشد یکی از میوه هافراوانی آن 10 برابر بیشتر از بارداری تک قلو و در دوقلوهای تک و دوقلو به ترتیب 34 و 23 درصد است. وابستگی بیشتر به نوع جفت، فراوانی تاخیر رشد هر دو جنین: 7.5٪ برای تک کوریونیک و 1.7٪ برای دوقلوهای دوقلو.

یکی از شایع ترین عوارض بارداری چند قلویی است تولد زودرسکه ممکن است به دلیل اتساع بیش از حد رحم باشد. در عین حال، هر چه تعداد جنین ها بیشتر باشد، زایمان زودرس نیز بیشتر می شود. بنابراین، با دوقلوها، زایمان، به عنوان یک قاعده، در هفته 36-37، با سه قلو - در 33.5 هفته، با چهار قلو - در 31 هفته اتفاق می افتد.

مدیریت بارداری

بیمارانی که چندقلو باردار هستند باید بیشتر به کلینیک دوران بارداری مراجعه کنیدنسبت به تک قلو: 2 بار در ماه تا 28 هفته (زمانی که گواهی ناتوانی در کار برای بارداری و زایمان صادر می شود)، پس از 28 هفته - هر 7-0 روز یک بار. در دوران بارداری، بیمار باید سه بار به درمانگر مراجعه کند.

با توجه به افزایش نیاز به کالری، پروتئین، مواد معدنی، ویتامین ها در دوران بارداری چند قلویی، باید توجه ویژه ای به سوالات یک رژیم غذایی متعادلحامله بهینه برای بارداری چند قلو، بر خلاف بارداری تک قلو، افزایش کل 20-22 کیلوگرم است.

زنان باردار با حاملگی چند قلو از 16 هفتگی تجویز می شوند درمان ضد کم خونی(مصرف خوراکی مکمل آهن و اسید فولیک به مدت سه ماه).

برای پیشگیری از زایمان زودرسبه زنان باردار با حاملگی چند قلو توصیه می شود که فعالیت بدنی خود را محدود کنند، مدت استراحت در طول روز را افزایش دهند (سه بار به مدت 1 ساعت). نشانه های صدور مرخصی استعلاجی را گسترش دهید. مرخصی زایمان برای چند قلویی ۱۹۴ روز تقویمی است و در هفته ۲۸ بارداری صادر می شود.

شرایط بارداری از 22 تا 24 هفته تا 25 تا 27 هفته برای زنان باردار با چندقلو در رابطه با خطر زایمان زودرس "بسیار حیاتی" است.

دوره و مدیریت تحویل

سیر زایمان با حاملگی چند قلو با نرخ بالای عوارض مشخص می شود: ضعف اولیه و ثانویه زایمان، افیوژن زودرسمایع آمنیوتیک، افتادگی حلقه های بند ناف، قسمت های کوچک جنین. یکی از عوارض مهم زایمان جدا شدن زودرسجفت جنین اول یا دوم که به طور طبیعی قرار دارد. علت جداشدگی بعد از تولد اولین جنین ممکن است کاهش سریع حجم رحم و کاهش فشار داخل رحمی باشد که در دوقلوهای تک کوریونیک خطر خاصی دارد.

یک عارضه نادر (از هر 800 بارداری دوقلو 1) اما جدی برخورد جنین در نمایش بریچ جنین اول و تظاهر سفالیک جنین دوم است. در این حالت سر یکی از جنین ها به سر جنین دوم می چسبد و همزمان وارد لگن کوچک می شوند. در صورت برخورد دوقلو، روش انتخابی اضطراری است سزارین(CS).

در دوران پس از زایمان و اوایل پس از زایمان، به دلیل کشش بیش از حد رحم، امکان پذیر است. خونریزی هیپوتونیک.

روش زایمان برای دوقلوها بستگی به وضعیت جنین دارد. روش بهینه زایمان برای ارائه سر و سر هر دو جنین، زایمان از طریق کانال زایمان طبیعی است. موقعیت عرضیجنین اول - KS. نمایش بریچ اولین جنین در نخست زا نشانه ای برای CS است.

با ارائه اولی سر و دومی بریچ، روش انتخابی زایمان از طریق کانال زایمان طبیعی است. در طول زایمان، چرخش خارجی جنین دوم با انتقال آن به سر و تحت کنترل سونوگرافی امکان پذیر است.

بزرگترین خطر برای جنین، تولد با دوقلوهای مونوآمنیوتیک تک کوریونی است که نیاز به نظارت دقیق سونوگرافی از رشد و وضعیت جنین دارد و در آن، علاوه بر عوارض خاص ذاتی دوقلوهای مونو کوریون، پیچ خوردگی بند ناف.

روش بهینه زایمان برای این نوع حاملگی های چند قلو CS در هفته های 33 تا 4 بارداری است. توسط CS، زایمان با دوقلوهای به هم چسبیده نیز انجام می شود (در صورتی که این عارضه دیر تشخیص داده شود).

علاوه بر این، نشانه ای برای CS برنامه ریزی شده با دوقلوها است اتساع بیش از حد رحم به دلیل بچه های بزرگ(وزن کل میوه 6 کیلوگرم یا بیشتر) یا پلی هیدرآمنیوس. در بارداری با سه جنین یا بیشتر، زایمان با CS در هفته های 34 تا 35 نیز نشان داده شده است.

موضوع CS در هنگام زایمان در حاملگی های چند قلو ممکن است به دلایل دیگری نیز ایجاد شود: ضعف مداوم زایمان، افتادگی قسمت های کوچک جنین، حلقه های بند ناف در تظاهرات سفالیک، علائم هیپوکسی حاد یکی از جنین ها، جدا شدن جفت و دیگران.

چه چیزی میخواهید بدانید:

اگر انتظار دوقلو دارید، باید به طور کامل و منطقی غذا بخورید، محتوای کالری رژیم غذایی باید باشد. حداقل 3500 کیلو کالری در روز.

نیاز به مراقبت های پیشگیرانه آماده سازی آهن.

افزایش وزن کل در دوران بارداریباید حداقل 18-20 کیلوگرم باشد، در حالی که افزایش وزن در نیمه اول بارداری (حداقل 10 کیلوگرم) برای اطمینان از رشد فیزیولوژیکی جنین مهم است.

یک روز استراحت ضروری است!در مورد فعالیت بدنی نیز باید کاهش یابد. اگر قبل از بارداری سبک زندگی فعالی داشتید و ورزش می کردید، البته شروع بارداری به این معنی نیست که اکنون باید تا زمان تولد در رختخواب دراز بکشید و در عرشه دراز بکشید. اصلا. ما در مورد این واقعیت صحبت می کنیم که باید بار را کاهش دهید، از تمرینات قدرتی و هوازی اجتناب کنید. شنا، یوگا، پیلاتس و غیره عالی هستند. اگر هرگز در باشگاه به خود زحمت نداده اید، پس بارداری، به خصوص بارداری چند قلو، زمان کاملاً نامناسبی برای شروع ورزش است. شما می توانید فقط ورزش های کاملاً غیر سنگین را بپردازید. چرا؟ زیرا چنین عارضه هولناکی مانند سقط جنین در حاملگی های چندقلویی بسیار مهم است.

مراجعه منظم به کلینیک دوران بارداری ضروری است!

اعتماد به نفس و نگرش مثبتمتحدان فوق العاده شما بنابراین آرامش خود را حفظ کنید، به توصیه های پزشک خود عمل کنید و هیچ عارضه ای بر شما غلبه نخواهد کرد.

پاسخ به این سوال در انجمن ها و در در شبکه های اجتماعیفقط گیج کننده است، زیرا اطلاعات ارائه شده توسط زنانی که این دوره را پشت سر گذاشته اند بسیار متفاوت است. واقعیت این است که روند تولد یک نوزاد به دنیا برای هر مادر به روش خودش انجام می شود و به دلایل زیادی بستگی دارد.

مدت زمان زایمان

مدت زمان زایمان برای هر زن در حال زایمان متفاوت است. هرگز نمی توان پیش بینی کرد که زایمان چقدر طول می کشد، آیا انقباضات شدید وجود دارد یا برعکس. میانگین مدت زمان زایمان از اولین انقباض یا تخلیه آب در زنان نخست زا 12-7 ساعت است. در زنانی که فرزند دوم را به دنیا می آورند، حدود 7-8 ساعت است. تولد سوم و بعدی معمولاً از سناریوی دوم پیروی می کند یا کمی سریعتر، هیچ الگوی خاصی برای آنها وجود ندارد.

همانطور که می دانید زایمان شامل سه مرحله یا دوره است: انقباضات، فشار دادن و دوره های بعدی.ادامه مطلب مدت زمان اصلی در دوره اول قرار می گیرد - انقباضات. این سرعت، پویایی آشکارسازی، صاف شدن و نازک شدن دهانه رحم است که به تعداد (یعنی تعداد) زایمان بستگی دارد. در زنان چندزا، دهانه رحم می تواند در عرض چند هفته چند سانتی متر باز شود.

در زنانی که برای اولین بار زایمان می کنند، ابتدا سیستم داخلی داخلی شروع به باز شدن می کند و تنها پس از آن قسمت خارجی. بنابراین دهانه رحم به گونه ای که از داخل باز می شود. بنابراین، میزان اتساع دهانه رحم به موارد زیر بستگی دارد:

1. برابری زایمان؛
2. وضعیت روانی یک زن - ترس یا، برعکس، نگرش مثبت نسبت به زایمان.
3. وجود ناهنجاری ها، تومورها یا تغییرات سیکاتریسیال در رحم و دهانه رحم (سابقه سزارین، ناهنجاری های سیکاتریسیال دهانه رحم، سندرم دهانه رحم منعقد شده، گره های میوماتوز، رحم دو شاخ).
4. وجود بیماری های مرتبط با زایمان: کم کاری تیروئید، فشار خون شریانی، بیماری قلبی، تب و غیره.
5. وجود عوارض بارداری و زایمان: زایمان زودرس، پلی هیدرآمنیوس، پره اکلامپسی، جنین بزرگ، ضعف یا ناهماهنگی زایمان.
6. استفاده از داروها و تکنیک های محرک: اکسی توسین، پروستاگلاندین ها، آمنیوتومی.

دوره فشار دادن مستقیماً به برابری زایمان بستگی ندارد. سرعت اخراج جنین تا حد زیادی به قدرت انقباضات و تلاش ها، اندازه جنین و وضعیت ظاهری آن و مهمتر از همه به رفتار خود زن بستگی دارد. به طور متوسط، دوره هل دادن از 5 تا 30 دقیقه طول می کشد.

دوره جانشینی کاملاً مستقل از تعداد تولدهای قبلی است. جفت با غشای جنینی به طور متوسط ​​5-60 دقیقه پس از تولد کودک از حفره رحم خارج می شود. از لحظه تولد پس از زایمان می توان زایمان را تکمیل شده دانست.

زایمان سریع: مفهوم، علل و عوارض

برخی از زنان رویای زایمان در دو ساعت را در سر می پرورانند و از شنیدن داستان های دوستان خود در مورد زایمان سریع خوشحال می شوند.

زایمان در نخست زاها که در 4-6 ساعت اتفاق می افتد سریع در نظر گرفته می شود. برای مادران با تجربه، این رقم 2-4 ساعت است. در یک آسیب شناسی جداگانه زایمان، زایمان سریع مشخص می شود. طول مدت آنها در نخستزا و چندزا به ترتیب کمتر از چهار و دو ساعت است. در واقع هیچ چیز خوبی در چنین زایمانی وجود ندارد. کودکی که به معنای واقعی کلمه از طریق کانال تولد پرواز می کند، زمانی برای سازگاری با تغییرات فشار، سطح اکسیژن و دی اکسید کربن ندارد و بیشتر در معرض آسیب است.

دلایل زایمان سریع:

1. وراثت؛
2. ویژگی های سیستم عصبی یک زن خاص؛
3. اختلالات هورمونی، مانند پرکاری تیروئید، بیش از حد عوامل درون زا که باعث زایمان می شوند.
4. استفاده نادرست از داروها برای تحریک زایمان، باز کردن مایع آمنیوتیک.

عواقب زایمان سریعهم برای کودک و هم برای مادر وجود دارد:

1. هیپوکسی جنین در هنگام زایمان به دلیل فشار بیش از حد رحم منقبض بر عروق جفت و بند ناف.
2. نوزاد: شکستگی ترقوه، سفالوهماتوما، خونریزی مغزی.
3. تروما هنگام تولد مادر: پارگی دهانه رحم، واژن، پرینه.
4. جدا شدن زودرس جفت و خونریزی شدید.

زایمان طولانی مدت: مفهوم، علل و عوارض

مفهوم زایمان طولانی مدت در طول قرن ها بارها تغییر کرده است. حتی بقراط کهن ترین شفادهنده می گفت که زنی که زایمان می کند نباید بیش از یک طلوع خورشید ببیند، یعنی زایمان طبیعی نباید بیش از یک روز طول بکشد. در تفسیر مدرن، زایمان بیش از 18 ساعت برای زنان نخست زا طولانی تلقی می شود. برای زنانی که دوباره زایمان می کنند - بیش از 12 ساعت.

با این حال، در دستورالعمل های مختلف، این ارقام متفاوت است، تاکید زیادی بر مدت زمان به اصطلاح "دوره بی آب" شده است. پس از تخلیه مایع آمنیوتیک، بیش از 12 ساعت نباید بگذرد، در غیر این صورت خطر عفونت حفره رحم، غشاها و جنین وجود دارد.

علل زایمان طولانی مدت

1. بیش از 42 هفته بارداری؛
2. زایمان زودرس، زمانی که فعالیت رحم برای فعالیت کافی زایمان کافی نیست.
3. خستگی، خواب ضعیف و تغذیه یک زن باردار؛
4. عدم آمادگی روانی مادر باردار برای زایمان؛
5. ناهنجاری در رشد رحم، تغییرات سیکاتریسیال در رحم و دهانه رحم؛
6. نمایش نادرست جنین یا قرار دادن سر
7. لگن باریک در یک زن در حال زایمان.
8. اتساع بیش از حد رحم به دلیل مایع آمنیوتیک اضافی، جنین با جرم بزرگبدن، حاملگی چندقلویی؛
9. نارسایی هورمون های درون زا اکسی توسین و پروستاگلاندین ها؛
10. استفاده نادرست از داروها برای تحریک زایمان؛
11. آمنیوتومی غیر منطقی در زایمان

متخصصان زنان و زایمان نسبت به زایمان طولانی مدت بسیار محتاط هستند. این قابل درک است، زیرا زایمان طولانی مدت مادر و کودک را در معرض خطرات زیادی قرار می دهد:

1. هیپوکسی جنین، تا خفگی داخل رحمی؛
2. تروما هنگام تولد به جنین ناشی از فشرده سازی طولانی مدت سر در کانال زایمان.
3. عفونت جنین، حفره رحم؛
4. تشکیل فیستول ادراری تناسلی یا رکتوم در یک زن با ایستادن طولانی مدت سر جنین در کانال زایمان.

توسط بیشترین بهترین گزینهزایمان خود به خودی، جنینی با اندازه طبیعی، رفتار مناسب زن در هنگام زایمان و مدیریت شایسته زایمان توسط کادر پزشکی وجود خواهد داشت.

الکساندرا پچکوفسایا، متخصص زنان و زایمان، به ویژه برای سایت اینترنتی

ویدیوی مفید:

آسیب شناسی زنان و زایمان در ICD-10 عمدتاً در کلاس های XV "بارداری، زایمان و دوره پس از زایمان" (سرفصل های O00-O99) و XIV "بیماری های دستگاه تناسلی ادراری" (سرفصل های شماره 70-77، شماره 80- منعکس شده است. 98). اما در کلاس های دیگر، به ویژه I، II، IV، XVII نیز گنجانده شده است.

بارداری، زایمان، دوران پس از زایمان بیماری نیست، بلکه حالت های گذرا ویژه سلامت یک زن است.

هر یک از دوره‌های بارداری می‌تواند در برابر پس‌زمینه سلامت کامل زن یا در برابر پس‌زمینه یک بیماری تناسلی یا خارج تناسلی در حال ظهور یا از قبل وجود داشته باشد. علاوه بر این، در دوران بارداری، ممکن است فرآیندهای پاتولوژیک که فقط در دوره بارداری ذاتی هستند (به عنوان مثال، اکلامپسی) ظاهر شوند.

بر اساس تعریف تشخیص، می تواند هم وضعیت بدن و هم بیماری را شامل شود. مفهوم اولویت بیماری است، زیرا تأثیر تعیین کننده ای بر اقدامات پزشکی با هدف از بین بردن روند پاتولوژیک خواهد داشت. البته، پس زمینه ای که بیماری در آن ایجاد شده است - بارداری، زایمان، دوره پس از زایمان - نیز باید در تشخیص منعکس شود.

در ماماییاولین جایگاه در تشخیص، وضعیتی است (بارداری یا زایمان) که بیمار در زمان معاینه در آن قرار دارد.

1.1. اگر تشخیص "بارداری" است، باید سن حاملگی را در هفته مشخص کنید.

1.2. در صورت تشخیص: "زایمان"، اول از همه مشخص می شود که آنها چه هستند:

الف) ترم - فوری (با سن حاملگی 37-42 هفته)، نارس (با سن حاملگی 22 تا 36 هفته و 6 روز)، دیررس (با سن حاملگی 42 هفته یا بیشتر در صورت وجود علائم پس از بلوغ در جنین). این تشخیص همچنین همیشه سن حاملگی را در هفته نشان می دهد (به عنوان مثال: "تولد زودرس I در هفته 35).

ب) با حساب (برابری) - اول، دوم، سوم و غیره.

II. رتبه دوم در تشخیص به عوارض بارداری یا زایمان از نظر اهمیت آنها یا به ترتیب وقوع آنها - پارگی زودرس غشاها، ضعف اولیه زایمان، هیپوکسی حاد جنین و غیره اختصاص دارد.

III. جایگاه سوم به تمام آسیب شناسی خارج تناسلی همزمان داده می شود که نشان دهنده شدت و مرحله بیماری است.

V- در صورتی که بیمار سابقه سقط های پزشکی، سقط جنین، بیماری های زنان (التهاب زائده های رحم، بی نظمی های قاعدگی، فرآیندهای التهابی رحم با علت خاص و غیر اختصاصی) داشته باشد، تشخیص به اختصار: OAA - شرح حال تشدید شده مامایی، SOAA - سابقه صرفاً تشدید شده مامایی (در صورت وجود سابقه مرگ جنین قبل از تولد یا حین زایمان)، یا AGA - سابقه زنان باردار.

هنگام تنظیم تشخیص بالینی در زنانهمه بیماری ها به ترتیب اهمیت برای بیمار در زمان درمان آسیب شناسی نشان داده می شوند که بیشترین شکایت و خطر را برای سلامتی او ایجاد می کند. بیماری اصلی در رتبه I، عوارض بیماری زمینه ای رتبه دوم و بیماری های همراه در رتبه سوم قرار دارند. در صورت انجام مداخلات درمانی و تشخیصی به دنبال آن انجام می شود.

بیماری زمینه ای بیماری است که به خودی خود یا از طریق عارضه خود باعث مراجعه به پزشک، بستری شدن در بیمارستان و یا منجر به مرگ شده است. در تشخیص به شکل یک فرم خاص بینی مشخص می شود و اگر در طبقه بندی گنجانده نشده باشد، با سندرم یا شمارش علائم جایگزین نمی شود.

هنگام ایجاد یک تشخیص، بیماری زمینه ای تا حد امکان دقیق است. برای این، اجزای اتیولوژیک، پاتوژنتیک، عملکردی و مورفولوژیکی به واحد nosological متصل می شوند.

عوارض بیماری زمینه ای - فرآیندها و شرایط پاتولوژیک که از نظر بیماری زایی با بیماری زمینه ای مرتبط هستند، اما سندرم های بالینی را تشکیل می دهند که از نظر کیفی با تظاهرات اصلی، تغییرات آناتومیکی و عملکردی آن متفاوت است. آنها به ترتیبی وارد تشخیص می شوند که نشان دهنده رابطه آنها با بیماری زمینه ای است.

بیماری های همزمان - بیماری هایی که بیمار دارد و از نظر اتیولوژیک، بیماری زایی با بیماری زمینه ای مرتبط نیست و دارای نامگذاری متفاوتی است. هنگام ثبت آنها و همچنین با بیماری زمینه ای، تظاهرات مورفولوژیکی اصلی و عوارض شناسایی شده ذکر شده است.

روش های جراحی درمان و روش های تشخیصی خاص - اقدامات جراحی و سایر اقدامات تشخیصی پزشکی که در ارتباط با بیماری زمینه ای یا عوارض آن انجام می شود. آنها همچنین در تشخیص گنجانده شده اند که پس از "بیماری های همراه" با تاریخ عمل ثبت می شوند. اگر چندین عملیات وجود داشته باشد، آنها به ترتیب زمانی مشخص می شوند.

حاملگی چند قلو حاملگی است که در آن دو یا چند جنین در بدن یک زن رشد می کند.

تولد دو یا چند فرزند را چند قلو زایی می گویند.

همهگیرشناسی

میزان بروز حاملگی چند قلو در اکثر کشورهای اروپایی بین 0.7 تا 1.5 درصد است. معرفی گسترده فناوری های کمک باروری منجر به تغییر نسبت خود به خود و حاملگی چندقلویی القایی: 70 و 30 درصد در دهه 80 در مقابل 50 و 50 درصد در اواخر دهه 90 به ترتیب.

عوامل اصلی موثر در بارداری چند قلویی عبارتند از: سن مادر بالای 30-35 سال، عامل ارثی (از طرف مادری)، برابری بالا، ناهنجاری در رشد رحم (دوبرابر شدن)، شروع بارداری بلافاصله پس از قطع استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی، در برابر پس زمینه استفاده از وجوه برای تحریک تخمک گذاری، با IVF.

پیشگیری از بارداری چند قلو تنها با استفاده از فناوری های کمک باروری امکان پذیر است محدود کردن تعداد جنین های منتقل شده است.

طبقه بندی

بسته به تعداد جنین ها در بارداری چند قلو، از دوقلو، سه قلو، چهار قلو و ... صحبت می کنند.

دو نوع دوقلو وجود دارد: برادر (دو تخمکی) و همسان (تک تخمکی). کودکانی که از دوقلوها را "دوقلوها" می نامند (در ادبیات خارجی - "برادری" یا "غیر همسان") و کودکان از دوقلوهای همسان - دوقلوها (در ادبیات خارجی - "یکسان"). "دوقلوها" می توانند یکی باشند یا و جنس های مختلف، در حالی که "دوقلوها" فقط همجنس هستند.

دوقلوها نتیجه لقاح دو تخم هستند که معمولاً در یک زمان بالغ می شوند. در طی یک چرخه تخمک گذاری در هر دو تخمدان و یک.

ادبیات مواردی از "سوپرفرتاسیون" را توصیف می کند (فاصله بین لقاح دو تخمک بیش از یک سیکل قاعدگی) و "ابر باروری" (لقاح تخمک ها در یک دوره انجام می شود. چرخه تخمک گذاری، اما در نتیجه اعمال جنسی مختلف). با دوقلوهای دو تخمکی در هر جنین / جنین جفت خود آنها تشکیل می شود و هر یک از آنها توسط غشای آمنیوتیک و کوریونی خود احاطه شده است. بنابراین سپتوم بین جنینی از چهار لایه تشکیل شده است. چنین دوقلوها نامیده می شوند دوکوریال بی آمنیوتیک فراوانی دوقلوها (در بین دوقلوها) 70 درصد است.

در دوقلوهای همسان، یک تخمک بارور می شود. تعداد جفت های تشکیل شده با این نوع دوقلوها بستگی به دوره تقسیم یک تخمک بارور شده دارد (شکل 211). اگر تقسیم در داخل رخ دهد سه روز اول پس از لقاح (تا مرحله مورولا)، سپس دو جنین، دو آمنیون، دو کوریون / جفت سپتوم بین جنینی، مانند دوقلوهای برادر، از چهار لایه تشکیل شده است. چنین به دوقلوهای همسان، دوقلوهای بی آمنیوتیک باکوریونیک نیز گفته می شود.

برنج. 21-1. انواع جفت در حاملگی چند قلو الف - دوقلوهای بی آمنیوتیک دوکوریونی؛ ب - دوقلوهای بی آمنیوتیک تک کوریونی؛ ج - دوقلوهای تک آمنیوتیک تک کوریونی

هنگامی که تقسیم تخمک در عرض 3 تا 8 روز پس از لقاح (در مرحله بلاستوسیست) اتفاق می افتد، سپس دو جنین، دو آمنیون، اما یک کوریون/جفت تشکیل می شود. سپتوم بین جنینی شامل دو لایه آمنیون به این نوع از دوقلوهای همسان بیامنیوتیک مونوکوریونیک می گویند.

هنگامی که تخمک در فاصله 8 تا 13 روز پس از لقاح تقسیم می شود، یک کوریون و دو جنین تشکیل می شود. که توسط یک غشای آمنیوتیک احاطه شده است، یعنی سپتوم بین جنینی وجود ندارد. چنین یکسان به دوقلوها مونوکوریونیک تک آمنیوتیک می گویند.

نتیجه تقسیم یک تخمک بارور شده در تاریخ بعدی (پس از روز سیزدهم)، زمانی که قبلاً تشکیل شده است. دیسک های جنینی - دوقلوهای ذوب شده.

بنابراین، هر دو دوقلوهای همسان و همسان می توانند دوقلو باشند، در حالی که monochorionic - فقط monozygotic. بررسی جفت/جفت و غشاهای بین جنینی پس از تولد همیشه امکان ایجاد دقیق زیگوسیتی را فراهم نمی کند. در حضور چهار غشای بین جنینی (که ممکن است هر دو با دوقلوهای تک و دو تخمکی) فقط جنسیت متفاوت کودکان به وضوح نشان دهنده دو تخمکی است. در همان زمان وجود دو غشای بین جنینی به وضوح نشان دهنده دوقلوهای تک تخمکی است.

در کودکان همجنس، زیگوسیتی را می توان با آزمایش خون اضافی (از جمله HLA- تایپ) یا معاینه بیوپسی پوست کودکان.

تشخیص

قبل از معرفی سونوگرافی به عمل مامایی، تشخیص حاملگی های چند قلو اغلب در تاریخ های بعدی یا حتی در حین زایمان ثابت می شد.

ممکن است وجود حاملگی چند قلو در بیمارانی که اندازه رحم در آنها بیش از حد معمول حاملگی است، هم در معاینه واژینال (در مراحل اولیه) و هم در معاینه خارجی مامایی (در مراحل بعدی) پیشنهاد شود. در نیمه دوم بارداری، گاهی اوقات ممکن است بسیاری از قسمت های کوچک جنین و دو (یا بیشتر) قسمت بزرگ رای گیری (سر جنین) لمس شود. علائم سمعي حاملگي چند قلو، صداهاي قلب جنين است كه در قسمت هاي مختلف رحم شنيده مي شود. با استفاده از مانیتورهای مخصوص قلب دوقلوها (مجهز به دو سنسور) می توان فعالیت قلبی جنین در بارداری چند قلو را به طور همزمان ثبت کرد.

اساس تشخیص حاملگی چند قلو در مامایی مدرن سونوگرافی است. تشخیص سونوگرافی چند قلویی از مراحل اولیه بارداری (هفته 5-4) امکان پذیر است و بر اساس مشاهده چندین تخمک و جنین جنین در حفره رحم است.

برای ایجاد تاکتیک های صحیح برای مدیریت بارداری و زایمان با حاملگی چند قلو، تعیین زودهنگام (در سه ماهه اول) کوریونیته (تعداد جفت) اهمیت تعیین کننده ای دارد.

این جفتی (به جای زیگوسیتی) است که روند بارداری، نتایج آن، عوارض پری ناتال و PS را تعیین می کند. نامطلوب ترین از نظر عوارض پری ناتال، حاملگی چند قلویی تک کوریونی است که در 65 درصد موارد دوقلوهای همسان مشاهده می شود. PS در دوقلوهای تک کوریونی، صرف نظر از زیگوسیتی، 3 تا 4 برابر بیشتر از دوقلوهای دوقلو است.

وجود دو جفت جدا از هم، یک سپتوم بین جنینی ضخیم (بیش از 2 میلی متر) به عنوان یک معیار قابل اعتماد برای دوقلوهای دوقلو عمل می کند. هنگامی که یک "توده جفتی" منفرد شناسایی شد، لازم است یک "جفت منفرد" (دوقلوهای تک کوریال) از دو جفت ادغام شده (دوقلوهای دوقلویی) متمایز شود.

وجود معیارهای خاص اولتراسوند: علائم T و L که در پایه سپتوم بین جنینی شکل می‌گیرند، با درجه اطمینان بالایی، امکان تشخیص دوقلوهای تک یا دوقلو را فراهم می‌کنند.

تشخیص علامت l توسط سونوگرافی در هر سن حاملگی نشان دهنده یک نوع جفت دوشی است (شکل 212).

علامت T نشان دهنده یکنواختی بودن است. باید در نظر داشت که بعد از 16 هفته بارداری، علامت l کمتر برای تحقیق در دسترس می شود.

برنج. 21-2. معیارهای اولتراسونیک کوریونیته (الف - علامت λ، b - علامت T).

در مراحل بعدی بارداری (سه ماهه II-III)، تشخیص دقیق کوریونیته تنها در صورتی امکان پذیر است که دو جفت جداگانه وجود داشته باشد. در حضور یک توده جفت منفرد (یک جفت یا جفت ذوب شده)، سونوگرافی اغلب نوع مونوکوریونیک جفت را بیش از حد تشخیص می دهد.

همچنین لازم است برای پیش‌بینی IGR در بارداری بعدی، از مراحل اولیه جنین‌سنجی اولتراسونیک مقایسه شود. با توجه به جنین سنجی اولتراسونیک در حاملگی چندقلویی، رشد فیزیولوژیکی هر دو جنین جدا می شود. رشد میوه جدا (ناسازگار) (اختلاف وزن 20٪ یا بیشتر). تاخیر در رشد هر دو جنین

علاوه بر فتومتری، مانند بارداری تک قلو، باید به ارزیابی ساختار و درجه بلوغ جفت / جفت، میزان OM در هر دو آمنیون توجه شود. با توجه به این که در حاملگی های چند قلو، چسبیدن غلاف بند ناف و سایر ناهنجاری های رشد آن اغلب مشاهده می شود، لازم است مکان هایی که بند ناف از سطح جنینی جفت / جفت خارج می شود، بررسی شود.

توجه ویژه ای به ارزیابی آناتومی جنین برای حذف ناهنجاری های مادرزادی و در مورد دوقلوهای تک آمنیوتیک برای حذف دوقلوهای به هم چسبیده می شود.

با توجه به ناکارآمدی بیوشیمیایی غربالگری قبل از تولدبا حاملگی های چند قلو (سطوح بالاتر AFP، bhCG، PL، استریول در مقایسه با حاملگی تک قلو)، شناسایی نشانگرهای اولتراسوند ناهنجاری های رشدی، از جمله مطالعه فضای یقه در جنین، از اهمیت ویژه ای برخوردار است. وجود ادم یقه در یکی از جنین های دارای دوقلوهای همسان نمی تواند به عنوان یک شاخص مطلق از خطر بالای آسیب شناسی کروموزومی در نظر گرفته شود، زیرا می تواند یکی از علائم اولیه اکوگرافیک شکل شدید سندرم انتقال خون جنینی (FFTS) باشد.

یکی از نکات مهم برای انتخاب تاکتیک های بهینه زایمان در بارداری چند قلو، تعیین موقعیت و وضعیت ظاهری جنین تا پایان بارداری است. اغلب، هر دو جنین در موقعیت طولی قرار دارند (80%): سر-سر، لگن-لگن، سر-لگن، سر لگن. گزینه های زیر برای موقعیت جنین کمتر رایج است: یکی در موقعیت طولی، دوم - در عرضی. هر دو عرضی هستند

برای ارزیابی وضعیت جنین در حاملگی های چندقلویی، از روش های عمومی پذیرفته شده تشخیص عملکرد استفاده می شود: CTG، داپلرومتری جریان خون در عروق سیستم مادر-جفت-جنین.

دوره بارداری چند قلو

بارداری چندقلو یک آزمایش جدی برای بدن یک زن است: سیستم قلبی عروقی، ریه ها، کبد، کلیه ها و سایر اندام ها با استرس زیادی کار می کنند. عوارض مادری و ام اس در حاملگی های چند قلویی 3 تا 7 برابر در مقایسه با تک قلوها افزایش می یابد. هرچه مرتبه بارداری چند قلویی بیشتر باشد، خطر عوارض مادری بیشتر است.

در زنان مبتلا به بیماری های جسمی ترکیبی، تشدید آنها تقریباً در 100٪ موارد مشاهده می شود. بروز پره اکلامپسی در زنان دارای چندقلو به 45 درصد می رسد. در حاملگی های چند قلو، پره اکلامپسی، به عنوان یک قاعده، زودتر رخ می دهد و شدیدتر از حاملگی های تک قلو است، که با افزایش حجم توده جفت توضیح داده می شود ("بیماری هایپر جفت").

در تعداد قابل توجهی از زنان باردار دوقلو، AH و ادم به دلیل افزایش بیش از حد حجم داخل عروقی ایجاد می شود و به اشتباه آنها را به عنوان حامله پره اکلامپسی طبقه بندی می کنند. در چنین مواردی، سرعت فیلتراسیون گلومرولی افزایش می‌یابد، پروتئینوری کم یا اصلاً وجود ندارد، و کاهش مقدار Ht در طول زمان نشان‌دهنده افزایش حجم پلاسما است. این زنان باردار با استراحت در بستر بهبود قابل توجهی را تجربه می کنند.

کم خونی که شیوع آن 50 تا 100 درصد در زنان باردار دارای دوقلو است، یک عارضه "شایع" در نظر گرفته می شود که با افزایش حجم داخل عروقی همراه است. از آنجایی که عنصر اصلی آن افزایش حجم پلاسما است (به میزان بیشتری نسبت به بارداری تک قلو)، نتیجه نهایی کاهش سطح Ht و Hb، به ویژه در سه ماهه دوم بارداری است. کم خونی فیزیولوژیک در حاملگی چند قلویی بارزتر است. افزایش قابل توجه اریتروپوئز در دوران بارداری دوقلو می تواند ذخایر آهن محدود را در برخی بیماران تخلیه کند و نقش محرکی در ایجاد کم خونی فقر آهن داشته باشد. بهترین راهمطالعه اسمیر خونی که امکان تشخیص هیدرمی فیزیولوژیکی از کم خونی فقر آهن واقعی در دوران بارداری با دوقلوها را فراهم می کند.

سیر چند قلویی اغلب با تاخیر رشد یکی از جنین ها پیچیده می شود که فراوانی آن 10 برابر بیشتر از حاملگی های تک قلو است و برای دوقلوهای تک کوریونی به ترتیب 34 و 23 درصد و 23 درصد است. وابستگی بیشتر به نوع جفت، فراوانی تاخیر رشد هر دو جنین: 7.5٪ برای تک کوریونیک و 1.7٪ برای دوقلوهای دوقلو.

یکی از شایع ترین عوارض حاملگی چند قلویی زایمان زودرس است که ممکن است در نتیجه کشیدگی بیش از حد رحم باشد. علاوه بر این، هر چه تعداد جنین بیشتر باشد، زایمان زودرس بیشتر مشاهده می شود. بنابراین، با دوقلوها، زایمان، به عنوان یک قاعده، در هفته 36-37، با سه قلو - در 33.5 هفته، با چهار قلو - در 31 هفته اتفاق می افتد.

مدیریت حاملگی چند قلو

بیماران با حاملگی چند قلو باید بیشتر از یک قلو به کلینیک دوران بارداری مراجعه کنند: 2 بار در ماه تا هفته 28 (زمانی که گواهی ناتوانی برای بارداری و زایمان صادر می کنند)، بعد از 28 هفته - هر 7-10 روز یک بار. در دوران بارداری، بیمار باید سه بار به درمانگر مراجعه کند.

با توجه به افزایش نیاز به کالری، پروتئین، مواد معدنی، ویتامین ها در دوران بارداری چند قلو، باید به مسائل یک رژیم غذایی متعادل کامل برای یک زن باردار توجه ویژه ای شود. بهینه برای بارداری چند قلو، بر خلاف بارداری تک قلو، افزایش کل 20-22 کیلوگرم است.

برای زنان باردار با حاملگی چند قلو از هفته 16 تا 20 درمان ضد کم خونی (مصرف خوراکی داروهای حاوی آهن با دوز 60-100 میلی گرم در روز و اسید فولیک - 1 میلی گرم در روز به مدت سه ماه) تجویز می شود.

برای پیشگیری از زایمان زودرس، به زنان باردار با حاملگی چند قلو توصیه می شود که فعالیت بدنی خود را محدود کنند، مدت استراحت در طول روز را افزایش دهند (سه بار به مدت 1-2 ساعت). نشانه های صدور مرخصی استعلاجی را گسترش دهید.

برای پیش بینی زایمان زودرس، بررسی وضعیت دهانه رحم ضروری است. در این مورد، سرویکوگرافی ترانس واژینال به عنوان روش انتخابی عمل می کند، که علاوه بر ارزیابی طول دهانه رحم، امکان تعیین وضعیت سیستم داخلی دهانه رحم را فراهم می کند که با معاینه دستی غیرممکن است (شکل 213). دوره های بارداری از 22 تا 24 تا 25 تا 27 هفته برای زنان باردار دارای چندقلو در رابطه با خطر زایمان زودرس "بسیار حیاتی" است. با طول دهانه رحم 34 میلی متر در هفته های 22 تا 24، خطر زایمان زودرس تا 36 هفته افزایش می یابد. معیار خطر برای زایمان زودرس در هفته های 32 تا 35 طول دهانه رحم 27 میلی متر است و معیار خطر برای زایمان زودرس (قبل از 32 هفته) 19 میلی متر است.

برنج. 21-3. بارداری 30 هفته، دوقلو، دهانه رحم به شدت کوتاه شده با تهدید زایمان زودرس (اکوگرام).

برای تشخیص زودهنگام FGR نیاز به نظارت دقیق سونوگرافی پویا دارد.

به منظور توسعه تاکتیک هایی برای مدیریت بارداری و زایمان، علاوه بر جنین سنجی، با حاملگی های چند قلو، و همچنین با حاملگی های تک قلو، ارزیابی وضعیت جنین (CTG، جریان خون داپلر در سیستم مادر-جفت- جنین، مشخصات بیوفیزیکی) از اهمیت بالایی برخوردار است. تعیین مقدار OM (آب زیاد و کم) در هر دو آمنیون از اهمیت بالایی برخوردار است.

عوارض خاص حاملگی چند قلو. تاکتیک

در حاملگی های چند قلو، ایجاد عوارض خاصی که برای حاملگی تک قلو معمول نیست امکان پذیر است: SFFG، پرفیوژن شریانی معکوس، مرگ داخل رحمی یکی از جنین ها، ناهنجاری های مادرزادی یکی از جنین ها، دوقلوهای جوش خورده، آسیب شناسی کروموزومی یکی از جنین ها. جنین ها
SFFG که اولین بار توسط شاتز در سال 1982 توصیف شد، روند 5 تا 25 درصد از حاملگی های چند قلو و یکسان را پیچیده می کند. PS در SFFH به 60-100٪ موارد می رسد.

SFFG (سوبسترای مورفولوژیکی آن عروق آناستوموز بین دو سیستم گردش خون جنین است) یک عارضه خاص برای دوقلوهای تک تخمیگوت با نوع جفت مونو کوریون است که در 63 تا 74 درصد موارد حاملگی چندقلویی تک تخمکی مشاهده می شود. احتمال وقوع آناستوموز در دوقلوهای تک تخمکی با نوع جفت دوزیگوت بیشتر از دوقلوهای دو تخمکی نیست.

SFFH با آناستوموزهای شریانی وریدی که نه روی سطح، بلکه در ضخامت جفت قرار دارند، مشخص می شود که تقریباً همیشه از بستر مویرگی لپه عبور می کند. شدت SFFH (خفیف، متوسط، شدید) به درجه توزیع مجدد خون از طریق این آناستوموزها بستگی دارد که در اندازه، تعداد و جهت متفاوت هستند.

عامل اصلی شروع برای ایجاد SFFH آسیب شناسی رشد جفت یکی از جنین ها است که اهدا کننده می شود. افزایش مقاومت محیطی جریان خون جفت منجر به انتقال خون به گیرنده جنین دیگر می شود. بنابراین، وضعیت جنین اهدا کننده در نتیجه هیپوولمی به دلیل از دست دادن خون، و هیپوکسی در پس زمینه نارسایی جفت مختل می شود. جنین دریافت کننده افزایش BCC را با پلی اوری جبران می کند. در همان زمان، افزایش فشار اسمزی کلوئیدی منجر به جریان بیش از حد مایع از بستر مادر از طریق جفت می شود.

در نتیجه، وضعیت جنین گیرنده به دلیل HF به دلیل هیپرولمی مختل می شود.

تشخیص سندرم انتقال خون جنینی

به طور سنتی، برای سال‌ها، تشخیص SFFH به صورت گذشته‌نگر در دوره نوزادی بر اساس تفاوت در محتوای Hb (50 گرم در لیتر یا بیشتر) در خون محیطی دوقلوها و تفاوت در وزن نوزادان انجام می‌شد (20). ٪ یا بیشتر). با این حال، تفاوت معنی داری در سطح هموگلوبین و وزن نوزادان نیز مشخصه برخی از دوقلوهای دوقلو است و بنابراین، در سال های گذشتهاین شاخص ها دیگر به عنوان نشانه های SFFG در نظر گرفته نمی شوند.

بر اساس معیارهای اولتراسونیک، مراحل SFPG توسعه یافته است (Quintero R. et al, 1999)، که در عمل برای تعیین تاکتیک های مدیریت بارداری استفاده می شود:

مرحله I: مثانه جنین اهدا کننده مشخص می شود.
مرحله دوم: مثانه جنین اهدا کننده مشخص نشده است، وضعیت جریان خون (در شریان ناف و / یا مجرای وریدی) غیر بحرانی است.
مرحله III: وضعیت بحرانی جریان خون (در شریان نافی و / یا مجرای وریدی) در جنین اهدا کننده و / یا گیرنده.
مرحله IV: آبریزش در جنین گیرنده.
مرحله V: مرگ قبل از تولد یک یا هر دو جنین.

علائم اکوگرافی پاتوگنومونیک SFFH شدید عبارتند از: وجود یک مثانه بزرگ در جنین گیرنده با پلی اوری در پس زمینه پلی هیدرآمنیوس شدید و "عدم وجود" مثانه در جنین دهنده با آنوری، که با کاهش حرکت مشخص می شود. فعالیت در پس زمینه الیگوهیدرآمنیوس شدید.

روش انتخابی در درمان SFFH شدید، انعقاد لیزری عروق آناستوموز جفت تحت کنترل اکوگرافیک است که اصطلاحاً به آن روش سونواندوسکوپی می‌گویند. اثربخشی لیزر درمانی آندوسکوپی انعقاد برای SFFH (تولد حداقل یک کودک زنده) 70 درصد است. این روش شامل قرار دادن فتوسکوپی از طریق شکم در حفره آمنیوتیک جنین گیرنده است. ترکیب مشاهدات اولتراسونیک و بازرسی مستقیم بصری از طریق فتوسکوپ امکان بررسی صفحه کوریونیک در امتداد کل سپتوم بین جنینی، شناسایی و انعقاد عروق آناستوموز کننده را فراهم می کند. مداخله جراحی با تخلیه OB تا عادی شدن تعداد آنها به پایان می رسد. با کمک انعقاد لیزر آندوسکوپی می توان بارداری را به طور متوسط ​​14 هفته طولانی کرد که منجر به کاهش مرگ داخل رحمی جنین از 90 به 29 درصد می شود.

یک تاکتیک جایگزین برای مدیریت زنان باردار با SPPH شدید در غیاب امکان انعقاد لیزری عروق آناستوموز جفت، تخلیه مقدار اضافی AF از حفره آمنیوتیک جنین گیرنده است. این روش درمان تسکینی، که می‌توان به طور مکرر در دوران بارداری از آن استفاده کرد، علت SPHF را از بین نمی‌برد، با این حال، به کاهش فشار داخل آمنیوتیک و در نتیجه فشرده‌سازی، معمولاً به غلاف بند ناف و بند ناف کمک می‌کند. عروق سطحی جفت، که تا حدی وضعیت جنین دهنده و جنین گیرنده را بهبود می بخشد. طولانی شدن بارداری در نتیجه کاهش حجم داخل رحمی را نیز باید به اثرات مثبت آمنیودرناژ نسبت داد.

اثربخشی آمنیودرناژ با هدایت اولتراسوند 30 تا 83 درصد است. اصلی‌ترین و مهم‌ترین تفاوت در پیامدهای پری ناتال بین فتوکواگولاسیون لیزر آندوسکوپی و آمنیودرناژ مکرر، فراوانی اختلالات عصبی در کودکان زنده‌مانده است (به‌ترتیب 5 درصد در مقابل 18 تا 37 درصد).

مرگ داخل رحمی یکی از جنین ها در طول بارداری چند قلویی در هر سن حاملگی قابل مشاهده است و نتیجه آن ممکن است "مرگ" یک جنین باشد. کیسه حاملگیدر سه ماهه اول که در 20 درصد موارد و "میوه کاغذی" در سه ماهه دوم بارداری مشاهده می شود. میانگین مرگ یک یا هر دو جنین در اوایل بارداری 5% است (2% برای حاملگی تک قلو). فراوانی دیررس (در سه ماهه دوم و سوم بارداری) مرگ داخل رحمی یکی از جنین ها برای دوقلوها 0.5-6.8 درصد و برای سه قلوها 11.0-17.0 درصد است.

علل اصلی مرگ دیررس داخل رحمی در جفت مونوکوریونیک SFFG و در جفت بایکوریونیک، IGR و چسبندگی غلاف بند ناف است. در عین حال، فراوانی مرگ داخل رحمی جنین در دوقلوهای تک کوریونی 2 برابر بیشتر از حاملگی چندقلویی دوقلو است.

اگر یکی از جنین ها در سه ماهه اول بارداری بمیرد، در 24 درصد موارد ممکن است جنین دوم نیز بمیرد یا سقط خود به خود اتفاق بیفتد، اما در بیشتر موارد ممکن است هیچ اثر نامطلوبی بر رشد جنین دوم نداشته باشد.

با مرگ یکی از جنین ها در سه ماهه دوم تا سوم بارداری، ختم زودرس حاملگی به دلیل آزاد شدن سیتوکین ها و PG توسط جفت "مرده" امکان پذیر است. آسیب مغزی نیز خطر بزرگی برای جنین زنده مانده است، که به دلیل افت فشار خون شدید به دلیل توزیع مجدد خون ("خونریزی") از جنین زنده به مجموعه جنین جفتی متوفی است.

با مرگ داخل رحمی یکی از جنین ها با دوقلوهای دوقلو، طولانی شدن بارداری بهینه در نظر گرفته می شود (شکل 214). با یک نوع جفت مونوکوریون، تنها راه نجات یک جنین زنده، CS است که در اسرع وقت پس از مرگ یکی از جنین ها، زمانی که آسیب مغزی جنین زنده مانده هنوز رخ نداده است، انجام شود. در صورت مرگ داخل رحمی یکی از جنین ها از دوقلوهای تک کوریونیک در تاریخ زودتر (قبل از رسیدن به زنده ماندن)، روش انتخابی انسداد فوری بند ناف جنین مرده است.

برنج. 21-4. دوقلو Bichorionic. مرگ قبل از تولد یکی از جنین ها در 22 هفتگی.

مدیریت حاملگی های چندقلویی که در رابطه با CM جنین ناسازگار هستند به شدت نقص، سن حاملگی جنین در زمان تشخیص و مهمتر از همه نوع جفت بستگی دارد. با دوقلوهای بیکوریونیک، جنین‌کشی انتخابی جنین بیمار امکان‌پذیر است (تزریق داخل قلب محلول کلرید پتاسیم تحت کنترل اولتراسوند)، با این حال، با توجه به ناایمن بودن روش تهاجمی، با کشنده بودن مطلق نقص (به عنوان مثال، آنسفالی)، به منظور کاهش خطر این عمل برای جنین دوم، مسئله مدیریت انتظار نیز باید در نظر گرفته شود.

با جفت گذاری تک کوریونی، وجود آناستوموزهای بین جفتی بین جنینی امکان استفاده از محلول کلرید پتاسیم را به دلیل خطر انتقال جنین مرده به جنین زنده از جنین کش انتخابی حذف می کند.

در مورد دوقلوهای مونوکوریونیک، از روش های دیگر جنین کشی جنین بیمار استفاده می شود: تزریق الکل خالص به قسمت داخل شکمی شریان ناف، بستن بند ناف در حین فتوسکوپی، انعقاد لیزر آندوسکوپی، معرفی سیم پیچ ترومبوژنیک تحت کنترل اکوگرافی. ، آمبولیزاسیون جنین بیمار. تاکتیک بهینه برای مدیریت دوقلوهای مونوکوریون با ناسازگاری در رابطه با ناهنجاری های مادرزادی، انسداد عروق بند ناف جنین بیمار در نظر گرفته می شود (شکل 215).

برنج. 21-5. انسداد آندوسکوپی عروق بند ناف.

دوقلوهای جوش خورده یک ناهنجاری خاص از مشخصه حاملگی مونو آمنیوتیک تک کوریونی هستند. این یک آسیب شناسی نادر است که فراوانی آن 1٪ از دوقلوهای تک کوریونی است.

رایج ترین انواع فیوژن عبارتند از: توراکوپاژی (همجوشی در قفسه سینه)، امفالوپاگ ها (همجوشی در ناف و غضروف فرآیند xiphoid)، کرانیوپاگی (همجوشی با قسمت های همولوگ جمجمه)، پیگوپاگی و ایسکیوپاگی (اتصال لترال و غضروف). بخش های تحتانی دنبالچه و ساکروم)، و همچنین واگرایی ناقص (انشعاب فقط در یک قسمت از بدن).

پیش آگهی برای دوقلوهای به هم چسبیده به محل، درجه اتحاد و وجود ناهنجاری های همزمان بستگی دارد. در این راستا، برای تعیین دقیق‌تر پتانسیل بقای کودکان و جدایی آنها، علاوه بر سونوگرافی، به روش‌های تحقیقاتی تکمیلی مانند اکوکاردیوگرافی و MRI نیاز است.

با تشخیص داخل رحمی (در مراحل اولیه) دوقلوهای جوش خورده، بارداری قطع می شود. با امکان جداسازی جراحی نوزادان و رضایت مادر، مدیریت انتظاری در مدیریت چنین بارداری انتخاب می شود.

آسیب شناسی کروموزومی در حاملگی دوقلو (در هر جنین) با همان فراوانی در یک بارداری مشاهده می شود، در حالی که احتمال ابتلا به حداقل یکی از جنین ها دو برابر می شود.

در دوقلوهای همسان، خطر آسیب شناسی کروموزومی مانند بارداری تک قلو است و در اکثر موارد هر دو جنین تحت تاثیر قرار می گیرند.

اگر تاکتیک های مدیریت زنان باردار با دوقلو با تریزومی تشخیص داده شده هر دو جنین بدون ابهام باشد - خاتمه بارداری، پس با جنین های ناسازگار در رابطه با آسیب شناسی کروموزومی، یا جنین کشی انتخابی جنین آسیب دیده یا طولانی شدن بارداری بدون هیچ مداخله ای امکان پذیر است. تاکتیک‌ها کاملاً بر اساس خطر نسبی جنین‌کشی انتخابی است که می‌تواند باعث سقط جنین، زایمان زودرس و مرگ یک جنین سالم شود. در مورد طولانی شدن بارداری با داشتن فرزند عمداً بیمار باید با توجه به میل زن باردار و خانواده او تصمیم گیری شود.

دوره و مدیریت تحویل

دوره زایمان با حاملگی های متعدد با فراوانی عوارض مشخص می شود: ضعف اولیه و ثانویه زایمان، خروج زودرس OB، افتادگی حلقه های بند ناف، قسمت های کوچک جنین. یکی از عوارض جدی دوران زایمان، PONRP جنین اول یا دوم است. علت جداشدگی بعد از تولد اولین جنین ممکن است کاهش سریع حجم رحم و کاهش فشار داخل رحمی باشد که در دوقلوهای تک کوریونیک خطر خاصی دارد.

یک عارضه نادر (از هر 800 حاملگی دوقلو 1) اما شدید داخل زایمان، برخورد جنین در نمایش بریچ جنین اول و سفالیک جنین دوم است. در این حالت سر یکی از جنین ها به سر جنین دوم می چسبد و همزمان وارد لگن کوچک می شوند. هنگامی که دوقلوها با هم برخورد می کنند، CS اضطراری روش انتخابی است.

در دوران پس از زایمان و اوایل پس از زایمان، به دلیل کشش بیش از حد رحم، خونریزی هیپوتونیک امکان پذیر است.

روش زایمان برای دوقلوها بستگی به وضعیت جنین دارد. روش بهینه زایمان برای تظاهرات سفالیک/سفالیک هر دو جنین، تولد از طریق کانال زایمان طبیعی، با موقعیت عرضی جنین اول - CS است. نمایش بریچ اولین جنین در نخست زا نیز نشانه ای برای CS است.

با ارائه اولی سر و دومی بریچ، روش انتخابی زایمان از طریق کانال زایمان طبیعی است. در طول زایمان، چرخش خارجی جنین دوم با انتقال آن به سر و تحت کنترل سونوگرافی امکان پذیر است.

موقعیت عرضی جنین دوم در حال حاضر توسط بسیاری از متخصصان زنان و زایمان به عنوان نشانه ای برای CS در جنین دوم در نظر گرفته می شود، اگرچه با شرایط کافی پزشک، چرخش ترکیبی جنین دوم روی پا و به دنبال آن کشیدن آن دشوار نیست. .

دانش روشن از نوع جفت برای تعیین تاکتیک های مدیریت زایمان مهم است، زیرا در مورد دوقلوهای تک کوریونیک، همراه با فرکانس بالای SFFG، خطر بالای انتقال خون حاد داخل زایمانی وجود دارد که می تواند برای دوم کشنده باشد. جنین (هیپوولمی حاد شدید همراه با آسیب مغزی بعدی، کم خونی، مرگ داخل رحمی)، بنابراین، امکان زایمان بیماران با دوقلوهای تک کوریونیک توسط CS را نمی توان رد کرد.

بزرگترین خطر در رابطه با PS، زایمان دوقلوهای مونوآمنیوتیک تک کوریونی است که نیاز به نظارت دقیق سونوگرافی از رشد و وضعیت جنین دارد و در آن علاوه بر عوارض خاص ذاتی در دوقلوهای مونو کوریون، پیچ خوردگی بند ناف اغلب مشاهده می شود. .

روش بهینه زایمان برای این نوع حاملگی های چند قلو، CS در هفته های 33 تا 34 بارداری است. توسط CS، زایمان با دوقلوهای به هم چسبیده نیز انجام می شود (در صورتی که این عارضه دیر تشخیص داده شود).

علاوه بر این، نشانه ای برای CS برنامه ریزی شده با دوقلوها، اتساع شدید رحم به دلیل بچه های بزرگ (وزن کل جنین 6 کیلوگرم یا بیشتر) یا پلی هیدرآمنیوس در نظر گرفته می شود. در بارداری با سه جنین یا بیشتر، زایمان با CS در هفته های 34 تا 35 نیز نشان داده شده است.

هنگام انجام زایمان از طریق کانال زایمان طبیعی، لازم است وضعیت بیمار را به دقت بررسی کنید و به طور مداوم فعالیت قلبی هر دو جنین را کنترل کنید. زایمان با حاملگی های چند قلو ترجیحاً در وضعیتی که زن در حال زایمان در پهلوی او است انجام می شود تا از ایجاد سندرم فشرده سازی ورید اجوف تحتانی جلوگیری شود.

پس از تولد فرزند اول، معاینات خارجی واژینال برای روشن شدن وضعیت مامایی و وضعیت جنین دوم انجام می شود. همچنین توصیه می شود سونوگرافی انجام دهید.

با موقعیت طولی جنین، مثانه جنین باز می شود و به آرامی OB آزاد می شود. در آینده، زایمان طبق معمول انجام می شود.

موضوع CS در هنگام زایمان در حاملگی های چند قلو ممکن است به دلایل دیگری نیز ایجاد شود: ضعف مداوم زایمان، افتادگی قسمت های کوچک جنین، حلقه های بند ناف در تظاهرات سفالیک، علائم هیپوکسی حاد یکی از جنین ها، جدا شدن جفت و دیگران.

در طول چند قلو زایی، جلوگیری از خونریزی در دوران پس از زایمان و پس از زایمان ضروری است.

آموزش بیمار

هر بیمار دارای چندقلو باید از اهمیت یک رژیم غذایی کامل و منطقی (3500 کیلو کالری در روز) آگاه باشد، در حالی که باید به نیاز به مکمل آهن پیشگیری کننده توجه ویژه شود.

بیماران دارای چند قلویی باید توجه داشته باشند که کل افزایش وزن در دوران بارداری باید حداقل 18 تا 20 کیلوگرم باشد، در حالی که افزایش وزن در نیمه اول بارداری (حداقل 10 کیلوگرم) برای اطمینان از رشد فیزیولوژیکی جنین مهم است.

همه بیماران دارای چند قلویی باید از عوارض احتمالی و در وهله اول سقط جنین مطلع شوند. لازم است برای یک زن توضیح دهید که نیاز به رعایت یک رژیم حفاظتی، از جمله کاهش فعالیت بدنی، استراحت اجباری در طول روز (سه بار برای 1-2 ساعت).

زنان باردار دارای دوقلوهای مونوکوریونیک باید غربالگری‌هایی از جمله سونوگرافی را بیشتر از زنانی که دوقلوهای دوقلو دارند انجام دهند تا علائم اولیه FFS را تشخیص دهند. این بیماران باید از امکان اصلاح جراحی این عارضه مطلع شوند.

در اولین مراجعه خانم به مشاوره در مورد بارداری، پزشک با تاریخچه عمومی و مامایی و زنان و زایمان آشنا می شود و توجه ویژه ای به وراثت، بیماری های جسمی و زنانه در دوران کودکی و بزرگسالی به ویژه سیکل قاعدگی و عملکرد تولید مثل می کند. سابقه عفونت های مقاربتی (تبخال تناسلی، سیفلیس، سوزاک، کلامیدیا، اوره پلاسموز، مایکوپلاسموز، HIV / AIDS، هپاتیت B و C)، استفاده از داروهای ضد بارداری شناسایی شده است.

آنها سن و وضعیت سلامتی شوهر، گروه خونی و وابستگی Rh او و همچنین خطرات حرفه ای و عادات بد، وضعیت اجتماعی و اقتصادی خانواده را می یابند.

در اولین معاینه یک زن باردار، فیزیک او ارزیابی می شود، اطلاعاتی در مورد وزن اولیه بدن قبل از بارداری (بیش از حد یا ناکافی) روشن می شود، که برای توصیه هایی در مورد تغذیه در دوران بارداری مهم است. یک زن باردار وزن بدن، فشار خون هر دو دست اندازه گیری می شود، به رنگ آن توجه کنید پوستو غشاهای مخاطی، گوش دادن به صداهای قلب، ریه ها، لمس غده تیروئید، غدد پستانی، غدد لنفاوی منطقه ای. وضعیت نوک سینه ها را ارزیابی کنید. در معاینه مامایی، ابعاد خارجی لگن، ابعاد مزدوج مورب و لوزی لومبوساکرال مشخص می شود. در نیمه دوم بارداری، ارتفاع فوندوس رحم و دور شکم با استفاده از روش‌های خارجی معاینه مامایی (تکنیک‌های لئوپولد)، وضعیت جنین، موقعیت، ظاهر و ارتباط آن با کوچک اندازه‌گیری می‌شود. لگن مشخص می شود.

معاینه واژینال با معاینه اجباری دهانه رحم و دیواره های واژن در آینه ها و همچنین پرینه و مقعد انجام می شود. در زنانی که دوره فیزیولوژیکی بارداری دارند، در صورت عدم تغییر در واژن و دهانه رحم، یک بار معاینه واژینال انجام می شود و سپس طبق نشانه ها.

در اولین ملاقات، یک زن، بر اساس نظرسنجی و داده های یک معاینه عینی، مدت بارداری و تولد مورد انتظار را مشخص می کند.

پس از معاینه توسط متخصص زنان و زایمان، زن باردار برای معاینه آزمایشگاهی و همچنین به متخصصان فرستاده می شود: یک درمانگر که او را دو بار در طول بارداری فیزیولوژیکی معاینه می کند (پس از اولین معاینه توسط متخصص زنان و زایمان و در هفته 30 بارداری). حاملگی)، یک دندانپزشک، یک چشم پزشک و یک متخصص گوش و حلق و بینی.

نتایج اولین معاینه بالینی و آزمایشگاهی، شناسایی و ارزیابی عوامل خطری که روند طبیعی بارداری را تهدید می کنند، ممکن می سازد. عوامل خطر برای آسیب شناسی پری ناتال عبارتند از: اجتماعی-بیولوژیکی (سن مادر تا 18 سال یا بالای 35 سال، خطرات شغلی، سیگار کشیدن، اعتیاد به الکل، اعتیاد به مواد). سابقه مامایی و زنان باردار (تعادل بالای زایمان، سقط های مکرر یا پیچیده، مداخلات جراحی روی رحم و زائده ها، ناباروری، سقط جنین، مرده زایی، تولد کودکان با بیماری های مادرزادی و ارثی، دوره پیچیده بارداری قبلی). بیماری های خارج تناسلی (قلبی عروقی: نقص قلبی، اختلالات فشار خون بالا و فشار خون، بیماری های دستگاه ادراری، بیماری های خون، کبد، ریه ها، اختلال هموستاز). عوارض بارداری واقعی(در معرض خطر سقط جنین، پره اکلامپسی، پلی هیدرآمنیوس، نارسایی جفت، کم خونی، حساسیت همگانی Rh و AB0، وضعیت غیرطبیعی جنین، بارداری پس از ترم) و همچنین حاملگی های متعدد و حاملگی ناشی از استفاده از فناوری های کمک باروری.

در دوره فیزیولوژیکی بارداری، به یک زن عملاً سالم توصیه می شود که با نتایج آزمایشات و نتیجه گیری پزشکان 7 تا 10 روز پس از اولین ویزیت مجدداً به متخصص زنان و زایمان مراجعه کند و سپس یک بار در ماه تا 28 هفته، پس از 28 هفته. هفته - 2 بار در ماه، پس از 37 هفته - هر 7-10 روز. در هر ویزیت مکرر، پزشک فشار خون را کنترل می کند، در نیمه دوم بارداری ارتفاع فوندوس رحم و دور شکم را اندازه گیری می کند، افزایش وزن زن باردار را ارزیابی می کند. افزایش وزن هفتگی نباید از 250-300 گرم تجاوز کند.کل افزایش وزن در بارداری تک قلو به طور متوسط ​​10-12 کیلوگرم است، در حاملگی چند قلو - 20-22 کیلوگرم.

معاینه آزمایشگاهی در طول بارداری فیزیولوژیکیشامل یک آزمایش خون بالینی سه گانه (در اولین ویزیت، در هفته های 20 و 30)؛ آزمایش ادرار در هر ویزیت؛ معاینه میکروسکوپی دوبار ترشحات واژن (در اولین معاینه و در عرض 30 هفته). تعیین گروه خونی و وابستگی Rh (با خون Rh منفی زن باردار، معاینه همسر از نظر وابستگی Rh و تعیین گروه خونی او ضروری است). واکنش Wasserman و آزمایش خون برای HIV سه بار (در اولین ویزیت، در هفته 30 و 2-3 هفته قبل از زایمان) انجام می شود. آزمایش خون بیوشیمیایی شامل تعیین سطح قند در اولین ویزیت و در هفته 30 بارداری انجام می شود.

تمام نتایج معاینه در کارت مبادله ای مخصوص ثبت می شود که در هفته 23 بارداری به بیمار داده می شود.

برای تشخیص آسیب شناسی مادرزادی و ارثی جنین، همه زنان باردار در سه نوبت (بر حسب هفته های 10-14، 20-24 و 32-34) سونوگرافی انجام می دهند. غربالگری بیوشیمیایی برای آسیب شناسی مادرزادی و ارثی جنین شامل مطالعه خون زن باردار برای PAPP-A و b-CG در هفته 10-13، a-fetoprotein، b-CG در هفته 16-20 است.

سونوگرافی علاوه بر تشخیص آسیب شناسی های مادرزادی و ارثی، محل و وضعیت جفت، سرعت رشد جنین، میزان مایع آمنیوتیک و وضعیت دهانه رحم را تعیین می کند. در پایان بارداری، سونوگرافی برای روشن شدن وضعیت جنین و تعیین وزن تخمینی آن انجام می شود. فرکانس سونوگرافی در دوران بارداری به صورت جداگانه و با در نظر گرفتن وضعیت مادر و جنین تعیین می شود. جریان خون داپلر در سیستم مادر - جفت - جنین برای پیش‌بینی و تشخیص نارسایی جفت از پایان سه ماهه اول بارداری انجام می‌شود.

پس از 20 هفته بارداری، در هر ویزیت، زنان به ضربان قلب جنین گوش می دهند، نتایج اصلی معاینات بالینی و آزمایشگاهی را ثبت می کنند. از هفته 32، مطالعه فعالیت قلبی جنین با استفاده از کاردیوتوکوگرافی انجام می شود.

با توجه به نشانه‌ها، تمام زنان باردار گروه خطر برای مشاوره با متخصصین مربوطه جهت رفع مشکل طولانی‌شدن بارداری معرفی می‌شوند و برنامه‌ای فردی برای مدیریت بیشتر با تعیین شرایط بستری قبل از زایمان و تعیین بیمارستان برای آن تهیه می‌شود. تحویل. نیاز به معاینه و بستری شدن در بیمارستان با توجه به نشانه ها به خانم باردار توضیح داده می شود.

زنان باردار سیگاری، مصرف الکل یا مواد مخدر نیاز به نظارت ویژه دارند. در چنین مواقعی باید زن باردار را متقاعد کرد که به منظور حفظ سلامتی خود و جنین به دنیا نیامده با روانپزشک-نارکولوژیست در محل سکونت تماس بگیرد. نظارت بیشتر بر روند بارداری و همچنین پس از زایمان توسط متخصص زنان و زایمان با توصیه های روانپزشک-نارکولوژیست انجام می شود.

زنان باردار آلوده به HIV توسط یک متخصص زنان و زایمان از کلینیک دوران بارداری همراه با یک متخصص بیماری های عفونی که دوره های درمانی مناسب را با توافق با مرکز منطقه ای برای پیشگیری و کنترل ایدز تجویز می کند و بیمارستانی را برای زایمان تعیین می کند، مشاهده می شود.

اعطای گواهی عدم توانایی کار به زنان باردار و نفاس.زنان باردار در کشور ما از مزایای بسیاری برخوردار هستند. از لحظه شروع بارداری، زنان مجاز به کار در شرایط نامطلوب، در شب نیستند. زنان باردار از ماه چهارم بارداری درگیر اضافه کاری نیستند.

هنگام انتقال به کار سبک، یک زن باردار حقوق خود را به میزان 6 ماه گذشته حفظ می کند.

مزایای ارائه شده به روند مناسب بارداری و رشد جنین در شرایط مطلوب کمک می کند. استفاده کامل زنان باردار از تمام این مزایا به تعیین به موقع و صحیح سن حاملگی بستگی دارد.

گواهی ناتوانی در انجام کار از هفته 30 بارداری در یک زمان به مدت 140 روز تقویمی صادر می شود. در صورت حاملگی چند قلویی گواهی عدم توانایی کار برای بارداری و زایمان از هفته بیست و هشتم بارداری صادر می شود در حالی که کل مدت مرخصی قبل از زایمان و بعد از زایمان 180 روز می باشد.

در صورت زایمان عارضه دار، برای زنان، از جمله زنان شهرها، گواهی ناتوانی در انجام کار به مدت 16 روز تقویم اضافی توسط موسسه پزشکی محل تولد صادر می شود. در این موارد مجموع مدت مرخصی قبل و بعد از زایمان 156 روز تقویمی است.

در صورت زایمان قبل از هفته 30 بارداری و تولد فرزند زنده، گواهی ناتوانی در انجام کار برای بارداری و زایمان توسط مؤسسه پزشکی محل تولد به مدت 156 روز تقویمی و در صورت وقوع صادر می شود. تولد کودک مرده یا مرگ او در 7 روز پس از زایمان - به مدت 86 روز تقویمی.

برای زنان ساکن در شهرک هایی که در معرض آلودگی رادیواکتیو بوده اند، گواهی عدم توانایی کار برای مرخصی بارداری به مدت 90 روز تقویمی صادر می شود. کل مدت مرخصی زایمان 160 روز است.

برای زنی که نوزادی را به فرزندی قبول کرده است به مدت 70 روز از تاریخ تولد توسط بیمارستان محل تولد او گواهی عدم توانایی کار صادر می شود.

با لقاح آزمایشگاهی و "انتقال جنین" گواهی از کارافتادگی برای مدت بستری تا زمان بارداری صادر می شود.

مبانی تغذیه منطقی زنان باردار

اصول تغذیه منطقی زنان باردار، مصرف غالب پروتئین، مقدار کافی چربی و محدودیت کربوهیدرات است. رژیم غذایی به صورت جداگانه و با در نظر گرفتن وزن اولیه بدن و دوره بارداری انجام می شود. با اضافه وزن بدن، ارزش انرژی غذا به دلیل کربوهیدرات ها و چربی ها کاهش می یابد. برعکس، زنان باردار با کاهش وزن باید ارزش انرژی رژیم غذایی را افزایش دهند و در عین حال نسبت صحیح مواد اصلی را حفظ کنند.

اگر در نیمه اول بارداری رژیم غذایی می تواند نسبتاً رایگان باشد، در نیمه دوم باید با دقت بیشتری به آن نزدیک شد. در نیمه دوم بارداری، وعده های غذایی باید بیشتر باشد (5-6 بار در روز).

از محصولات حاوی پروتئین و اسیدهای آمینه ضروری، گوشت آب پز بدون چربی، مرغ، ماهی، محصولات اسید لاکتیک (کفیر، پنیر، پنیر)، شیر، تخم مرغ ترجیح داده می شود. گوشت سرخ شده، غذاهای تند با ادویه جات، گوشت دودی، سوپ های گوشتی باید از رژیم غذایی حذف شوند. تعداد سبزیجات و میوه ها محدود نیست، آنها به شما امکان می دهند بدون درد مصرف نمک خوراکی را کاهش دهید (تا 8 گرم در مقابل 12-15 گرم معمول).

در ابتدای بارداری مقدار مایعات (آب، سوپ، کمپوت، چای، آب میوه، شیر، ژله) محدود نیست. در نیمه دوم بارداری، برای جلوگیری از ایجاد ادم، فقط می توانید تا 1.5 لیتر در روز مایعات مصرف کنید.

در دوران بارداری، به خصوص در نیمه دوم، نیاز به کلسیم افزایش می یابد (کلسیم صرف ساختن اسکلت و بافت های نرم جنین می شود). در نتیجه برخی از زنان بیشتر در معرض ابتلا به پوسیدگی هستند. دوز روزانه کلسیم در نیمه اول بارداری 1 گرم، در آینده - 1.5 گرم و در پایان بارداری - 2.5 گرم در روز است. به عنوان یک قاعده، یک رژیم غذایی متعادل با گنجاندن غذاهای حاوی کلسیم (پنیر، زرده تخم مرغ، شیر) نیاز زن باردار به کلسیم را فراهم می کند.

باید آهن کافی در رژیم غذایی وجود داشته باشد که نیاز روزانه به آن در دوران بارداری 7 میلی گرم است. بدون مکمل اگزوژن عملاً هیچ زن حامله ای را نمی توان دارای مقدار لازم آهن دانست که کمبود آن منجر به کم خونی فقر آهن می شود. به زنان باردار توصیه می شود از غذاهای غنی از آهن استفاده کنند: جگر، گوشت قرمز، لوبیا، سبزیجات سبز، میوه های خشک، نان غلات.

در دوران بارداری نیاز به ویتامین ها تقریباً دو برابر می شود که هم برای سیر فیزیولوژیکی فرآیندهای متابولیک در مادر و هم برای رشد مناسب جنین ضروری است. نیاز زیاد به ویتامین ها، علاوه بر غذا، با تجویز مکمل های ویتامینی و عناصر ریز به ویژه در زمستان و بهار برطرف می شود. مصرف اضافی ویتامین ها برای زنان باردار با حاملگی های چندقلویی برای بیماران سیگاری از اهمیت ویژه ای برخوردار است. برای گیاهخواران سخت گیر ویتامین B12 تجویز می شود.

مصرف اضافی اسید فولیک (قبل از بارداری و در مراحل اولیه آن) خطر بروز ناهنجاری در رشد سیستم عصبی مرکزی جنین (نقایص لوله عصبی) را کاهش می دهد.

رژیم و بهداشت فردی زنان باردار

بارداری یک فرآیند فیزیولوژیکی است که نیاز به تغییر در نحوه عملکرد و رعایت قوانین بهداشتی دارد. طبق قانون، زنان باردار از انجام کارهای شبانه مرتبط با بلند کردن و جابجایی اجسام سنگین، لرزش، قرار گرفتن در معرض دمای بالا، تشعشعات زیاد یا مواد شیمیایی که می‌تواند اثرات مضری بر جنین داشته باشد، معاف هستند. همچنین توصیه می شود به طور موقت فعالیت آن دسته از ورزش هایی را که با فعالیت بدنی سنگین همراه است محدود کنید.

سبک زندگی کم تحرک (کم تحرکی) نیز می تواند بر روند بارداری و زایمان تأثیر منفی بگذارد، بنابراین به زنان باردار توصیه می شود در هر زمانی از سال در هوای تازه قدم بزنند. مدت و سرعت پیاده روی باید متناسب با میزان آمادگی جسمانی، سن و سلامت زن باردار باشد.

خواب آرام حداقل 8 ساعت در یک منطقه با تهویه مناسب بسیار مهم است. استفاده از خواب آور نامطلوب است، طبق نشانه ها، آماده سازی مادر و سنبل الطیب تجویز می شود.

مسائل مربوط به بهداشت جنسی شایسته توجه است. زندگی جنسی باید در 2-3 ماه اول و در ماه های آخر بارداری محدود شود. محدودیت های سخت گیرانه تری در مورد بیماران با تهدید سقط جنین و سابقه زایمان پیچیده اعمال می شود.

یک زن باردار باید از تماس با بیماران مبتلا به بیماری های عفونی خودداری کند. لازم است تمام کانون های عفونت قبل و در طول بارداری (لوزه، پوسیدگی و سایر بیماری های التهابی پروفایل دندان، کولپیت، فورونکولوز و غیره) از بین بروند.

مراقبت از پوست در دوران بارداری بسیار مهم است. برای اطمینان از عملکردهای پیچیده پوست، لازم است تمیزی آن (دوش، مالش) نظارت شود. این به عملکردهای دفعی، تنفسی و سایر عملکردهای پوست کمک می کند، تأثیر مفیدی بر سیستم عروقی و عصبی دارد، خواب و سایر فعالیت های بدن را تنظیم می کند. از قرار گرفتن شدید در معرض نور خورشید باید اجتناب شود. برای جلوگیری از بروز اسکار بارداری بر روی شکم و غدد پستانی استفاده از کرم های مخصوص توصیه می شود.

پیشگیری از ترک های نوک پستان و ورم پستان شامل شستشوی روزانه غدد پستانی با آب در دمای اتاق و به دنبال آن پاک کردن است. حوله تری. با پوست خشک، 2-3 هفته قبل از زایمان، روغن کاری روزانه پوست غدد پستانی از جمله آرئول با یک کرم خنثی مفید است. کرم بچهو غیره.). حمام هوا برای غدد پستانی به مدت 10-15 دقیقه چندین بار در روز انجام می شود. با نوک پستان های صاف و وارونه ماساژ توصیه می شود که توسط پزشک یا ماما به خانم آموزش داده می شود.

لباس زنان باردار باید راحت باشد و باعث اختلال در عملکرد تنفسی، دفعی، تنظیم حرارت و سایر عملکردهای پوست نشود. سوتین های راحت بپوشید که محدودیتی ندارند قفسه سینه. برای جلوگیری از احتقان، غدد پستانی باید در موقعیت بالا قرار گیرند. در نیمه دوم بارداری استفاده از بانداژ مخصوص قبل از تولد توصیه می شود.

اصول آماده سازی زنان باردار برای تولد

آموزش فیزیوپسیکوپروفیلاکتیک شامل مکالمات و سخنرانی های فردی است (آموزش پیشگیری روانی). ژیمناستیک ویژه؛ استفاده از عوامل طبیعی (نور، هوا، آب) برای بهبود سلامت و استفاده از فیزیوتراپی.

آموزش روانپریشیهدف آن از بین بردن احساسات منفی و ایجاد ارتباطات رفلکس شرطی مثبت - از بین بردن ترس از زایمان و درد زایمان، مشارکت فعال در عمل زایمان است.

آماده سازی پیشگیرانه روانی به طور قابل توجهی درد زایمان را کاهش می دهد، تأثیر چندوجهی، به ویژه سازماندهی، بر روی یک زن دارد و به دوره مطلوب بارداری و زایمان کمک می کند.

این روش برای مادر و جنین کاملا بی ضرر است، بنابراین هیچ گونه منع مصرفی برای استفاده انبوه از آن وجود ندارد. نقطه ضعف آن نیاز به کار فردی پر زحمت و طولانی با بیمار است.

روش تهیه سایکوپروفیلاکتیک در کشور ما توسط I.Z. ولووفسکی و K.I. پلاتونوف (1940). این روش بعداً توسط G.D. بهبود یافت. خوانده شده (1944)، F. Lamaze (I970) و توزیع گسترده ای در بسیاری از کشورهای جهان یافت.

اهداف اصلی آمادگی روانی فیزیولوژیکی زنان باردار برای زایمان:

ایجاد نگرش آگاهانه نسبت به بارداری، آموزش درک زایمان به عنوان یک فرآیند فیزیولوژیکی.

ایجاد زمینه عاطفی خوب و اعتماد به نفس در روند مطلوب بارداری و اتمام زایمان.

یاد بگیرید که اراده خود را برای غلبه بر ترس از زایمان بسیج کنید.

در اولین ملاقات با یک زن باردار، لازم است که نگرش او را نسبت به بارداری، روابط خانوادگی، تحصیلات، حرفه، آسیب های روانی مشخص کنید تا تصور زن باردار از زایمان (ترس از زایمان، ترس از درد) ایجاد شود. مهم است که ویژگی های شخصیتی زن باردار، ویژگی های عاطفی و ارادی او را دریابید. زنان باردار با مشکلات روانی می توانند برای مشاوره با روانشناس پزشکی یا روان درمانگر مراجعه کنند.

همراه با کارهای روانپریشی فردی که یک متخصص زنان و زایمان در هر ملاقات با یک زن باردار انجام می دهد، کلاس های گروهی در زمینه آمادگی روانی برای زایمان توصیه می شود.

فضای داخلی اتاق مطالعه گروهی باید آرامش روانی را برای بیمار ایجاد کند. دفتر باید یک نیمکت یا صندلی راحت، مجموعه ای از مواد بصری (نقاشی، میز، اسلاید، فیلم) برای توضیح عمل زایمان داشته باشد.

برای کلاس های آموزش روانپریشی، گروه های 6-8 نفره ترجیحاً با در نظر گرفتن وضعیت روانی-عاطفی بیماران تشکیل می شود.

کلاس ها از هفته 33-34 بارداری شروع می شود و به صورت هفتگی به مدت یک ماه (4 جلسه 25-30 دقیقه ای) برگزار می شود. اولین درس می تواند حدود یک ساعت طول بکشد.

درس اولشامل بخش های مقدماتی و اصلی است. در بخش مقدماتی، آنها به مدیریت فعالیت در زایمان از طریق تلاش ارادی می پردازند. می توانید آموزش اتوژنیک و خود ماساژ انگشتی نواحی خاصی (ساکروم، پایین شکم) را آموزش دهید. استفاده از خود ماساژ انگشت در هنگام زایمان به کاهش استرس روانی-عاطفی و کاهش درد زایمان کمک می کند.

بخش اصلی اطلاعات مختصری در مورد ساختار اندام های تناسلی زنانه، رشد جنین، سیستم مادر-جفت-جنین ارائه می دهد. تاکید کنید که رحم محیطی برای جنین است. ارائه زایمان به عنوان یک عمل فیزیولوژیکی طبیعی، توضیح دوره های زایمان، جلب توجه زنان باردار به توانایی توزیع نیروهای خود در زایمان، پیروی از دستورالعمل های پرسنل پزشکی ضروری است.

برای تثبیت مهارت های به دست آمده، به زنان باردار توصیه می شود که کلاس ها را در خانه به مدت 7-10 دقیقه تکرار کنند.

در درس دومدکتر فیزیولوژی مرحله اول زایمان را توضیح می دهد. مکانیسم انقباضاتی را که به باز شدن دهانه رحم کمک می کند، توضیح دهید. به زنان باردار تکنیک هایی برای کاهش درد انقباضات، توضیح نحوه تنفس صحیح در حین انقباضات و کاهش تنش عضلانی بین انقباضات ارائه می شود (نوازش زیر شکم با کف دست ها از خط وسط به طرفین؛ هنگامی که در پهلو قرار می گیرند، انگشتان شست را روی استخوان خاجی فشار دهید. هنگامی که در پشت قرار می گیرند، شست ها از جلوی تاج استخوان های لگن شروع می شوند).

در جلسه سومزنان باردار با مرحله دوم زایمان آشنا می شوند. آنها توضیح می دهند که تلاش ها چیست و چگونه می توان به تولد صحیح کودک کمک کرد. در مورد دوران پس از زایمان و اوایل پس از زایمان، در مورد از دست دادن خون در هنگام زایمان اطلاع دهید. آنها متقاعد می شوند که پیروی از توصیه های ماما در هنگام زایمان مهم است، آنها تمرینات خود را با حبس نفس و برعکس با تنفس کم عمق مکرر انجام می دهند. آنها به شما می گویند چگونه فشار دهید.

در جلسه چهارمبه طور خلاصه کل دوره درس های قبلی را تکرار کنید و مهارت ها و تکنیک های به دست آمده را تثبیت کنید.

تمرینات بدنیاز اوایل بارداری توصیه می شود. هدف از این تمرینات تمرین تنفس و گروه های عضلانی است که در هنگام زایمان باید سخت کار کنند (فشار شکم، عضلات کف لگن). کلاس های تربیت بدنی زیر نظر مربی فیزیوتراپی برگزار می شود.

تشخیص قبل از تولد

تشخیص قبل از تولد با هدف شناسایی ناهنجاری های مادرزادی و بیماری های کروموزومی جنین در طول بارداری تا هفته 22 انجام می شود. تشخیص قبل از تولد شامل مشاوره ژنتیک پزشکی، روش های غیرتهاجمی (سونوگرافی، مطالعه نشانگرهای سرم بیوشیمیایی در سه ماهه اول و دوم) و تهاجمی (بیوپسی کوریونی، آمنیوسنتز، کوردوسنتز، جفت سنتز) و همچنین تشخیص قبل از لانه گزینی در لقاح آزمایشگاهی است.

هنگام تشکیل یک گروه خطر برای ناهنجاری های مادرزادی جنین، عوامل زیر باید در نظر گرفته شوند:

سن مادر بالای 35 سال؛

حضور یک کودک با آسیب شناسی مادرزادی در خانواده؛

بیماری های ارثی در خانواده، خویشاوندی همسران؛

خطرات حرفه ای و محیطی؛

الکلیسم، اعتیاد به مواد مخدر؛

ناباروری، حاملگی از دست رفته، سابقه سقط خودبخودی؛

تهدید وقفه، استفاده از داروهای تراتوژن، عفونت های ویروسیدر سه ماهه اول این بارداری

تقریباً 13 درصد از زنان باردار که در معرض خطر نیستند، فرزندانی با ناهنجاری های مادرزادی به دنیا می آورند، بنابراین مطالعات غربالگری در اوایل بارداری نشان داده شده است.

روش های غربالگری (غیر تهاجمی) تشخیص قبل از تولد عبارتند از: سونوگرافی در هفته های 10-13 و 20-22 هفته. تعیین سطح PAPP-A (پروتئین پلاسما مرتبط با بارداری) و b-CG در هفته 10-13، a-FP و b-CG در هفته 16-20).

با اولتراسوند در هفته 10-13، مشاهده ناهنجاری های شدید سیستم عصبی مرکزی (آنسفالی، مننگوسل، فتق حجمی ستون فقرات، آژنزی ارگان، ناهنجاری های بزرگ اسکلتی) در دسترس است. نشانگرهای سونوگرافی آسیب شناسی کروموزومی در سه ماهه اول بارداری عبارتند از: قطرات غیر ایمنی جنین، امفالوسل، آژنزی یا آپلازی استخوان بینی، مگاکیستیک (بزرگ شدن مثانه)، عدم تطابق (کاهش) اندازه دنبالچه- جداری جنین با سن حاملگی اهمیت زیادی برای افزایش ضخامت فضای یقه (شکل 8.1) - منطقه اکو منفی بین پوست جنین و بافت های نرم ستون فقرات گردنی است.

برنج. 8.1. تورم فضای یقه

با سونوگرافی در سه ماهه دوم بارداری (هفته 22-20) می توان تقریباً تمام ناهنجاری های رشد جنین را تشخیص داد. دامنه نشانگرهای آسیب شناسی کروموزومی جنین که در سه ماهه دوم تشخیص داده می شود بسیار گسترده تر از سه ماهه اول است. اینها شامل کیست های شبکه مشیمیه بطن های جانبی مغز، چین های دهانه رحم بیش از حد، بطن کولومگالی، اشکال غیر طبیعی جمجمه ("توت فرنگی"، "لیمو") و مخچه ("موز")، پیلکتاز، هیگرومای کیستیک گردن، روده است. هیپراکوژنیسیته، قطرات غیر ایمنی جنین، شکل متقارن تاخیر رشد جنین (شکل 8.2).

برنج. 8.2. هیگرومای کیستیک گردن (1 - سر جنین؛ 2 - هیگروما)

شناسایی ناهنجاری ها در سه ماهه اول و دوم مبنای ختم بارداری است. اکومارکرهای آسیب شناسی کروموزومی اندیکاسیون های کاریوتایپینگ جنین را تعیین می کنند.

روش های غربالگری برای تشخیص آسیب شناسی مادرزادی و ارثی جنین نیز شامل تعیین سطح است. نشانگرهای سرم بیوشیمیاییدر خون مادر (PAPP-A، a-FP، b-CG). سطوح PAPP-A و b-CG در هفته 10-13، a-FP و b-CG در هفته 16-20 تعیین می شود.

در دوران بارداری با جنین مبتلا به سندرم داون، سطح PAPP-A و پایین تر و سطح b-CHG بالاتر از حد معمول برای شرایط حاملگی مربوطه است.

افزایش غلظت a-FP و کاهش سطح b-CHG در خون مادر ممکن است نشان دهنده ناهنجاری های سیستم عصبی مرکزی (آنسفالی، انسفالوسل، فتق نخاعی)، دیواره قدامی شکم (omphalocele، gastroschisis)، صورت باشد. (شکاف شدن لب بالاو کام سخت). کاهش سطح a-FP با افزایش خطر ابتلا به سندرم داون در جنین همراه است.

سطوح غیر طبیعی PAPP-A، a-FP و b-CHG مطلقاً برای آسیب شناسی مادرزادی جنین خاص نیست. سطوح نشانگرهای بیوشیمیایی تحت تأثیر موارد زیر است:

آسیب شناسی جفت: هیپو و هیپرپلازی، کیست، تومور، مناطق جدا شدن.

وزن بدن زن باردار؛

دیابت شیرین، بیماری کبد، پره اکلامپسی؛

درگیری رزوس؛

حاملگی چند قلو، سقط جنین، تهدید به سقط جنین، مرگ داخل رحمی جنین.

بر اساس عوامل خطر و همچنین نتایج معاینه غربالگری (سونوگرافی در هفته 13-10 و 22-20 هفته، PAPP-A و b-CG در هفته 13-10، a-FP و b-CG در هفته 16- 20 هفته)، نشانه هایی برای روش های تهاجمی تشخیص قبل از تولد شکل می گیرد.

کارایی تشخیص آسیب شناسی کروموزومی هنگام استفاده از برنامه های کامپیوتری که خطر فردی یک بیماری ارثی جنین را محاسبه می کند افزایش می یابد. این برنامه ها سن بیمار، سن حاملگی، ضخامت نوکال و سطوح سرمی نشانگرهای بیوشیمیایی را در نظر می گیرند. خطر ناهنجاری کروموزومی جنین بیش از 1 در 250 بالا در نظر گرفته می شود (برش) و نشانه ای برای تشخیص تهاجمی قبل از تولد برای کاریوتایپ جنین است.

به روش های تهاجمیتشخیص قبل از تولد، که امکان مطالعه سیتوژنتیکی بافت‌های منشأ جنینی را فراهم می‌کند، شامل بیوپسی کوریون (8-12 هفته)، آمنیوسنتز (16-22 هفته، از جمله اوایل هفته 13-14)، کوردوسنتز (از هفته 22)، جفت سنتز (II) است. سه ماهه)، بیوپسی از بافت جنین (سه ماهه دوم). انتخاب روش مداخله تهاجمی به سن حاملگی و توانایی های فنی آزمایشگاه بستگی دارد.

نشانه های استفاده از روش های تهاجمی تشخیص قبل از تولد: اکومارکرهای آسیب شناسی کروموزومی جنین، تغییرات در سطح نشانگرهای بیوشیمیایی در سرم خون یک زن باردار، و همچنین خطر بالای تولد کودک با آسیب شناسی کروموزومی محاسبه شده است. توسط برنامه (بیش از 1 در 250).

روش های تهاجمی تشخیص قبل از تولد امکان تشخیص همه اشکال آسیب شناسی کروموزومی جنین، تعیین جنسیت جنین و همچنین انجام تشخیص مولکولی تعدادی از بیماری های ارثی رایج (هموفیلی، فنیل کتونوری، فیبروز کیستیک، میودیستروفی دوشن و غیره) را می دهد.

تشخیص ژنتیکی قبل از لانه گزینیدر سال های اخیر، تشخیص ژنتیکی قبل از لانه گزینی در طی لقاح آزمایشگاهی انجام شده است.

نقایص کروموزومی با بیوپسی از جنین در مرحله 6-8 بلاستومر (شکل 8.3) یا جسم قطبی (شکل 8.4) تشخیص داده می شود.

برنج. 8.3. بیوپسی جنین در مرحله 8 بلاستومر

برنج. 8.4. بیوپسی بدن قطبی

تشخیص قبل از لانه گزینی در طی لقاح آزمایشگاهی به جلوگیری از انتقال جنین های مبتلا به بیماری های ژنتیکی کمک می کند.