Обвиті пуповиною, хибні та справжні вузли: чи вистачає плоду харчування та кисню? Все про пуповину: показники норми, функції у процесі вагітності та зовнішній вигляд Від чого залежить товщина пуповини
Пуповина є сполучним елементом між мамою та її майбутнім малюком. Пупковий канатик формується тільки в період вагітності та виконує найважливіші функції – дихання та харчування малюка.
Як влаштована пуповина?
Формування пупкового канатика починається вже на 4-му акушерському тижні вагітності. З розвитком та зростанням плода збільшується і розмір пуповини. У середньому довжина органу становить 50-60 см., діаметр - 1,5-2 см. Поверхня канатика покрита амніоном (водною оболонкою). Основою пуповини є кровоносні судини:
- 2 артерії, якими насичений вуглекислотою газ і відпрацьовані продукти життєдіяльності плода виводяться в організм мами через плаценту;
- 1 вена, що живить малюка киснем і необхідними поживними речовинами.
Судини оточені «вартоновим холодцем» - речовиною, що виконує:
- захисну функцію - оберігає артерії та вену від розриву чи передавлювання;
- функцію передачі - транспортування речовин із кровоносної системи дитини на навколоплідну рідину.
Крім цього, у пупковому канатиці існує жовткова протока, яка передає ембріону на ранніх стадіях гестації поживні речовини з жовткового мішка, а також канал, що з'єднує плаценту та сечовий міхур, - урахус.
Що свідчить ультразвукове дослідження пуповини?
Що покаже доплерометрія та кардіотографія?
Для повноцінної діагностики розвитку та стану плода рекомендується провести комплекс обстежень, серед яких, крім УЗД, – допплерометрія кровотоку та КТГ. На жаль, при простому ультразвуковому дослідженні не завжди вдається на 100% встановити факт обвивання пуповиною. Зображення, одержуване в ході діагностики не є об'ємним, а отже, не можна достовірно сказати, чи є факт обвитня або просто накладення петлею пуповини на шию дитини.
Тому при підозрі на цю патологію лікарі призначають спеціальний Доплер УЗД кровотоку із застосуванням колірного картування (ЦДК). Воно дозволяє точно діагностувати факт обвитку, а також оцінити швидкість та якість кровотоку в судинах системи «матка-плацента-плід» за допомогою кольорової візуалізації артерій та вен. У результаті дослідження спочатку визначається кратність обвития: метод ЦДК дозволяє побачити, як у якому напрямі тече кров у судинах пупкового канатика. За допомогою доплерографії обчислюються лінійні математичні дані кровотоку (його швидкість, параметри резистентності та ін.).
Звичайне УЗД передбачає двомірне зображення, яке завжди дозволяє діагностувати обвитие плода пуповиною. Щоб підтвердити дані та отримати повну картину, вагітною проводять УЗДГ із застосуванням кольорового картування Кардіотокографія плода, у свою чергу, дозволяє не тільки оцінити частоту і ритм серцебиття малюка, але і його реакції на власні ворушіння в утробі матері, а також підвищення маточного тонусу (під час пологів). Все це дозволяє з високою достовірністю оцінити стан та самопочуття дитини.
Тривимірне УЗД також робить неоціненний внесок у діагностику даної патології. За допомогою нього можна в об'ємному виглядівізуалізувати пупковий канатик, розглянути його розташування, і навіть виявити наявність справжніх вузлів.
Якщо результати досліджень задовільні (дитина почувається нормально), то тільки факт обвитня не буде показанням до розродження шляхом кесаревого розтину. Оперативний спосіб пологів буде запропоновано майбутній мамітільки в тому випадку, якщо спостерігається гіпоксія плода («кисневе голодування»), або є інші показання до кесаревого, наприклад, тазове передлежання.
Пуповина, або пупковий канатик (funiculus umbilicalis), виникає при замиканні вентральної стінки зародка та відокремленні його тіла від амніону та жовткового мішка. При цьому процесі, описаному вже в попередніх розділах, відбувається здавлювання пупково-кишкової протоки, виведення алантоїсу (urachus), судин, утворених у мезодермі алантоїсу (пуповинних судин), і мезодерми зародкового стовбура, нарешті, що потоншується, ектодермальним епітелієм амніону.
Таким чином, з'являється пупковий шнур, канатик, що з'єднує плаценту з вентральною стінкою плодового тіла; у пуповині проходять пуповинні судини, що забезпечують зв'язок кровообігу плода з капілярною мережею плаценти (хоріону).
Пупково-кишкова протокаі сечовий шлях зародка у другому місяці вагітності облітерують, а потім повністю зникають, у зв'язку з чим у розвиненій пуповині від них не залишається ні сліду. Подібним чином ранній стадіївідбувається зворотний розвиток і пупково-брижкових судин – жовткових судин (vasa omphalomesenterica), закладених спочатку в області жовткового мішка. Нарешті, зникає залишок жовткового мішка (vesicula umbilicalis), який спочатку протягом деякого часу зберігається між хоріоном в області прикріплення пуповини до плаценти, а потім також зникає.
Доношена пуповина плода людиниє канатик, довжиною 40-50 см з діаметром приблизно 1,5 см. Вона пролягає між внутрішньою (плідною) стороною плаценти і вентральною стінкою тіла плода. Поверхня пуповини покрита ектодермальним епітелієм амніону, який у плаценті непомітно переходить в амніотичну ектодерму, що покриває внутрішню поверхню плаценти, а у напрямку до плода переходить безпосередньо в шкіру (епідерміс) поверхні плода або, вірніше, новонародженого.
Місце прикріплення пуповинидо вентральної стінки тіла плода має кільцеподібну форму (пупок, umbilicus). Основу строми пуповини утворює ембріональна студнеподібна тканина, що містить порівняно невелику кількість клітин, трохи фібрил і значну кількість студневидної основної речовини (вартоновий холодець). Рудименти пупково-кишкової протоки та сечового шляху зародка в доношеній пуповині, як правило, відсутні.
У стромі пуповини проходять пуповинні судини, А саме одна пуповинна вена, спочатку закладена парно, і дві пуповинні артерії. Пуповинна вена (vena umbilicalis) наводить окислену кров плода з капілярної мережі хоріальних ворсинок плаценти в тіло плода, тоді як дві пуповинні артерії відводять кров, позбавлену кисню, в плаценту. У місці прикріплення пуповини до плаценти пуповинні судини спочатку розгалужуються в хоріальній мембрані досить великі гілки, що просвічують через амніотичну оболонку плаценти.
Дрібніші гілочки цих розгалужень проходять потім у хоріальні ворсинки, утворюючи в них капілярну мережу.
Повернутись до змісту розділу " "
Патологія пуповини, при якій можливий розвиток ускладнень під час пологів та погіршення перинатального результату, надзвичайно різноманітна. За більшості видів патологічної будови пуповини або її локалізації відзначають хронічну або гостру гіпоксію плода через здавлення пуповини та в результаті часткової або повної оклюзії просвіту її судин.
· Для худої пуповини характерна питома маса при своєчасних пологах 0,5 г/см і менше.
· Передлежання пуповини - ситуація, коли петлі пуповини розташовані нижче передлежачої частини плода при цілому плодовому міхурі, а випадання пуповини - за відсутності плодового міхура.
· Абсолютно короткою вважають пуповину завдовжки менше 40 см (при доношеній вагітності). Відносно коротку пуповину спостерігають у разі її обвивання навколо шиї, тулуба або кінцівок плода, внаслідок чого довжина вільної частини не перевищує 40 див, хоча справжня довжина пуповини у своїй відповідає нормі. Довгий прийнято вважати пуповину понад 70 див.
· При обвитні пуповини навколо шиї пуповина розташована навколо шиї плода протягом одного (360 градусів) обороту чи більше.
· Оболонкове прикріплення пуповини (плевисте прикріплення, insertio velamentosa) – ситуація, коли пуповина прикріплена не до плацентарного диска, а до плодових оболонок на певній відстані від краю плаценти. Пупкові судини, розпадаючись на окремі гілки, проходять у напрямку плацентарного диска між амніотичним та хоріальним листками, будучи незахищеними сторожовим холодцем.
· Передлежання судин пуповини (vasa praevia) – варіант оболонкового прикріплення плаценти, при якому пупкові судини проходять ділянкою плодового міхура, відповідного нижньому полюсу (над внутрішнім позіхом).
· Гіповитою та гіперзвітою вважають пуповину, на 10 см довжини якої при доношеній вагітності доводиться менше 1 або більше 3 повних витків судин відповідно.
· Єдина пупкова артерія: у пуповині замість двох артерій виявляють одну.
· Персистенція правої пупкової вени (ПППВ): у пуповині замість лівої пупкової вени є права пупкова вена.
· Гематома пуповини - крововилив у сторожів холодця.
КІД ПО МКБ-10
O69 Пологи та розродження, що ускладнилися патологічним станом пуповини.
О69.0 Пологи, що ускладнилися випаданням пуповини.
О69.1 Пологи, що ускладнилися обвиванням пуповини навколо шиї зі здавленням.
О69.2 Пологи, що ускладнилися заплутуванням пуповини (заплутування пуповиної двійні в одному амніотичному міхурі, вузол пуповини).
О69.3 Пологи, що ускладнилися короткою пуповиною.
О69.4 Пологи, що ускладнилися передлежанням судини (vasa praevia).
О69.5 Пологи, що ускладнилися пошкодженням судин пуповини (забитий пуповини, гематома пуповини, тромбоз судин пуповини).
О69.8 Пологи, що ускладнилися іншими патологічними станами пуповини.
О69.9 Пологи, що ускладнилися патологічним станом пуповини неуточненим.
Р02 Поразки плода та новонародженого, зумовлені ускладненнями з боку плаценти, пуповини та плодових оболонок [випадання пуповини; інші здавлення пуповини (вузол та ін.); інші та неуточнені стани пуповини(коротка та ін.)].
Епідеміологія
· Частота худої пуповини сягає 11%. При вагітності у разі антенатального виявлення худої пуповини 12 разів частіше відзначають ЗРП та маловоддя, а домішка меконію в ВВ та низьку оцінку за шкалою Апгар (менше 7 балів на 5 хв) – у 4–4,5 разів.
· Передлежання пуповини, відповідно до більшості авторів, виявляють у 0,6% пологів, а випадання пуповини – у 0,14– 0,4%. ПС при випаданні пуповини сягає 4–16%. Частота передлежання та випадання пуповини вище при передчасні пологи, багатоводдя, неправильне положення плода, довга пуповина. Близько 50% всіх випадків випадання пуповини буває ятрогенної етіології.
· Абсолютно коротку пуповину виявляють у 12,6% пологів, а пуповину коротше 30 см – у 0,78%. Коротка пуповина часто поєднується з пороками плаценти (гіпоплазія), плода (ЗРП) і може несприятливо впливати на плід внаслідок асфіксії при натягуванні судин у короткій пуповині, їх розриву, розвитку ПОНРП та передчасних пологів. Іноді спостерігають відрив надміру короткої пуповини. Відносно коротку пуповину реєструють набагато частіше, ніж абсолютно коротку, тому перша має набагато більше практичного значення, оскільки за впливом протягом пологів і на плід обидва види укорочення однакові.
· Довгу пуповину відзначають у 7,7% пологів, а пуповину завдовжки більше 80 см - у 3,7%. Довга пуповина частіше поєднується з обвиті, вузлоутворення і випадання пуповини, з багатоводдям. Ця патологія частіше розвивається у плодів чоловічої статі. До цього часу максимально довга пуповина досягала 3 м.
· Частота одноразового обвивання пуповини навколо шиї при розродженні становить 22,9%, дворазового – 3%, триразового – 0,5%, а чотириразового – 0,07%. Максимальна кількість обвивань пуповини навколо шиї (9 разів) згадано у літературі 2 рази. Обвиття пуповини у 21–65% випадків буває безпосередньою причиною гострої гіпоксії плода, а у 2,4–6,9% – інтранатальної та постнатальної смертності. При обвитні пуповини часто реєструють патологічні зміни ЧСС у плода при КТГ наприкінці пологів, вищу частоту оперативного розродження (накладення акушерських щипців), помірне зниження pH пупкової артерії.
· Справжні вузли пуповини виявляють у 0,5% пологів, причому значно частіше при довгій пуповині.
· Оболонкове прикріплення пуповини відзначають у 0,09–1,8% пологів. Найчастіше дана патологія розвивається при багатоплідній вагітності. Частота поєднаних аномалій (атрезія стравоходу, обструктивні уропатії, вроджений вивих стегна, асиметрична форма голови, spina bifida, дефект міжшлуночкової перегородки, розщеплення піднебіння і трисомія 21) у плода становить 5,3-8,5%. Маса тіла новонароджених із оболонковим прикріпленням пуповини, навіть без урахування дітей із поєднаними вадами розвитку, менша за масу тіла дітей контрольної групи (3098±765 г та 3416±712 г відповідно). Частота ЗРП становила 7,5%, а частота передчасних пологів – 17,2%. При двійнях маса тіла близнюка з оболонковим прикріпленням пуповини менша за масу тіла близнюка з її звичайним прикріпленням.
· Передлежання судин плаценти (vasa praevia) реєструють із частотою 2 випадки на 10 000 пологів.
· Гіповитість пуповини відзначають у 5% пологів.
При гіпозвітності підвищений ризик перинатальної загибелі плода, передчасних пологів, трисомії, прикріплення оболонкового пуповини, синдрому єдиної пупкової артерії.
При гіперзвітості збільшується ризик гострої гіпоксії, зниження pH, ЗРП, трисомії та синдрому єдиної пупкової артерії.
· Частота тромбозу судин пуповини вище у дітей, що народилися від хворих на ЦД (1 випадок на 82 хворі, а у здорових 2 випадки 3918 вагітних), причому у цих дітей вище і ймовірність розвитку системного тромбозу судин. Тромбозам вени чи артерії пуповини присвячено фундаментальну працю С.А. Хейфетца (1988), який посилаються всі дослідники цієї проблеми. Їм описано 52 випадки із власних спостережень. Як правило, відбувається тромбоз вени. Це небезпечне порушення, оскільки тільки вона є джерелом оксигенованої крові, що надходить із судин плаценти.
· Частота гематом пуповини становить один випадок на 5500-12500 народжених. Адекватного пояснення цієї патології немає. Деякі фахівці вважають, що гематома утворюється при травмі (перекрут, утворення петель, вузлів, витягування та пролапс пуповини) в області локальної слабкості стінки судини. Впровадження у практику фетоскопії та кордоцентезу, можливо, обумовлює ятрогенні форми гематом. Розміри гематом варіюють від 1 до 4 см завширшки, а довжина їх може перевищувати 42 см. За даними А.Л. Діппел (1940), при гематомах пуповини смертність плодів становить 47%. Серед усіх плодів, про які було згадано, пренатальна смертність становила 52% (26 із 50). Причиною смерті буває головним чином кровотеча у плода та здавлення судин.
· Перший випадок пренатальної діагностики аневризми вени (vein ectasia) описаний Ф. Веске (1987). Діаметр розширення склав 9,2 см. Цей автор вказує кілька публікацій на цю тему (клінікопатологічних) про поодинокі дослідження. У випадку, описаному Весці, завдяки пренатальному виявленню було вчасно проведено операцію КС. Існують повідомлення про антенатальне виявлення варикозного розширення вени пуповини та антенатальне виявлення аневризми артерії пуповини.
· Кіста або пухлина пуповини.
Гемангіома пуповини (ангіоміксома, кавернозна гемангіома, гемангіофіброміксома, міксангіома, телеангіектатична міксосаркома) - пухлина, що виникає з ендотеліальних клітин судин пуповини. Виключаючи випадки, коли пухлина розвивалася не з елементів пуповини (плацентарна гемангіома), у літературі є повідомлення лише про 18 випадків цієї патології.
Тератому пуповини – дуже рідкісна пухлина, втім, як і інші новоутворення пуповини. У літературі є повідомлення про 14 випадків тератоми пуповини.
· Частота синдрому єдиної пупкової артерії при доношеній вагітності становить 1 випадок на 200 пологів. У 70% випадків відзначають так звану ізольовану єдину пупкову артерію. Поєднані аномалії (з практично всіма описаними вадами розвитку, серед яких найчастіше відзначають вади серцево-судинної системи, ШКТ та ЦНС) при даній патології виявляють у середньому в 29,33% випадків. При «ізольованій» єдиній пупковій артерії ЗРП реєструють у 10–18% випадків, а при поєднанні з іншими вадами – у 26–40% спостережень (у середньому 20%). Навіть при «ізольованій» єдиній пупковій артерії пологи відбуваються в середньому на 1,5 тижні раніше терміну. Частота хромосомних аномалій при єдиній пупковій артерії досягає середньому 14,2%. Хромосомні аномалії у переважній більшості досліджень виявляли при поєднанні синдрому єдиної пупкової артерії з іншими ВПР. При єдиній ізольованій пупковій артерії анеуплоїдію практично не виявляють.
· ПППВ вважають дуже рідкісною пороком розвитку пуповини, проте згідно з даними І. Волмана та співавт. (2002) синдром персистенції правої пупкової вени у групі низького перинатального ризику виявляють із частотою 0,2% (1 випадок на 526 вагітностей). У 24,5% випадків персистенцію правої пупкової вени відзначають поєднання коїться з іншими ВПР.
КЛАСИФІКАЦІЯ
· За розмірами пуповини.
- По довжині.
- Норма - 40-70 см.
- Довга пуповина - понад 70 см.
– Коротка пуповина – менше 40 см.
· За варіантами просторового розташування судин.
- Взаєморозташування судин у поперечному перерізі.
- Взаєморозташування судин протягом.
– Вектор закручування.
- Лівий (норма).
- Правий.
- Змішаний.
– Відсутність закруту.
- Індекс закручування.
- Гіповитість.
- Нормальний спин.
- Гіперосвітність.
- Перекрут.
· За розташуванням фрагментів пуповини відносно один одного і плода.
- Обвивання пуповини навколо шиї.
– Неповне.
– Повне (одноразове та багаторазове).
- Варіант А (справжнє закручування).
- варіант Б (неповне вузлоутворення).
- Обвиття пуповини навколо тулуба та кінцівок.
- Передлежання та випадання пуповини.
- Справжній вузол пуповини.
· Патологія сторожового холодця.
- мукоїдна дегенерація (псевдокісти).
- надлишковий розвиток (набряк).
- Недорозвинення.
· Відсутність пуповини (ахордія, аномалія розвитку ембріонального стебла).
· Персистенція ембріональних залишків.
- Персистенція залишків у плода.
- Омфаломезентеріальна кіста.
- Алантоїсна кіста (незрощення урахуса).
- Персистенція залишків у новонароджених, немовлят та дорослих.
– Залишки жовткової протоки.
- Дивертикул Меккеля.
- Термінальне зв'язування.
- Кіста жовткової протоки (ентерокіста).
- Кишково-пупковий свищ.
- Залишки алантоїсу.
- Незарощення урахуса (пупочноміхуровий свищ).
- Кіста урахуса.
- Сінус урахуса.
· Судинні аномалії.
- Єдина пупкова артерія.
- Гіпоплазія 1 пупкової артерії.
- збільшення числа артерій більше 2.
- Персистенція правої чи обох пупкових вен.
- Артеріовенозний шунт.
- аневризму вени чи артерії.
· Неоплазії.
- Гемангіома.
- тератома.
· Омфалоцеле.
· Варіанти прикріплення до плаценти.
- Центральне чи ексцентричне (норма).
- Крайове.
- Оболонковий.
- передлежання судин пуповини (vasa praevia).
- Розщеплене прикріплення.
· Помилкові вузли.
- артеріальні вузли (nodi arteriosi).
- венозні вузли (nodi varicosi).
- Вузли, що містять вартонів гель (nodi - elatinosi).
· Зміни, зумовлені запаленням чи травмою.
- тромбоз судин.
– Гематома.
- Фунісіт.
ЕТІОЛОГІЯ (ПРИЧИНИ) АНОМАЛІЙ ПУПОВИНИ
Немає точних даних причин виникнення патології пуповини. Однак відмічено зв'язок більшості видів патології пуповини з підвищеною частотою хромосомних аномалій, ВПР. Багато аномалії пуповини, не загрожуючи безпосередньо стану плоду, можуть бути маркерами порушень розвитку останнього.
ПАТОГЕНЕЗ
Резервні можливості фето-плацентарної системи у критичних ситуаціях при вагітності та під час пологів при більшості аномалій пуповини знижений. Виявлення аномалії розвитку пуповини свідчить про вплив, що мав місце, який ушкоджує якийсь фактор (у більшості випадків невідомий) у період кордогенезу (6–9 тижнів гестаційного терміну). Саме в цьому періоді відбувається основний процес формування майбутньої плаценти (перша хвиля інвазії). Дія ушкоджуючого фактора не обмежується впливом на аномальне формування пуповини. Відбуваються також порушення плацентогенезу, що неминуче призводить до появи передумов розвитку плацентарної недостатності, нехай навіть у компенсованій формі, яка у звичайній ситуації (під час вагітності) може не виявлятися, але реалізується за додаткового навантаження (під час пологів). Це переконливо підтверджено даними патоморфологічного дослідження послідовностей: у переважній більшості випадків виявляють гістологічні маркери ПН навіть при неускладненому перинатальному результаті.
КЛІНІЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ) АНОМАЛІЇ ПУПОВИНИ
Клінічні ознаки при вагітності, як правило, відсутні (на відміну пологів). У переважній більшості випадків в одній пуповині відзначають одночасно поєднання декількох варіантів патології (наприклад, худа пуповина, неспіральне розташування судин, істинний вузол, прикріплення оболонки та ін.).
Основною клінічною ознакою аномалії пуповини або поєднання кількох типів патології пуповини буває гостра гіпоксія плода через компресію судин пуповини.
При короткій пуповині (абсолютно або щодо) специфічним проявом вважають затяжний II період пологів (довгий етап врізування голівки плода). Можливе відшарування плаценти.
При vasa praevia, крім гострої гіпоксії плода через здавлення передлежачих судин, можлива гостра профузна фетальна кровотеча (при спонтанному або штучному розриві оболонок з пошкодженням судини, що передлягає).
Ізольоване одноразове обвивання пуповини навколо шиї практично не впливає на перинатальний результат. Можливі короткочасні децелерації наприкінці II періоду пологів (фаза прорізування головки). Гостра гіпоксія розвивається набагато частіше при багаторазовому обвитні пуповини навколо шиї, особливо при поєднанні з худою або незвитою пуповиною, при маловодді.
ДІАГНОСТИКА АНОМАЛІЙ ПУПОВИНИ
АНАМНЕЗ
Слід зважати на такі фактори ризику.
· Аномалії пуповини при попередньої вагітності(Довга або коротка пуповина, оболонкове прикріплення пуповини, багаторазове обвивання пуповини навколо шиї та ін.).
· ЦД або гестаційний ЦД або внутрішньоутробна інфекція (тромбоз судин пуповини).
· Будь-яка шкідлива дія в I триместрі даної вагітності (ГРВІ, куріння).
ФІЗИКАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
У антенатальний період фізикальне дослідження, зазвичай, неинформативно. Необхідно звернути увагу на маловоддя.
При вагінальному дослідженні можна виявити передлежання пуповини чи судин пуповини.
При постнатальному огляді пуповини слід визначати та фіксувати історія пологів такі показники пуповини:
· Довжину;
· Прикріплення до плаценти;
· кількість судинних витків та вектор закручування з розрахунком індексу звивистості;
· Масу пуповини з визначенням індексу «тощості» пуповини, тобто. маси "погонного" сантиметра пуповини.
Критерій «тощості» пуповини - вага трохи більше 0,5 г/см. Антенатально (при доношеній вагітності) діагноз худої пуповини може бути поставлений якщо середній діаметр пуповини менше 14 мм;
· Кількість судин пуповини;
· Наявність справжніх і помилкових вузлів, обвитий (обвитий) пуповини навколо шиї, тулуба і кінцівок із зазначенням ступеня затягування (туге, нетуге);
· Інші особливості пуповини (гематоми, кісти, пухлини, тромбоз судин, розрив судин);
· Масу посліду та розміри плаценти.
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Визначення каріотипу показано при поєднанні синдрому єдиної пупкової артерії або омфалоцеле з іншими ВПР.
ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
· При КТГ відзначають ознаки транзиторної компресії пуповини при ворушінні плода, а також знижену рухову активність плода. При КТГ-моніторингу, особливо наприкінці ІІ періоду пологів, можна вчасно виявити тривалі глибокі децелерації.
· За допомогою УЗД за дотримання відповідних стандартів візуалізації пуповини можна антенатально діагностувати більшість варіантів патології пуповини.
СКРИНІНГ
Скринінг полягає в УЗД пуповини відповідно до запропонованого стандарту.
У деяких випадках показано консультацію генетика (при поєднанні синдрому єдиної пупкової артерії з іншими ВПР плоду).
ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ
Вагітність 36 тижнів, I потиличне передлежання. Дворазове обвивання шиї плода худою пуповиною з єдиною пупковою артерією.
ЛІКУВАННЯ АНОМАЛІЙ ПУПОВИНИ
ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ
Своєчасна діагностика та розродження за наявності ознак гострої гіпоксії плода.
ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ
Показанням до допологової госпіталізації для інтенсивного моніторингу за станом плода, дообстеження, вибору часу та способу розродження вважають деякі виявлені або передбачувані види аномалії пуповини.
· Багаторазове обвивання пуповини навколо шиї.
· Передлежання пуповини.
· Передлежання судин пуповини.
· Синдром єдиної пупкової артерії особливо, у поєднанні з іншими ВВР, ЗРП, іншими аномаліями пуповини.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
Не існує.
МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
Не існує.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Екстрене розродження при гострій гіпоксії плода.
ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ
Після народження дитини з аномалією пуповини потрібні консультації наступних фахівців.
· При синдромі єдиної пупкової артерії показано додаткове обстеження дитини для виключення невиявлених антенатально інших ВПР.
· При омфалоцелі, персистенції ембріональних залишків рекомендовано консультацію хірурга та генетика.
· Після гострої гіпоксії під час пологів проводять нейросонографію на 3–4 діб життя.
ТЕРМІНИ І МЕТОДИ РОЗРІЗНЕННЯ
Терміни та методи розродження залежать від клінічних проявів та від супутніх станів (ЗРП та ін.).
ПРОФІЛАКТИКА
Профілактика аномалій пуповини полягає в усуненні впливу шкідливих факторів у період формування фетоплацентарного комплексу (I триместр).
ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ
Більшість видів патології пуповини можна знайти при УЗД, проведеному кваліфікованим фахівцем. Небезпека обвивання пуповини навколо шиї плода (основний предмет страху майбутніх батьків – «замотався чи не замотався?!!») сильно перебільшена. Ймовірність одноразового невугого обвитку пуповини навколо шиї під час пологів досягає 25–30%, і, як правило, це ніяк не позначається на здоров'ї та подальшому розвитку дитини. Тому антенатальне виявлення одноразового обвивання пуповини навколо шиї не вважають показанням до операції КС.
ПРОГНОЗ
Прогноз залежить не від наявності аномалії пуповини, а швидше від причини, що привела до неї, або від супутньої патології (
Під час вагітності плід тісно пов'язаний із матір'ю за допомогою особливої освіти – пуповини. Через нього він отримує все необхідне для життя та розвитку – кисень та поживні речовини.
Багато вагітних жінок під час проходження ультразвукового дослідження дізнаються, що пуповина має 3 судини. Вони починають переживати і запитувати: "Чи нормально це?" У цій статті ми відповімо на нього і розповімо все про пуповину, в тому числі про неї можливі патології. Сподіваємося, ця інформація виявиться корисною для вас.
Що таке пуповина? Яка її будова?
Пуповина (інакше - пупковий канатик) - це спеціальна освіта, що поєднує плід та дитяче місце і дозволяє здійснювати фетоплацентарний кровообіг. Зовні вона нагадує спірально скручений джгут або шнур і має блакитно-сірий колір. В кінці третього триместру пуповина досягає 50-60 см у довжину, а її діаметр у кільця пупкового дорівнює 1-2 см. Хоча можуть спостерігатися і значні відхилення від середніх значень в ту чи іншу сторону. Отак виглядає пуповина. Фото це демонструє.
Один кінець пупкового канатика прикріплюється до плаценти, а другий до дитини в області пупкового кільця. До дитячого місця він може приєднуватись у різних місцях, у тому числі по центру, збоку або з краю. Рідко пуповина може прикріплюватися до оболонок на певній відстані від краю плаценти. І тут її судини досягають дитячого місця, проходячи між оболонками. На всьому протязі пупковий канатик має вигини, вдавлення та опуклості, що виникають через особливості будови. У нормі пуповина має 3 судини, з них дві – це пупкові артерії, а одна – тонкостінна, з широким просвітом пупкова вена. Уздовж них розташовуються нервові волокна. Нерви та судини пупкового канатика оточуються особливою желеподібною сполучною тканиною, яка називається сторожовим холодцем. Вона виконує захисну функцію, запобігаючи здавлюванню артерій. Пуповина зовні покрита амніоном, який не доходячи до 0,5-1 см до пупка, трансформується в шкіру плода.
Артерії та вена пуповини. Які їхні функції?
Отже, ми дізналися, що у нормі пуповина має 3 судини. Дві пупкові артерії беруть свій початок від внутрішніх клубових артерій.
Вони транспортують кров дитини з вуглекислим газом та продуктами обміну речовин до дитячого місця. У плаценті вона насичується киснем та необхідними плоду поживними речовинами. Також кров звільняється від вуглекислого газу та продуктів обміну. Далі по пуповинній вені вона повертається назад до дитини. Близько 80% усієї крові доставляється в системний кровотік малюка через аранцієву протоку, що проходить по нижній поверхні печінки і впадає в решту крові (близько 20%) направляється в портальний кровотік між воротною і пупковими венами, через анастомоз. Вона здійснює кровопостачання печінки дитини.
Пуповина у новонародженого. Що відбувається з нею після народження малюка?
Після появи світ пуповина у новонародженого перетискається затискачем, та був перетинається. На частину пупкового канатика, що залишилася, прилеглу до пупкової області дитини, накладають лігатуру або металеву скобу Роговина. Через деякий час скобу знімають, а залишок пуповини видаляють відсіканням, відступивши 2-3 см від місця перев'язування. Біля пупкового кільця накладають марлеву серветку.
У третьому періоді пологів жінка народжує частину пупкового канатика, що залишилася, разом з плацентою і оболонками плода. Після появи малюка світ мускулатура артерій скорочується рефлекторно, судини запустіють і закриваються, і кровообіг у яких припиняється. Цей мудрий природний механізм запобігає можливості крововтрати новонародженим, якщо його пуповина залишилася неперев'язаною. Згодом судини перетворюються на рубцеві тяжі.
Методи дослідження стану пуповини
Загалом стан пуповини та її можливі патології виявити під час вагітності досить важко. Як правило, проводять ультразвукову діагностику, яка дозволяє виявити обвивання пупкового канатика навколо шиї, кінцівок та тулуба плода, а також її передлежання. За допомогою фонокардіографії та аускультації можуть бути виявлені не лише вади серця, а й шум судин пуповини, який з'являється у зв'язку з обвитком тулуба чи шиї дитини. Також лікарі можуть використовувати метод кольорового картування, при якому добре проглядаються всі пуповинні артерії, вена та допплерометрія, що дозволяє оцінити, у тому числі, стан маточно-плацентарного кровотоку. При виявленні випадання петель пуповини. Після народження посліду оглядають плаценту та пупковий канатик і при необхідності відправляють матеріал на
Патологія пуповини. Обвиток
Найчастіше у клінічній практиці зустрічаються такі патології, як обвивання пуповини навколо шиї, тіла та кінцівок плода та значне укорочення пупкового канатика. Абсолютно коротка (менше 40 см) пуповина не дає дитині нормально рухатися, що призводить до її неправильного положення в матці. У період пологів вона надмірно натягується, внаслідок чого пуповинних судинах порушується кровотік. Вона перешкоджає просуванню плоду родовими шляхами, що може призвести до його гіпоксії. Іноді відбувається розрив або її судин, що може спричинити загибель дитини. Обвитие може виникнути за будь-якої довжини пуповини. Воно може бути різним - одноразовим або багаторазовим, тугим або нетугим, ізольованим чи комбінованим. Тугий багаторазовий обхват шиї або тулуба дитини порушує кровообіг, призводить до нестачі кисню та загрожує передчасним відшаруваннямдитяче місце. У такому випадку породіллі пропонують спосіб розродження за допомогою операції кесаревого розтину.
Аномалії будови пуповини
Ми знаємо, що у нормі має пуповина 3 судини. Але іноді зустрічаються аномалії кількості вен та артерій. 5% багатоплідних вагітностейі близько 1% одноплідних ускладнюються патологією будови пупкового канатика, який має лише два (одна артерія та одна вена) замість трьох. Причину виникнення даної аномалії будови пуповини досі не виявлено. Відсутність однієї пуповинної артерії погіршує фетоплацентарний кровообіг. Це може призвести до різних вроджених дефектів плода, у тому числі вад серця, порушення роботи сечостатевої системи та ЦНС малюка. Вкрай рідко зустрічається аплазія, тобто повна відсутність пуповини. І тут плід безпосередньо з'єднується з плацентою та її розвиток серйозно порушується.
Іноді у клінічній практиці зустрічаються й інші патології, у тому числі аневризми пуповинної вени, ембріональна грижа пуповини, справжні, хибні вузли, кісти тощо.
Замість ув'язнення
Отже, ми розглянули скільки судин повинна мати пуповина. Крім того, ми дізналися, як досліджується її стан під час вагітності та після пологів та як виявляються патології її будови. Сподіваємося, тепер ви знаєте, що в нормі пуповина має 3 судини – дві артерії та одну вену. Вони виконують важливу функцію транспортування крові до дитини та від неї до плаценти.
Сполучна нитка - так називають пуповину, по якій кров йде від мами до малюка.
Як відбувається кровообіг плода в утробі матері?
Спочатку кров, яка містить кисень та поживні речовини з судин плаценти надходить у вену пуповини. Нею кров перетікає в організм плода. Після циркуляції по організму дитини, кров (яка тепер містить вуглекислий газ і продукти обміну речовин), перетікає в артерії пуповини, а потім назад в плаценту. Таким чином мама забезпечує малюка всім необхідним.
Параметри пуповини
У нормі – довжина пуповини приблизно 50 см. З'єднується пуповина з плацентою у її центральній частині.
Аномалії будови пуповини
Неправильний розвиток судин
Про це говорять, якщо у мами у пуповині одна артерія, а не дві; три артерії замість тих же двох або є розширення та витончення стінок судин на якійсь ділянці. Якщо у вас виявили щось подібне, лікар насамперед займеться винятком вад розвитку у малюка. Дуже інформативно у цій ситуації УЗД. особливо тривимірне, що дозволяє одержати картину, схожу на телевізійну, і точніше діагностувати можливі дефекти розвитку. Крім цього, проводяться й інші дослідження. Це - амніоцентез та кордоцентез (огорож навколоплідних водіз плодового міхура або крові із судин пуповини для вивчення хромосомного набору малюка).
Освіта вузлів
Хибні вузли- це місцеві потовщення пуповини - виникають через варикозне розширення вен і жодної небезпеки для плода не становлять. А от справжні вузли, які формуються на ранніх термінахвагітності, коли плід маленький і може випадково потрапити до петлі пуповини, досить небезпечні. Якщо такий вузол туго затягнеться під час вагітності або при просуванні плода родовим каналом, у малюка може виникнути гостра нестача кисню.
Аномалії прикріплення пуповини
У нормі пуповина прикріплюється до плаценти у її центральній частині, проте є ще два варіанти.
1. Крайове або бічне прикріплення- пуповина прикріплюється над центрі плаценти, а збоку, до краю.
2. Оболонкове прикріплення пуповина прикріплюється не до плаценти, а до плодових оболонок. Воно небезпечне тим, що при вилиття навколоплідних вод є ймовірність розриву судин пуповини, що може призвести до кровотечі.
Аномалії довжини
Надмірно коротка пуповина- менше 40 см:
Коротка пуповина заважає малюку вільно рухатися і приймати нормальне положення в матці, тому вона може стати причиною тазового або поперечного передлежання. Під час пологів, у міру руху малюка, коротка пуповина тягне за собою плаценту і може призвести до її відшарування та кровотечі. Щоб виключити подібні проблеми, акушери пропонують мамі операцію - кесарів розтин.
Надмірно довга пуповина- Більше 70 см.
Довга пуповина зустрічається частіше. Основна небезпека - випадання петель пуповини при вилиття навколоплідних вод, якщо до цього моменту головка плода ще не притиснута до входу в малий таз. Якщо не вжити заходів, то головка плода може притиснути петлю та перекрити доступ кисню до малюка. Щоб унеможливити випадання петель пуповини після виливу вод, акушери завжди проводять піхвове дослідження.
Передлежання пуповини
Це стан, при якому пуповина розташовується нижче або біля передлежачої частини плода і може бути перетиснута або навіть пошкоджена під час пологів.
Його діагностують під час вагітності: у цій ситуації потрібно намагатися за допомогою спеціальних вправ покращити стан справ. Майбутнім мамочкам рекомендується лежати з піднятим тазовим кінцем у ліжку, приймати колінно-ліктьове положення. Якщо передлежання пуповини зберігається при головному передлежанні малюка, проводять кесарів розтин у плановому порядку.
Обвивання пуповини
Досить серйозна патологія. Якщо обвивання пуповини виявили під час вагітності, більше того, якщо обвите дворазове – то вагітність ведуть під постійним кардіомоніторингом (спостереження серцевої діяльності плода за допомогою особливого датчика, що прикріплюється до маминого живота). Якщо у малюка виявляють ознаки – нестачі кисню, пологи завершують оперативно. Якщо обвив пуповини присутній на 37-38 тижні - роблять кесарів розтин.
Методи дослідження пуповини
Ультразвукове дослідження
З його допомогою можна виявити обвивання пуповини навколо шиї або тулуба плода, визначити передлежання, порахувати кількість судин.
Доплерометрія
Проводиться разом із УЗД. Перевіряють наявність ознак порушення та швидкість кровотоку в судинах матки та пуповини плода.
Ця процедура допомагає вчасно виявити такі патології плоду, як гіпоксія, фетоплацентарна недостатність та ін.
Дослідження безболісно та безпечно, проводиться за допомогою спеціальної приставки до УЗД-апарату.
Кардіотокографія (КТГ)
Дослідження серцевої діяльності плода за допомогою спеціального датчика на маминому животі (у місці найкращого прослуховування серця дитини). Дослідження найбільш інформативне лише після 30-32 тижнів вагітності.
Кордоцентез
Методика одержання крові із судин пуповини за допомогою проколу пуповини через черевну стінку під контролем УЗД. По клітинах крові можна встановити наявність хромосомних та спадкових захворювань, гемолітичну хворобу плода, резус – конфлікт тощо. Роблять такий аналіз після 18 тижнів вагітності.
Показання:
1. Це дослідження проводять для виявлення у малюка спадкової та вродженої патології, якщо:
У сім'ї вже є діти з уродженою чи спадковою патологією:
Мама старша 35 років;
У ході гормонального скринінгу (так званих подвійних і потрійних тестів) виявлено зміни, що вказують на можливу генетичну патологію.
2. За підозри на внутрішньоутробне інфікування малюка.
3. При імуноконфліктній вагітності за резус-фактором або групою крові.
4. При гіпоксії плода.
Зазвичай дослідження проводиться у 18-23 тижні вагітності, у решті випадків - за показаннями.
Перед проведенням кордоцентезу проводиться УЗД, визначають положення плаценти, місце відходження пуповини. Уся процедура проводиться під контролем ультразвукового датчика.
Амніоцентез
Прокол плодового міхура для взяття навколоплідних вод або введення в навколоплідну рідину лікарських препаратів. Зазвичай такий аналіз роблять разом із кордоцентезом, також через черевну порожнину.
Показання:
Такі ж, як і при кордоцентезі, а також:
При багатоводді для амніоредукції (це коли виводять частину навколоплідних вод),
При внутрішньоутробній терапії (фетарапія) для введення лікарських засобів
При внутрішньоутробній хірургії (фетахірургія)
Протипоказання для кордоцентезу та амніоцентезу:
Пухлина матки (міома)
Гострий чи хронічний запальний процес будь-якої локалізації
Загроза переривання вагітності
Можливі ускладнення:
Підтікання навколоплідних вод протягом 1 доби
Інфікування
Викидня
Відшарування плодових оболонок
Розрив плодових оболонок, вилив навколоплідних вод
Пуповина- сполучна ланка між мамою та малюком, від її стану багато в чому залежать перебіг вагітності та результат пологів. На щастя, нині існують високоінформативні методи діагностики, які допомагають лікарю вчасно визначити патологію пуповини та попередити ускладнення, пов'язані з нею.
Завантаження...
