Паритет у акушерстві. Паритет. Протягом попередніх вагітностей. Характер попередніх пологів. Основи раціонального харчування вагітних

У більшості країн багатоплідна вагітність становить від 0,7 до 1,5% від усіх вагітностей.

Оскільки в даний час активно використовуються допоміжні репродуктивні технології співвідношення спонтанної (тобто виникла природним шляхом) та індукованої (виникла за допомогою ЕКЗ, наприклад) багатоплідної вагітності змінилося: 70 і 30% у 80е роки проти 50 і 50% наприкінці 90х років відповідно.

До основних факторів, що сприяють багатоплідній вагітності, відносять: вік матері старше 30-35 років, спадковий фактор (по материнській лінії), високий паритет (велика, понад 3х, кількість пологів), аномалії розвитку матки (подвоєння), настання вагітності відразу після припинення використання оральних контрацептивів, на фоні використання засобів для стимуляції овуляції, при ЕКЗ.

Профілактика багатоплідності можлива лише при використанні допоміжних репродуктивних технологій і полягає в обмеженні кількості ембріонів, що переносяться.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Залежно від кількості плодів при багатоплідній вагітності говорять про подвійну, потрійну, четверну і т.д.

Виділяють два різновиди двійні:двояйцеву (дизиготну) та однояйцеву (монозиготну). Дітей, що народилися віддвояйцевих двійнят, називають «двійнятами» (у зарубіжній літературі -« fraternal»або « не identical»), а дітей від однояйцевих двійнят - близнюками (у зарубіжній літературі - « identical»). «Двійнята» можуть бути як однієї, так і різних статей, тоді як «близнюки» - лише одностатевими.

Двояйцева двійня- результат запліднення двох яйцеклітин, дозрівання яких зазвичай відбувається протягом одного овуляторного циклу як в одному, так і в обох яєчниках.

У літературі описують випадки. superfetation(інтервал між заплідненнями двох яйцеклітин становить більше одного менструального циклу) та « superfecundation(запліднення яйцеклітин відбувається протягом одного овуляторного циклу, але в результаті різних статевих актів). При дизиготної двійніу кожного ембріона/плода формується власна плацента, і кожен з них оточений власною амніотичною та хоріальною оболонками, таким чином, міжплодова перегородка складається з чотирьох шарів. Таку двояйцеву двійню називають Біхоріальна біоамніотична. Частота двояйцевої двійні (серед двійнят) становить 70%.

При однояйцевої двійнізапліднюється одна яйцеклітина. Число формуються плацент при цьому типі двійні залежить від терміну поділу єдиної заплідненої яйцеклітини. Якщо поділ відбувається протягом перших трьохдіб після запліднення (до стадії морули), то формуються два ембріони, два амніони, два хоріони/плаценти. Міжплодова перегородка, як і при двояйцевій подвійні, складається з чотирьох шарів. Таку однояйцеву двійню також називають Біхоріальна біоамніотична.

Коли розподіл яйцеклітини відбувається в інтервалі 3-8 діб після запліднення (на стадії бластоцисти), то формуються два ембріони, два амніони, але один хоріон/плацента. Міжплідна перегородка при цьому складається з двох шарів амніону. Такий тип однояйцевих двійнят називають монохоріальним біоамніотичним.

При розподілі яйцеклітини в інтервалі 8–13 днів після запліднення формуються один хоріон та два ембріони, оточені єдиною амніотичною оболонкою, тобто міжплодова перегородка відсутня. Таку однояйцеву двійню називають монохоріальної моноамніотичної.

Результат поділу заплідненої яйцеклітини на більш пізні терміни(після 13-го дня), коли вже сформовані ембріональні диски, - зрощені двійні.

ДІАГНОСТИКА

До запровадження УЗД в акушерську практику діагноз багатоплідної вагітності нерідко встановлювали на пізніх термінах і навіть під час пологів.

Припустити наявність багатоплідної вагітності можливо у пацієнток, у яких розміри матки перевищують гестаційну норму як при дослідженні піхви (на ранніх термінах), так і при зовнішньому акушерському дослідженні (на пізніх термінах). У другій половині вагітності іноді вдається пропальпувати багато дрібних частин плода і дві (або більше) великих частин, що балотують (головки плодів). Також ознаками багатоплідності служать вислуховувані у різних відділах матки серцеві тони плодів. Серцеву діяльність плодів при багатоплідності можна реєструвати одночасно при використанні спеціальних кардіомоніторів для двійнят (обладнаних двома датчиками).

Основа діагностики багатоплідної вагітності у сучасному акушерстві – УЗД.Ультразвукова діагностика багатоплідності можлива починаючи з ранніх термінів вагітності (4-5 тижнів) і заснована на визначенні в порожнині матки кількох плодових яєць та ембріонів.

ТЕЧЕННЯ ВАГІТНОСТІ

Багатоплідна вагітність - Серйозне випробування для організму жінки: серцево-судинна система, легені, печінка, нирки та інші органи функціонують з великою напругою. Материнська захворюваність і материнська смертність при багатоплідній вагітності зростає в 3 рази порівняно з одноплідною; при цьому чим вищий порядок багатоплідності, тим вищий ризик материнських ускладнень.

У жінок, які мають поєднані соматичні захворювання, відзначають їхнє загострення практично у 100% випадків.

Частота розвитку токсикозу другої половини вагітності(гестозу) у жінок при багатоплідності досягає 45%. При багатоплідній вагітності гестоз, як правило, виникає раніше і протікає важче, ніж при одноплідній вагітності, що пояснюють збільшенням обсягу плацентарної маси (гіперплацентоз).

Анемію, частота якої у вагітних з двійнятами досягає 50-100%, вважають «звичайним» ускладненням, що пов'язують із збільшенням внутрішньосудинного об'єму. Фізіологічна анемія при багатоплідності більш виражена. Значне збільшення еритропоезу (утворення еритроцитів) під час вагітності подвійною може призвести у деяких пацієнток до виснаження обмежених запасів заліза та зіграти роль пускового механізму у розвитку залізодефіцитної анемії.

Перебіг багатоплідної вагітності нерідко ускладнюється затримкою зростання одного із плодів, частота якої в 10 разів вище за таку при одноплідній вагітності і становить при моно і біхоріальній подвійні 34 і 23% відповідно. Більш виражена залежність від типу плацентації частота затримки зростання обох плодів: 7,5% при монохоріальній та 1,7% при біхоріальній подвійні.

Одне з найчастіших ускладнень багатоплідної вагітності. передчасні родищо може бути наслідком перерозтягнення матки. При цьому чим більше плодів, тим частіше спостерігають передчасні пологи. Так, при подвійні пологи, як правило, наступають у 36-37 тижнів, при трійні - 33,5 тижнів, при четверні - 31 тижні.

ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ

Пацієнтки з багатоплідністю д повинні відвідувати жіночу консультацію частіше, ніж при одноплідній: 2 рази на місяць до 28 тижнів (коли видають листок непрацездатності у зв'язку з вагітністю та пологами), після 28 тижнів - один раз на 7-0 днів. Протягом вагітності пацієнтки тричі мають відвідати терапевта.

Враховуючи підвищену потребу в калорійності, білках, мінералах, вітамінах при багатоплідній вагітності, особливу увагу необхідно приділяти. питанням повноцінного збалансованого харчуваннявагітною. Оптимальна при багатоплідності, на відміну одноплодної вагітності, загальна надбавка 20-22 кг.

Вагітним з багатопліддям з 16 тижнів призначають протианемічну терапію(оральний прийом залізовмісних препаратів та фолієвої кислоти протягом трьох місяців).

Для профілактики передчасних пологіввагітним із багатоплідністю рекомендують обмеження фізичної активності, збільшення тривалості денного відпочинку (тричі по 1 год). Розширюють показання до видачі лікарняного листка. Декретна відпустка при багатоплідності становить 194 календарні дні і видається у терміні 28 тижнів вагітності.

Терміни вагітності з 22-24 до 25-27 тижнів - «критичні» для вагітних з багатоплідністю щодо ризику передчасних пологів.

ПЕРЕЧЕННЯ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Перебіг пологів при багатоплідності характеризується високою частотою ускладнень: первинна та вторинна слабкість родової діяльності, передчасне виливнавколоплідних вод, випадання петель пуповини, дрібних частин плода. Одне з серйозних ускладнень під час пологів - передчасне відшаруваннянормально розташованої плаценти першого чи другого плода. Причиною відшарування після народження першого плода може бути швидке зменшення об'єму матки та зниження внутрішньоматкового тиску, що становить особливу небезпеку при монохоріальній подвійні.

Рідкісне (1 на 800 вагітностей двійнятами), але важке ускладнення - колізія плодів при тазовому передлежанні першого плода і головному передлежанні другого. При цьому головка одного плода чіпляється за головку другого і одночасно вступають у вхід малого таза. При колізії близнюків методом вибору є екстрене кесарів розтин(КС).

У післяпологовому та ранньому післяпологовому періоді через переростання матки можливо гіпотонічну кровотечу.

Метод розродження при подвійні залежить від передлежання плодів. Оптимальний метод розродження при головному/головному передлежанні обох плодів - пологи через природні родові шляхи, при поперечному положенніпершого плоду – КС. Тазове передлежання першого плода у першородних – показання до КС.

При головному передлежанні першого та тазовому передлежанні другого шляхом вибору служать пологи через природні родові шляхи. Під час пологів можливий зовнішній поворот другого плода з переведенням його в головне передлежання під контролем УЗД.

Найбільший ризик для плодів являють собою пологи при монохоріальній моноамніотичні двійні, яка вимагає особливо ретельного ультразвукового моніторингу за зростанням і станом плодів і при якій, крім специфічних ускладнень, властивих монохоріальним двійнятам, часто спостерігають перекрут пуповин.

Оптимальним методом розродження при цьому типі багатоплідності вважають КС у 33-4 тижні вагітності. Шляхом КС проводять також розродження при близнюках, що зрослися (якщо дане ускладнення було діагностовано пізно).

Крім цього, показанням до планового КС при подвійні вважають виражене перерозтягнення матки рахунок великих дітей(Сумарна маса плодів 6 кг і більше) або багатоводдя. При вагітності трьома і більше плодами також показано розродження шляхом КС у 34-35 тижнів.

Питання про КС під час пологів при багатоплідній вагітності може постати і з інших причин: стійка слабкість пологової діяльності, випадання дрібних частин плода, петель пуповини при головному передлежанні, симптоми гострої гіпоксії одного з плодів, відшарування плаценти та інші.

ЩО ТРЕБА ЗНАТИ МАЙБУТНІЙ МАМІ:

Якщо ви чекаєте на двійню, вам необхідно повноцінно і раціонально харчуватися, калорійність раціону повинна бути не менше 3500 ккал на добу.

Необхідний профілактичний прийом препаратів заліза.

Загальне збільшення маси тіла за вагітністьмає становити не менше 18–20 кг, при цьому важливе значення має збільшення маси в першій половині вагітності (не менше 10 кг) для забезпечення фізіологічного росту плодів.

Денний відпочинок потрібний!Щодо фізичної активності, то її теж потрібно зменшити. Якщо ви до вагітності вели активний спосіб життя і займалися спортом, то настання вагітності не означає, звичайно, що тепер потрібно залягти в ліжко і лежати колодою до пологів. Зовсім ні. Йдеться про те, що потрібно знизити навантаження, уникати силових та аеробічних тренувань. Прекрасно підійдуть заняття у басейні, йога, пілатес тощо. Якщо ж ви ніколи не турбували себе в спортзалі, то вагітність, особливо багатоплідна, зовсім невідповідний час для початку занять спортом. Можна собі дозволити лише зовсім необтяжливі вправи. Чому? Тому що таке грізне ускладнення, як невиношування при багатоплідній вагітності, особливо актуальне.

Регулярне відвідування жіночої консультації є обов'язковим!

Впевненість та позитивний настрій- Прекрасні ваші союзники. Тому зберігайте душевний спокій, виконуйте рекомендації вашого лікаря і жодних ускладнень вас не спіткає.

Відповіді на це питання на форумах та в соціальних мережахтільки збивають з пантелику, адже інформація, яку дають жінки, що пройшли цей період, дуже різниться. Справа в тому, що процес появи малюка на світ у кожної матусі проходить по-своєму і залежить від багатьох причин.

Тривалість пологів

Тривалість пологів у кожної породіллі різна. Ніколи неможливо передбачити, скільки триватимуть пологи, чи виникне чи, навпаки, бурхливі сутички. Середня тривалість пологів від першої сутички або відходження вод у жінок, що першородять, - 7-12 годин. У жінок, які народжують другу дитину, близько 7-8 годин. Треті та наступні пологи зазвичай проходять за сценарієм других або трохи швидше, для них немає особливих закономірностей.

Як відомо, пологи складаються з трьох етапів або періодів: сутички, потужної та послідовної періоди.Докладніше . Основна тривалість часу посідає перший період - сутички. Саме швидкість, динаміка розкриття, згладжування та витончення шийки матки залежить від паритету (тобто кількості) пологів. У повторнородящих жінок шийка матки вже за кілька тижнів може бути відкрита на кілька сантиметрів.

У жінок, які народжують вперше, першим починає відкриватися внутрішній зів, а потім зовнішній. Таким чином, шийка матки відкривається ніби зсередини. Отже, швидкість розкриття шийки матки залежить від:

1. паритету пологів;
2. психологічного стану жінки - страху чи, навпаки, позитивної налаштованості на пологи;
3. наявності аномалій, пухлин або рубцевих змін матки та шийки (кесарів розтин в анамнезі, рубцеві деформації шийки матки, синдром коагульованої шийки матки, міоматозні вузли, дворога матка);
4. наявності супутніх пологів захворювань: гіпотиреозу, артеріальної гіпертонії, хвороб серця, лихоманки тощо;
5. наявності ускладнень вагітності та пологів: передчасних пологів, багатоводдя, гестозу, великого плоду, слабкості чи дискоординації пологової діяльності;
6. використання стимулюючих препаратів та прийомів: окситоцину, простагландинів, амніотомії.

Потужний період немає прямої залежності від паритету пологів. Швидкість вигнання плоду залежить переважно від сили сутичок і потуг, розмірів плоду та її предлежания і, важливо, поведінки самої жінки. В середньому потужний період займає від 5 до 30 хвилин.

Послідовний період абсолютно не залежить від кількості попередніх пологів. Плацента з плодовими оболонками залишає порожнину матки загалом через 5-60 хвилин із народження дитини. З народження посліду пологи можуть вважатися завершеними.

Стрімкі пологи: поняття, причини та ускладнення

Деякі жінки мріють народити за дві години та із задоволенням слухають розповіді подруг про швидкі пологи.

Пологи у первородящих, які відбуваються за 4-6 годин, вважаються швидкими. У досвідчених мам ця цифра становить 2-4 години. В окрему патологію родової діяльності виділяють стрімкі пологи. Їх тривалість у первородящих і повторнородящих менше чотирьох і двох годин відповідно. Насправді нічого хорошого в таких пологах немає. Дитина, яка буквально пролітає через родові шляхи, не встигає адаптуватися до змін тиску, рівнів кисню і вуглекислого газу, більше схильна до травматизації.

Причини стрімких пологів:

1. спадковість;
2. особливості нервової системи конкретної жінки;
3. гормональні порушення, наприклад гіпертиреоз, надлишок ендогенних факторів, які провокують пологи;
4. неправильне застосування медикаментозних засобів для стимуляції пологів, розтин навколоплідних вод.

Наслідки стрімких пологівіснують як для дитини, так і для матері:

1. гіпоксія плода під час пологів через надмірний тиск матки, що скорочується, на судини плаценти і пуповину;
2. новонародженого: перелом ключиці, кефалогематоми, крововилив у мозок;
3. родові травми матері: розриви шийки матки, піхви, промежини;
4. передчасне відшарування плаценти та масивну кровотечу.

Затяжні пологи: поняття, причини та ускладнення

Поняття про затяжні пологи змінювалося протягом століть багато разів. Ще найдавніший лікар Гіппократ говорив, що народжує жінка не повинна побачити більше одного сходу сонця, тобто нормальні пологи не повинні тривати більше доби. У сучасному трактуванні затяжними вважаються першородних жінок пологи довжиною понад 18 годин. Для жінок, які народжують повторно – понад 12 годин.

Однак у різних посібниках ці цифри варіюють, великий наголос роблять на тривалість так званого «безводного проміжку». Після відходження навколоплідних вод не повинно пройти більше 12 годин, інакше виникає небезпека інфікування порожнини матки, оболонок та плода.

Причини затяжних пологів

1. переношена понад 42 тижнів вагітність;
2. передчасні пологи, коли маточна активність недостатня для адекватної родової діяльності;
3. втома, поганий сон та харчування вагітної;
4. психологічна неготовність майбутньої матері до пологів;
5. аномалії розвитку матки, рубцеві зміни матки та шийки;
6. неправильні передлежання плода чи вставлення головки;
7. вузький таз у породіллі;
8. перерозтягнення матки через надлишок навколоплідних вод, плода з великою масоютіла, багатоплідної вагітності;
9. недостатність ендогенних гормонів окситоцину та простагландинів;
10. неправильне застосування медикаментозних засобів для стимуляції пологів;
11. нераціональна амніотомія під час пологів.

Акушери дуже насторожено ставляться до затяжних пологів. Це цілком зрозуміло, адже тривалі пологи піддають багатьом ризикам маму та дитину:

1. гіпоксія плода, аж до внутрішньоутробної асфіксії;
2. родові травми плода, спричинені тривалим стисненням голови в родових шляхах;
3. інфікування плода, порожнини матки;
4. утворення сечостатевих або прямокишкових нориць у жінки при тривалому стоянні головки плода в родових шляхах.

Самим найкращим варіантомбудуть спонтанні, самостійно розпочаті пологи, плід нормальних розмірів, адекватна поведінка породіллі та грамотне ведення пологів медперсоналом.

Олександра Печковська, акушер-гінеколог, спеціально для сайт

Корисне відео:

Акушерська та гінекологічна патологія в МКХ-10 в основному відображена в класах ХV «Вагітність, пологи та післяпологовий період» (рубрики О00-О99) та ХIV «Хвороби сечостатевої системи» (рубрики №70-77, №80-98). Але вона входить і до інших класів, зокрема I, II, IV, ХVII.

Вагітність, пологи, післяпологовий період - це не захворювання, але особливі минущі стани здоров'я жінки.

Кожен із гестаційних періодів може протікати на тлі повного здоров'я жінки або на тлі виниклого або раніше існуючого генітального або екстрагенітального захворювання. Крім того, під час вагітності можуть з'явитися патологічні процеси, притаманні лише періоду гестації (наприклад, еклампсія).

Виходячи з визначення діагнозу, він може включати і стану організму, і захворювання. Пріоритетним поняттям є захворювання, оскільки воно надаватиме вирішальний вплив на медичні дії, спрямовані на усунення патологічного процесу. Безумовно, що фон, на якому розвинулося захворювання, – вагітність, пологи, післяпологовий період – також мають знайти відображення у діагнозі.

В акушерствіна перше місце у діагнозі виноситься стан (вагітність чи пологи), у якому пацієнтка перебуває на момент огляду.

1.1. Якщо ставиться діагноз: "Вагітність", необхідно вказати термін вагітності в тижнях.

1.2. У разі встановлення діагнозу: “Пологи” вказується, насамперед, якими вони є:

А) За терміном – терміновими (при терміні вагітності 37-42 тижні), передчасними (при терміні вагітності з 22 до 36 тижнів та 6 днів), запізнілими (при терміні вагітності 42 тижні та більше за наявності ознак переношеності у плода). У діагнозі також завжди вказується термін вагітності в тижнях (наприклад: "Передчасні пологи І в 35 тижнів").

Б) За рахунком (паритет) – перші, другі, треті тощо.

ІІ. На друге місце в діагнозі виносяться ускладнення вагітності або родового акта за ступенем їхньої значущості, або за порядком їх виникнення – передчасний розрив плодових оболонок, первинна слабкість пологової діяльності, гостра гіпоксія плода тощо.

ІІІ. На третє місце виноситься вся супутня екстрагенітальна патологія, із зазначенням ступеня тяжкості, стадії захворювання

V. За наявності у пацієнтки в анамнезі медичних абортів, викиднів, перенесених гінекологічних захворювань (запалення придатків матки, порушення менструального циклу, запальні процеси матки специфічної та неспецифічної етіології) в діагноз виноситься абревіатура: ОАА – обтяжений акушер (за наявності в анамнезі антенатальної чи інтранатальної загибелі плода), або ОГА – обтяжений гінекологічний анамнез.

При формулюванні клінічного діагнозу у гінекологіївсі захворювання вказуються в порядку значущості для пацієнтки в момент лікування тієї патології, яка викликає найбільші скарги і небезпеку для її здоров'я. На І місце виноситься основне захворювання, на ІІ – ускладнення основного захворювання, на ІІІ – супутні хвороби. Далі йдуть лікувально-діагностичні втручання, якщо вони були вжиті.

Основне захворювання - те, що саме собою чи за допомогою свого ускладнення стало причиною звернення за медичною допомогою, приводом для госпіталізації або призвело до смерті. Воно вказується в діагнозі у вигляді певної нозологічної форми і не підмінюється синдромом або перерахуванням симптомів, якщо такі не внесені до класифікації.

При побудові діагнозу основне захворювання максимально деталізується. Для цього до нозологічної одиниці підключаються етіологічний, патогенетичний, функціональний та морфологічний компоненти.

Ускладнення основного захворювання - патологічні процеси та стани, патогенетично пов'язані з основним захворюванням, але які формують якісно відмінні від його головних проявів клінічні синдроми, анатомічні та функціональні зміни. Вони в діагноз вносяться до послідовності, яка відображає їх взаємозв'язок з основним захворюванням.

Супутні захворювання - наявні у пацієнтки хвороби, які не пов'язані з основним захворюванням етіологічно, патогенетично та мають іншу номенклатурну рубрифікацію. При їх реєстрації, так само, як і за основного захворювання, перераховуються основні морфологічні прояви та виявлені ускладнення.

Оперативні методи лікування та спеціальні методи діагностики – вжиті у зв'язку з основним захворюванням або його ускладненнями хірургічні дії та інші лікувально-діагностичні процедури. Вони також вносяться до діагнозу, записуються після «супутніх захворювань» із зазначенням дати виконання операції. Якщо операцій було кілька, вони відзначаються у порядку хронології.

Багатоплідною називають вагітність, за якої в організмі жінки розвивається два плоди або більше.

Народження двох і більше дітей називають багатоплідними пологами.

Епідеміологія

Частота народження багатоплідної вагітності в більшості європейських країн коливається від 0,7 до 1,5%. Широке впровадження допоміжних репродуктивних технологій призвело до зміни співвідношення спонтанної та індукованої багатоплідної вагітності: 70 і 30% у 80-ті роки проти 50 та 50% наприкінці 90х років відповідно.

До основних факторів, що сприяють багатоплідній вагітності, відносять: вік матері старше 30-35 років, спадковий фактор (по материнській лінії), високий паритет, аномалії розвитку матки (подвоєння), наступ вагітності відразу після припинення використання оральних контрацептивів на тлі використання коштів для стимуляції овуляції, при ЕКЗ.

Профілактика багатоплідності можлива лише при використанні допоміжних репродуктивних технологій та полягає в обмеженні числа ембріонів, що переносяться.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Залежно від кількості плодів при багатоплідній вагітності говорять про подвійну, потрійну, четверну і т.д.

Виділяють два різновиди двійні: двояйцеву (дизиготну) та однояйцеву (монозиготну). Дітей, що народилися від двояйцеві двійні, називають «двійнятами» (у зарубіжній літературі - «fraternal» або «not identical»), а дітей від однояйцеві двійні – близнюками (у зарубіжній літературі – «identical»). «Двійнята» можуть бути як одного, так і різних статей, тоді як «близнюки» – лише одностатевими.

Двояйцева двійня - результат запліднення двох яйцеклітин, дозрівання яких, як правило, відбувається в протягом одного овуляторного циклу як в одному, так і в обох яєчниках.

У літературі описують випадки «superfetation» (інтервал між заплідненнями двох яйцеклітин становить більше одного менструального циклу) та «superfecundation» (запліднення яйцеклітин відбувається протягом одного овуляторного циклу, але внаслідок різних статевих актів). При дизиготній подвійні у кожного ембріона/плода формується власна плацента, і кожен з них оточений власною амніотичною та хоріальною оболонками, таким чином, міжплодова перегородка складається із чотирьох шарів. Таку двояйцеву двійню називають Біхоріальна біоамніотична. Частота двояйцевої двійні (серед двійнят) становить 70%.

При однояйцевій подвійні запліднюється одна яйцеклітина. Число формуються плацент при цьому типі двійні залежить від терміну поділу єдиної заплідненої яйцеклітини (рис. 211). Якщо поділ відбувається протягом перших трьох діб після запліднення (до стадії морули), то формуються два ембріони, два амніони, два хоріона/плаценти. Міжплодова перегородка, як і при двояйцевій подвійні, складається з чотирьох шарів. Таку однояйцеву двійню також називають біхоріальною біоамніотичною.

Рис. 21-1. Типи плацентації при багатоплідній вагітності. а - двійня біхоріальна біоамніотична; б - двійня монохоріальна біоамніотична; в - двійня монохоріальна моноамніотична

Коли розподіл яйцеклітини відбувається в інтервалі 3-8 діб після запліднення (на стадії бластоцисти), то формуються два ембріони, два амніони, але один хоріон/плацента. Міжплодова перегородка при цьому складається з двох шарів амніону. Такий тип однояйцевих двійнят називають монохоріальним біоамніотичним.

При розподілі яйцеклітини в інтервалі 8-13 днів після запліднення формуються один хоріон і два ембріони, оточені єдиною амніотичною оболонкою, тобто міжплодова перегородка відсутня. Таку однояйцеву двійню називають монохоріальною моноамніотичною.

Результат поділу заплідненої яйцеклітини в пізніші терміни (після 13-го дня), коли вже сформовані ембріональні диски, - двійні, що зрослися.

Таким чином, біхоріальною може бути як двояйцева, так і однояйцева двійня, тоді як монохоріальна – тільки однояйцева. Дослідження плаценти/плацент та міжплодових оболонок після народження не завжди дає можливість точно встановити зиготність. За наявності чотирьох міжплодових оболонок (що можливо і при моно, і при дизиготній двійні) тільки різна стать дітей чітко вказує на дизиготність. В той же час наявність двох міжплодових оболонок чітко свідчить про монозиготну подвійну.

При одностатевих дітях встановити зиготність можна за додаткового дослідження крові (зокрема HLA - типуванні) або дослідженні біоптатів шкіри дітей.

ДІАГНОСТИКА

До запровадження УЗД в акушерську практику діагноз багатоплідної вагітності нерідко встановлювали на пізніх термінах і навіть під час пологів.

Припустити наявність багатоплідної вагітності можливо у пацієнток, у яких розміри матки перевищують гестаційну норму як при дослідженні піхви (на ранніх термінах), так і при зовнішньому акушерському дослідженні (на пізніх термінах). У другій половині вагітності іноді вдається пропальпувати багато дрібних частин плода і дві (або більше) великих частин, що балотують (головки плодів). Аускультативними ознаками багатоплідності служать вислуховувані у різних відділах матки серцеві тони плодів. Серцеву діяльність плодів при багатоплідності можна реєструвати одночасно при використанні спеціальних кардіомоніторів для двійнят (обладнаних двома датчиками).

Основа діагностики багатоплідної вагітності у сучасному акушерстві – УЗД. Ультразвукова діагностика багатоплідності можлива починаючи з ранніх термінів вагітності (4-5 тижнів) і заснована на візуалізації в порожнині матки кількох плодових яєць та ембріонів.

Для вироблення правильної тактики ведення вагітності та пологів при багатоплідності вирішальне значення має раннє (у І триместрі) визначення хоріальності (числа плацент).

Саме хоріальність (а не зиготність) визначає перебіг вагітності, її наслідки, перинатальну захворюваність та ПС. Найбільш несприятлива у плані перинатальних ускладнень монохоріальна багатоплідна вагітність, яку спостерігають у 65% випадків однояйцевих двійнят. ПС при монохоріальній подвійні, незалежно від зиготності, в 3-4 рази перевищує таку при біхоріальній.

Наявність двох окремо розташованих плацент, товстої міжплодової перегородки (понад 2 мм) є достовірним критерієм біхоріальних двійнят. При виявленні єдиної «плацентарної маси» потрібно диференціювати «єдину плаценту» (монохоріальна двійня) від двох злилися (біхоріальна двійня).

Наявність специфічних ультразвукових критеріїв: Т і l ознак, що формуються в основі міжплідної перегородки, з високим ступенем достовірності дозволяють поставити діагноз моно або біхоріальних двійнят.

Виявлення l ознаки при УЗД на будь-якому терміні гестації свідчить про біхоріальний тип плацентації (рис. 212),

Т-ознака вказує на монохоріальність. Слід враховувати, що після 16 тижнів вагітності ознака стає менш доступним для дослідження.

Рис. 21-2. Ультразвукові критерії хоріальності (а - λ-ознака, б - Т-ознака).

На пізніших термінах вагітності (II–III триместри) точна діагностика хоріальності можлива лише за наявності двох окремо розташованих плацент. За наявності єдиної плацентарної маси (одна плацента або плаценти, що злилися) при ехографії часто відбувається гіпердіагностика монохоріального типу плацентації.

Необхідно також починаючи з ранніх термінів проводити порівняльну ультразвукову фетометрію для прогнозування ЗРП у пізніші терміни вагітності. За даними ультразвукової фетометрії, при багатоплідній вагітності виділяють фізіологічний розвиток обох плодів; дисоційований (дискордантний) розвиток плодів (різниця в масі 20% і більше); затримку зростання обох плодів.

Крім фетометрії, як і при одноплідній вагітності, необхідно приділяти увагу оцінці структури та ступеня зрілості плаценти/плацент, кількості ВР в обох амніонах. Зважаючи на те, що при багатоплідній вагітності часто спостерігають оболонкове прикріплення пуповини та інші аномалії її розвитку, необхідно досліджувати місця виходу пуповин із плодової поверхні плаценти/плацент.

Особливу увагу звертають на оцінку анатомії плодів для виключення ВПР, а при моноамніотичні подвійні - для виключення близнюків, що зрослися.

Враховуючи неефективність біохімічного пренатального скринінгупри багатоплідності (вищі показники АФП, bХГЧ, підводного човна, естріолу в порівнянні з одноплідною вагітністю), особливого значення набуває виявлення ультразвукових маркерів ВПР розвитку, включаючи дослідження комірного простору у плодів. Наявність комірного набряку в одного з плодів при однояйцевих двійнях не можна розглядати як абсолютний показник високого ризику хромосомної патології, оскільки він може бути однією з ранніх ехографічних ознак важкої форми синдрому фетофетальної гемотрансфузії (СФФГ).

Один із важливих моментів для вибору оптимальної тактики розродження при багатоплідній вагітності – визначення положення та передлежання плодів до кінця вагітності. Найчастіше обидва плоди перебувають у поздовжньому положенні (80%): головне головне, тазове тазове, головне тазове, тазове головне. Рідше зустрічаються такі варіанти положення плодів: один у поздовжньому положенні, другий - у поперечному; обидва - у поперечному положенні.

Для оцінки стану плодів при багатоплідності використовують загальноприйняті методи функціональної діагностики: КТГ, доплерометрію кровотоку в судинах системи мати плацентаплід.

ПЕРЕЧЕННЯ МНОГОПЛОДНОЇ ВАГІТНОСТІ

Багатоплідна вагітність - серйозне випробування для організму жінки: серцево-судинна система, легені, печінка, нирки та інші органи функціонують з великою напругою. Материнська захворюваність та МС при багатоплідній вагітності зростає у 3–7 разів у порівнянні з одноплідною; при цьому чим вищий порядок багатоплідності, тим вищий ризик материнських ускладнень.

У жінок, які мають поєднані соматичні захворювання, відзначають їхнє загострення практично у 100% випадків. Частота розвитку гестозу у жінок при багатоплідності сягає 45%. При багатоплідній вагітності гестоз, як правило, виникає раніше і протікає важче, ніж при одноплідній вагітності, що пояснюють збільшенням обсягу плацентарної маси (гіперплацентоз).

У значної кількості вагітних з подвійною АГ та набряки розвиваються внаслідок надмірного збільшення внутрішньосудинного об'єму, та їх помилково відносять до групи вагітних із гестозом. У таких випадках швидкість клубочкової фільтрації підвищена, протеїнурія незначна або відсутня, а зниження величини Ht у динаміці вказує на збільшений обсяг плазми. У цих вагітних настає значне покращення при дотриманні постільного режиму.

Анемію, частота якої у вагітних з двійнятами досягає 50-100%, вважають «звичайним» ускладненням, що пов'язують із збільшенням внутрішньосудинного об'єму. Оскільки основним його елементом є підвищення обсягу плазми (переважно, ніж при одноплідній вагітності), в кінцевому результаті відзначають зниження величини Ht і рівня Hb, особливо у II триместрі вагітності; Фізиологічна анемія при багатоплідності більш виражена. Значне збільшення еритропоезу під час вагітності подвійною може призвести у деяких пацієнток до виснаження обмежених запасів заліза та зіграти роль пускового механізму у розвитку залізодефіцитної анемії. Найкращий спосіб, Що дозволяє відрізнити фізіологічну гідремію від істинної залізодефіцитної анемії при вагітності двійнят, - дослідження мазків крові.

Перебіг багатоплідної вагітності нерідко ускладнюється затримкою зростання одного з плодів, частота якої в 10 разів вище за таку при одноплідній вагітності і становить при моно і біхоріальній подвійні 34 і 23% відповідно. Більш виражена залежність від типу плацентації частота затримки зростання обох плодів: 7,5% при монохоріальній та 1,7% при біхоріальній подвійні.

Одне з найчастіших ускладнень багатоплідної вагітності – передчасні пологи, що може бути наслідком перерозтягування матки. При цьому що більше плодів, то частіше спостерігають передчасні пологи. Так, при подвійні пологи, як правило, наступають у 36-37 тижнів, при потрійні - у 33,5 тижнів, при четверні - у 31 тижні.

ВЕДЕННЯ Багатоплодової Вагітності

Пацієнтки з багатоплідністю повинні відвідувати жіночу консультацію частіше, ніж при одноплідній: 2 рази на місяць до 28 тижнів (коли видають листок непрацездатності у зв'язку з вагітністю та пологами), після 28 тижнів - один раз на 7–10 днів. Протягом вагітності пацієнтки тричі мають відвідати терапевта.

Враховуючи підвищену потребу в калорійності, білках, мінералах, вітамінах при багатоплідній вагітності, особливу увагу необхідно приділяти питанням повноцінного збалансованого харчування вагітної. Оптимальна при багатоплідності, на відміну одноплодної вагітності, загальна надбавка 20-22 кг.

Вагітним з багатопліддям з 16–20 тижнів призначають протианемічну терапію (оральний прийом залізовмісних препаратів у дозі 60–100 мг/добу та фолієвої кислоти – 1 мг/добу протягом трьох місяців).

Для профілактики передчасних пологів вагітним із багатоплідністю рекомендують обмеження фізичної активності, збільшення тривалості денного відпочинку (тричі по 1-2 години). Розширюють показання до видачі лікарняного листка.

Для прогнозування передчасних пологів слід досліджувати стан шийки матки. При цьому методом вибору є трансвагінальна цервікографія, яка дозволяє, крім оцінки довжини шийки матки, визначити стан внутрішнього зіва, що неможливо при мануальному дослідженні (рис. 213). Терміни гестації з 22-24 до 25-27 тижнів - «критичні» для вагітних з багатоплідністю щодо ризику передчасних пологів. При довжині шийки матки 34 мм у 22-24 тижнів підвищений ризик передчасних пологів до 36 тижнів; критерієм ризику передчасних пологів у 32-35 тижнів служить довжина шийки матки £27 мм, а критерієм ризику ранніх передчасних пологів (до 32 тижнів) - £19 мм.

Рис. 21-3. Вагітність 30 тижнів, двійня, різко вкорочена шийка матки при загрозі передчасних пологів (ехограма).

Для ранньої діагностикиЗРП необхідний ретельний динамічний ультразвуковий моніторинг.

Для вироблення тактики ведення вагітності та пологів, крім фетометрії, при багатоплідності так само, як і при одноплідній вагітності, велике значення має оцінка стану плодів (КТГ, допплерометрія кровотоку в системі мати плацентаплід, біофізичний профіль). Істотного значення набуває визначення кількості ОВ (багато і маловоддя) в обох амніонах.

СПЕЦИФІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ БАГАТОПЛОДНОЇ ВАГІТНОСТІ. ТАКТИКА ВЕДЕННЯ

При багатоплідній вагітності можливий розвиток специфічних, не характерних для одноплідної вагітності, ускладнень: СФФГ, зворотна артеріальна перфузія, внутрішньоутробна загибель одного з плодів, ВПР одного з плодів, близнюки, що зрослися, хромосомна патологія одного з плодів.
СФФГ, вперше описаний Schatz 1982 р., ускладнює протягом 5-25% багатоплідних однояйцевих вагітностей. ПС при СФФГ сягає 60–100% випадків.

СФФГ (морфологічний субстрат його – анастомозуючі судини між двома фетальними системами кровообігу) – специфічне ускладнення для монозиготних двійнят з монохоріальним типом плацентації, який спостерігають у 63–74% випадків однояйцевої багатоплідної вагітності. Імовірність виникнення анастомозів у монозиготних двійнят з біхоріальним типом плацентації не більше, ніж у дизиготних двійнят.

Для СФФГ характерні артеріовенозні анастомози, розташовані не на поверхні, а в товщі плаценти, які практично завжди проходять через капілярне ложе котиледону. Виразність СФФГ (легка, середня, важка) залежить від ступеня перерозподілу крові через ці анастомози, які варіюють у розмірах, числі та напрямі.

Основним пусковим фактором розвитку СФФГ є патологія розвитку плаценти одного з плодів, який стає донором. Підвищення периферичної резистентності плацентарного кровотоку призводить до шунтування крові до іншого плоду реципієнта. Таким чином, стан плодадонора порушується внаслідок гіповолемії, внаслідок втрати крові та гіпоксії на тлі плацентарної недостатності. Плодреципієнт компенсує збільшення ОЦК поліурією. При цьому збільшення колоїдного осмотичного тиску призводить до надмірного надходження рідини з материнського русла через плаценту.

Внаслідок цього стан плодареципієнта порушується внаслідок СН, обумовленої гіперволемією.

ДІАГНОСТИКА СИНДРОМУ ФЕТОФЕТАЛЬНОЇ ГЕМОТРАНСФУЗІЇ

Традиційно протягом багатьох років діагноз СФФГ ставили ретроспективно в неонатальному періоді на підставі різниці у вмісті Hb (50 г/л і більше) у периферичній крові близнюків та відмінності в новонароджених (20% і більше). Однак значна різниця в рівні Hb і масі новонароджених характерна і для деяких біхоріальних двійнят, у зв'язку з чим у Останніми рокамиці показники перестали розглядати як ознаки СФФН.

На підставі ультразвукових критеріїв розроблено стадії СФФГ (Quintero R. et al, 1999), які використовують у практиці для визначення тактики ведення вагітності:

І стадія: сечовий міхур плодадонора визначається;
ІІ стадія: сечовий міхур плодадонора не визначається, стан кровотоку (в артерії пуповини та/або венозній протоці) некритичне;
III стадія: критичний стан кровотоку (в артерії пуповини та/або венозній протоці) у плодадонора та/або реципієнта;
IV стадія: водянка у плодареципієнта;
V стадія: антенатальна загибель одного чи обох плодів.

Патогномонічними ехографічними ознаками важкого СФФГ є: наявність великого сечового міхура у плодареципієнта з поліурією на фоні вираженого багатоводдя і «відсутність» сечового міхура у плодадонора з анурією, для якого характерне зниження рухової активності на тлі вираженого маловоддя.

Метод вибору в лікуванні СФФГ важкого ступеня - лазерна коагуляція плаценти анастомозуючих судин під ехографічним контролем, так звана соноендоскопічна техніка. Ефективність ендоскопічної лазеркоагуляційної терапії СФФГ (народження хоча б однієї живої дитини) становить 70%. Цей метод передбачає трансабдомінальне введення фетоскопа в амніотичну порожнину плодареципієнта. Комбінація ультразвукового спостереження та безпосереднього візуального огляду через фетоскоп дозволяє здійснювати обстеження хоріонічної пластини вздовж усієї міжплодової перегородки, виявити та провести коагуляцію анастомозуючих судин. Оперативне втручання закінчують дренуванням ВР до нормалізації їхньої кількості. За допомогою ендоскопічної лазерної коагуляції можливе пролонгування вагітності в середньому на 14 тижнів, що призводить до зниження внутрішньоутробної загибелі плодів з 90 до 29%.

Альтернативною тактикою ведення вагітних із вираженим СФФГ за відсутності можливості проведення лазерної коагуляції анастомозуючих судин плаценти служить дренування надмірної кількості АЖ з амніотичної порожнини плодареципієнта. Цей паліативний метод лікування, який можна застосовувати неодноразово в динаміці вагітності, не усуває причину СФФГ, проте сприяє зниженню внутрішньоамніотичного тиску і тим самим компресії, як правило, оболонково прикріпленої пуповини та поверхневих судин плаценти, що певною мірою покращує стан як і плодадону. плоду-реципієнта. До позитивних ефектів амніодренування слід віднести та пролонгування вагітності як наслідок зниження внутрішньоматкового об'єму.

Ефективність амніодренажу під контролем УЗД становить 30-83%. Основна і найбільш важлива різниця в перинатальних результатах при проведенні ендоскопічної лазеркоагуляції та повторних амніодренажів полягає у частоті неврологічних порушень у дітей (5% проти 18–37% відповідно).

Внутрішньоутробна загибель одного з плодів при багатоплідній вагітності може спостерігатися в будь-якому терміні гестації і результатом цього може бути «відмирання» одного плодового яйцяу І триместрі, що відзначають у 20% спостережень, та «паперовий плід» у ІІ триместрі вагітності. Середня частота загибелі одного або обох плодів на ранніх термінах гестації становить 5% (2% при одноплідній вагітності). Частота пізньої (у II та III триместрах вагітності) внутрішньоутробної загибелі одного з плодів становить 0,5-6,8% при двійні та 11,0-17,0% при потрійні.

Основні причини пізньої внутрішньоутробної загибелі при монохоріальній плацентації – СФФГ, а при біхоріальній – ЗРП та оболонкове прикріплення пуповини. При цьому частота внутрішньоутробної загибелі плода при монохоріальній двійні в 2 рази перевищує таку при багатоплідній бігоріальній вагітності.

При загибелі одного з плодів у І триместрі вагітності у 24% спостережень може загинути і другий або відбувається мимовільний аборт, однак у більшості спостережень можлива відсутність якихось несприятливих наслідків для розвитку другого плода.

При загибелі одного з плодів у ІІ–ІІІ триместрах вагітності можливе передчасне переривання вагітності внаслідок виділення «мертвою» плацентою цитокінів та ПГ. Величезний ризик для плода, що вижив, становлять і пошкодження головного мозку, що обумовлено вираженою гіпотензією внаслідок перерозподілу крові («кровотечі») від живого плода в фетоплацентарний комплекс загиблого.

При внутрішньоутробній загибелі одного з плодів при біхоріальній подвійні оптимальним вважають пролонгування вагітності (рис. 214). При монохоріальному типі плацентації єдиний вихід для порятунку життєздатного плода - КС, здійснене якнайшвидше після загибелі одного з плодів, коли ще не відбулося пошкодження головного мозку плода, що вижив. При внутрішньоутробної загибелі одного з плодів з монохоріальних двійнят на більш ранніх термінах (до досягнення життєздатності) методом вибору служить негайна оклюзія пуповини мертвого плода.

Рис. 21-4. Біхоріальна двійня. Антенатальна загибель одного з плодів у 22 тижні.

Тактика ведення багатоплідної вагітності, що є дискордантною щодо ВПР плода, залежить від ступеня вираженості пороку, гестаційного віку плода на момент діагностики і, що особливо важливо, типу плацентації. При біхоріальній подвійні можливий селективний фетоцид хворого плода (внутрішньосерцеве введення розчину калію хлориду під контролем УЗД), проте, враховуючи небезпечність інвазивної процедури, що проводиться, при абсолютної летальності пороку (наприклад, аненцефалії) слід розглядати питання і про виживання. другого плоду.

При монохоріальній плацентації наявність міжплодових трансплацентарних анастомозів виключає можливість селективного фетоциду з використанням розчину калію хлориду через небезпеку попадання загиблого плоду живому.

При монохоріальній подвійні використовують інші методи фетоциду хворого плода: ін'єкція чистого алкоголю у внутрішньочеревну частину пупкової артерії, перев'язка пуповини при фетоскопії, ендоскопічна лазерна коагуляція, введення під ехографічним контролем тромбогенної спіралі, емболізація хворого Оптимальною тактикою ведення монохоріальних двійнят при дискордантності щодо ВПР вважають оклюзію судин пуповини хворого плода (рис. 215).

Рис. 21-5. Ендоскопічна оклюзія судин пуповини.

Близнюки, що зрослися, - специфічна вада розвитку, характерна для монохоріальної моноамніотичної вагітності. Це рідкісна патологія, частота якої становить 1% монохоріальних двійнят.

До найчастіших типів зрощення відносять: торакопаги (зрощення в ділянці грудної клітки), омфалопаги (зрощення в ділянці пупка і хряща мечоподібного відростка), краніопаги (зрощення гомологічними частинами черепа), пигопаги та ішіопаги (з'єднання бічних і нижніх). а також неповна розбіжність (роздвоєння лише в одній частині тіла).

Прогноз для близнюків, що зрослися, залежить від місця, ступеня з'єднання і від наявності супутніх вад розвитку. У зв'язку з цим для більш точного встановлення потенційної можливості виживання дітей та їх поділу, крім УЗД, необхідні такі додаткові методи дослідження, як ехокардіографія та МРТ.

При внутрішньоутробно діагностованій (в ранні терміни) подвійно зрослій вагітність переривають. При можливості хірургічного поділу новонароджених та злагоді матері обирають вичікувальну тактику при веденні такої вагітності.

Хромосомну патологію при двояйцевій багатоплідній вагітності (у кожного плода) спостерігають з такою самою частотою, як при одноплідній, при цьому можливість ураження щонайменше одного з плодів подвоюється.

У однояйцевих двійнят ризик хромосомної патології такий самий, як і при одноплідній вагітності, і в більшості спостережень уражаються обидва плоди.

Якщо тактика ведення вагітних із двійнею при діагностованій трисомії обох плодів однозначна - переривання вагітності, то при дискордантності плодів щодо хромосомної патології можливі або селективний фетоцид хворого плода, або пролонгування вагітності без будь-якого втручання. Тактика повністю заснована на відносному ризику селективного фетоциду, який може спричинити викидень, передчасні пологи, а також загибель здорового плоду. Питання про пролонгуванні вагітності з виношуванням заздалегідь хворої дитини потрібно вирішувати з урахуванням бажання вагітної та її сім'ї.

ПЕРЕЧЕННЯ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Перебіг пологів при багатоплідності характеризується високою частотою ускладнень: первинна та вторинна слабкість пологової діяльності, передчасне вилив ОВ, випадання петель пуповини, дрібних частин плода. Одне з серйозних ускладнень інтранатального періоду – ПОНРП першого чи другого плода. Причиною відшарування після народження першого плода може бути швидке зменшення об'єму матки та зниження внутрішньоматкового тиску, що становить особливу небезпеку при монохоріальній подвійні.

Рідкісне (1 на 800 вагітностей двійнятами), але важке інтранатальне ускладнення - колізія плодів при тазовому передлежанні першого плода і головному передлежанні другого. При цьому головка одного плода чіпляється за головку другого і одночасно вступають у вхід малого таза. При колізії близнюків шляхом вибору служить екстрене КС.

У післяпологовому та ранньому післяпологовому періоді через переростання матки можлива гіпотонічна кровотеча.

Метод розродження при подвійні залежить від передлежання плодів. Оптимальний метод розродження при головному/головному передлежанні обох плодів - пологи через родові природні шляхи, при поперечному положенні першого плода - КС. Тазове передлежання першого плода у первородящих - також показання до КС.

При головному передлежанні першого та тазовому передлежанні другого шляхом вибору служать пологи через природні родові шляхи. Під час пологів можливий зовнішній поворот другого плода з переведенням його в головне передлежання під контролем УЗД.

Поперечне положення другого плода багато акушерів в даний час розглядають як показання до КС на другому плоді, хоча при достатній кваліфікації лікаря комбінований поворот другого плода на ніжку, з подальшим його вилученням, не становить труднощів.

Важливе значення для визначення тактики ведення пологів має чітке знання типу плацентації, так як при монохоріальній подвійні поряд з високою частотою СФФГ існує високий ризик гострої інтранатальної трансфузії, яка може виявитися фатальною для другого плода (виражена гостра гіповолемія, подальшим ушкодженням головного загибель), тому не можна виключати можливість розродження пацієнток із монохоріальною подвійною шляхом КС.

Найбільший ризик щодо ПС являють собою пологи при монохоріальних моноамніотичних двійнях, які потребують особливо ретельного ультразвукового моніторингу за зростанням і станом плодів і при яких, крім специфічних ускладнень, властивих монохоріальним двійнятам, часто спостерігають перекрут пуповин.

Оптимальним методом розродження при цьому типі багатоплідності вважають КС у 33-34 тижні вагітності. Шляхом КС проводять також розродження при близнюках, що зрослися (якщо дане ускладнення було діагностовано пізно).

Крім цього, показанням до планового КС при подвійні вважають виражене перерозтягнення матки рахунок великих дітей (сумарна маса плодів 6 кг і більше) або багатоводдя. При вагітності трьома і більше плодами також показано розродження шляхом КС у 34-35 тижнів.

Під час пологів через природні родові шляхи необхідно здійснювати ретельне спостереження за станом пацієнтки та постійно контролювати серцеву діяльність обох плодів. Пологи при багатоплідності переважно вести в положенні породіллі на боці, щоб уникнути розвитку синдрому здавлення нижньої порожнистої вени.

Після народження першої дитини проводять зовнішнє акушерське та вагінальне дослідження для уточнення акушерської ситуації та положення другого плода. Доцільним є також проведення УЗД.

При поздовжньому положенні плода розкривають плодовий міхур, повільно випускаючи ВВ; надалі пологи ведуть як завжди.

Питання про КС під час пологів при багатоплідній вагітності може постати і з інших причин: стійка слабкість пологової діяльності, випадання дрібних частин плода, петель пуповини при головному передлежанні, симптоми гострої гіпоксії одного з плодів, відшарування плаценти та інші.

Під час багатоплідних пологів обов'язково проводять профілактику кровотечі у послідовному та післяпологовому періодах.

НАВЧАННЯ ПАЦІЄНТКИ

Кожна пацієнтка з багатоплідною вагітністю має бути поінформована про важливість повноцінного раціонального харчування (3500 ккал на добу), при цьому має бути звернена особлива увага на необхідність профілактичного прийому препаратів заліза.

Пацієнтки з багатоплідністю повинні знати, що загальне збільшення маси тіла за вагітність має становити не менше 18–20 кг, при цьому важливе значення має збільшення маси в першій половині вагітності (не менше 10 кг) для забезпечення фізіологічного зростання плодів.

Усі пацієнтки з багатоплідною вагітністю повинні бути поінформовані про можливі ускладнення, насамперед про невиношування. Потрібно роз'яснити жінці необхідність дотримання режиму охорони, що включає зниження фізичної активності, обов'язковий денний відпочинок (тричі по 1-2 години).

Вагітні з монохоріальною двійнею повинні проходити обстеження, включаючи УЗД, частіше, ніж при біхоріальній, для виявлення ранніх ознак СФФГ. Ці пацієнтки мають бути поінформовані про можливість хірургічної корекції цього ускладнення.

При першому зверненні жінки до консультації з приводу вагітності лікар знайомиться із загальним та акушерсько-гінекологічним анамнезом, звертаючи особливу увагу на спадковість, перенесені у дитинстві та зрілому віці соматичні та гінекологічні захворювання, особливості менструального циклу та репродуктивної функції. Виявляють в анамнезі інфекції, що передаються статевим шляхом (генітальний герпес, сифіліс, гонорея, хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз, ВІЛ/СНІД, гепатит В та С), використання контрацептивних засобів.

З'ясовують вік та стан здоров'я чоловіка, групу його крові та резус-приналежність, а також професійні шкідливості та шкідливі звички, соціально-економічний статус сім'ї.

При першому огляді вагітної оцінюють її статуру, уточнюють відомості про вихідну масу тіла до вагітності (надлишкова чи недостатня), що має значення для рекомендацій щодо харчування під час вагітності. У вагітної вимірюють масу тіла, артеріальний тиск на обох руках, звертають увагу на колір шкірних покривіві слизових оболонок, що вислуховують тони серця, легені, пальпують щитовидну залозу, молочні залози, регіонарні лімфатичні вузли; оцінюють стан сосків. При акушерському огляді визначають зовнішні розміри тазу, розміри діагональної кон'югати та попереково-крижового ромба. У другій половині вагітності вимірюють висоту стояння дна матки та коло живота, використовуючи зовнішні прийоми акушерського обстеження (прийоми Леопольда), визначають передлежання плода, його позицію, вигляд, ставлення до малого тазу.

Проводиться піхве дослідження з обов'язковим оглядом шийки матки та стінок піхви в дзеркалах, а також області промежини та ануса. У жінок з фізіологічним перебігом вагітності за відсутності змін у ділянці піхви та шийки матки піхвове дослідження здійснюється одноразово, а надалі за показаннями.

При першому відвідуванні жінки на підставі опитування та даних об'єктивного обстеження уточнюють термін вагітності та передбачуваних пологів.

Після огляду акушером-гінекологом вагітну направляють на лабораторне обстеження, а також до фахівців: терапевта, який оглядає її протягом фізіологічно протікає вагітності двічі (після першого огляду акушером-гінекологом та у терміні 30 тижнів вагітності), стоматологу, офтальмологу та від офтальмологу.

Результати першого клініко-лабораторного обстеження дозволяють виділити та оцінити фактори ризику, що загрожують нормальному перебігу вагітності. До факторів ризику перинатальної патології належать соціально-біологічні (вік матері до 18 років або старше 35 років, професійні шкідливості, тютюнопаління, алкоголізм, наркоманія); обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (високий паритет пологів, неодноразові або ускладнені аборти, оперативні втручання на матці та придатках, безпліддя, невиношування вагітності, мертвіння; народження дітей з вродженими та спадковими захворюваннями, ускладнений перебіг попередньої вагітності); екстрагенітальні захворювання (серцево-судинні: вади серця, гіпер- та гіпотензивні розлади, захворювання сечових шляхів, хвороби крові, печінки, легень, порушення гемостазу); ускладнення справжньої вагітності(загроза переривання вагітності, гестоз, багатоводдя, плацентарна недостатність, анемія, резус- та АВ0-ізосенсибілізація, неправильне положення плода, переношена вагітність), а також багатоплідність та вагітність, що настала в результаті використання допоміжних репродукцій технологій.

При фізіологічному перебігу вагітності практично здоровій жінці рекомендують повторно відвідати акушера-гінеколога з результатами аналізів та висновками лікарів через 7-10 днів після першого звернення, а потім 1 раз на місяць у строки до 28 тижнів, після 28 тижнів – 2 рази на місяць, після 37 тижнів - кожні 7-10 днів. При кожному повторному відвідуванні лікар контролює АТ, у другій половині вагітності вимірює висоту стояння дна матки та коло живота, оцінює збільшення маси тіла вагітної. Щотижневе збільшення маси не повинно перевищувати 250-300 г. Загальна збільшення маси тіла при одноплідній вагітності становить в середньому 10-12 кг, при багатоплідній - 20-22 кг.

Лабораторне обстеження протягом фізіологічної вагітностівключає триразовий клінічний аналіз крові (при першому відвідуванні, у терміни 20 та 30 тижнів); аналіз сечі при кожному відвідуванні; дворазове мікроскопічне дослідження піхви, що відділяється (при першому огляді і в терміні 30 тижнів); визначення групи крові та резус-приналежності (при резус-негативній крові вагітної потрібно обстежити чоловіка на резус-приналежність та визначити групу його крові). Реакцію Вассермана та аналіз крові на ВІЛ роблять три рази (при першому відвідуванні, у термін 30 тижнів та за 2-3 тижні до пологів). Біохімічний аналіз крові, включаючи визначення рівня цукру, проводиться при першому відвідуванні та в 30 тижнів вагітності.

Усі результати обстеження заносять у спеціальну обмінну картку, яку видають на руки пацієнтці у 23 тижні вагітності.

З метою діагностики вродженої та спадкової патології плода всім вагітним три рази проводять УЗД (у терміни 10-14, 20-24 та 32-34 тижні). Біохімічний скринінг на вроджену та спадкову патологію плода передбачає дослідження крові вагітної на РАРР-А та b-ХГ у 10-13 тижнів, a-фетопротеїн, b-ХГ у 16-20 тижнів.

Крім діагностики вродженої та спадкової патології, при УЗД визначають локалізацію та стан плаценти, показники зростання плода, кількість навколоплідних вод, стан шийки матки. Наприкінці вагітності УЗД проводять з метою уточнення передлежання плода та визначення його передбачуваної маси. Кратність УЗД під час вагітності визначається індивідуально з урахуванням стану матері та плода. Доплерометрію кровотоку в системі мати-плацента-плід для прогнозування та діагностики плацентарної недостатності проводять з кінця І триместру вагітності.

Після 20 тижнів вагітності при кожному відвідуванні жінки вислуховують серцебиття плода, реєструють основні результати клінічного та лабораторного обстеження. З 32 тижнів дослідження серцевої діяльності плода проводиться за допомогою кардіотокографії.

Усіх вагітних групи ризику за показаннями направляють на консультацію до відповідних фахівців для вирішення питання про пролонгування вагітності та складають індивідуальний план подальшого ведення з уточненням термінів допологової госпіталізації та визначенням стаціонару для розродження. Вагітної пояснюють необхідність обстеження та госпіталізації за показаннями.

Особливого спостереження потребують вагітності, що палять, вживають алкоголь або наркотичні засоби. У таких випадках вагітну слід переконати звернутися до психіатра-нарколога за місцем проживання на користь збереження свого здоров'я та здоров'я майбутньої дитини. Подальше спостереження протягом вагітності, а також після пологів здійснює акушер-гінеколог з виконанням рекомендацій психіатра-нарколога.

Вагітні, інфіковані ВІЛ, спостерігаються акушером-гінекологом жіночої консультації спільно з інфекціоністом, який призначає курси відповідної терапії за погодженням з територіальним центром з профілактики та боротьби зі СНІДом та визначає стаціонар для розродження.

Надання листка непрацездатності вагітним та породіллям.Вагітні у нашій країні користуються багатьма пільгами. З моменту встановлення вагітності жінки не допускаються до роботи у несприятливих умовах, у нічний час. Вагітні жінки з 4-го місяця вагітності не залучаються до понаднормової роботи.

При переведенні на полегшену роботу за вагітною зберігається заробітна плата із розрахунку останніх 6 міс.

Надані пільги сприяють правильному перебігу вагітності та розвитку плода у сприятливих умовах. Повне використання вагітними всіх зазначених пільг залежить від своєчасного та правильного визначення терміну вагітності.

Листок непрацездатності видають з 30 тижнів вагітності одночасно тривалістю 140 календарних днів. При багатоплідній вагітності листок непрацездатності у зв'язку з вагітністю та пологами видається з 28 тижнів вагітності, при цьому загальна тривалість допологової та післяпологової відпустки становить 180 днів.

При ускладнених пологах жінкам, зокрема іногороднім, листок непрацездатності видається додатково на 16 календарних днів лікувально-профілактичною установою, де сталися пологи. У цих випадках загальна тривалість допологової та післяпологової відпустки становить 156 календарних днів.

При пологах, що настали до 30 тижнів вагітності, та народженні живої дитини листок непрацездатності у зв'язку з вагітністю та пологами видається лікувально-профілактичною установою, де сталися пологи, на 156 календарних днів, а у разі народження мертвої дитини або її смерті протягом 7 днів після пологів - 86 календарних днів.

Листок непрацездатності на допологову відпустку тривалістю 90 календарних днів видається жінкам, які проживають у населених пунктах, які зазнали радіоактивного забруднення. Загальна тривалість відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами становить 160 днів.

Жінці, яка усиновила немовля, листок непрацездатності видає стаціонар за місцем його народження на 70 календарних днів з дня народження.

При екстракорпоральному заплідненні та "перенесенні ембріона" листок непрацездатності видають на період госпіталізації до встановлення вагітності.

ОСНОВИ РАЦІОНАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯ ВАГІТНИХ

Принципи раціонального харчування вагітних полягають у переважному споживанні білків, достатньої кількості жирів та обмеженні вуглеводів. Раціон складають індивідуально з урахуванням вихідної маси тіла та перебігу вагітності. При надмірній масі тіла енергетичну цінність їжі зменшують за рахунок вуглеводів та жирів. Вагітним зі зниженою масою тіла слід, навпаки, збільшити енергетичну цінність раціону із збереженням правильних співвідношень основних інгредієнтів.

Якщо у першій половині вагітності режим харчування може бути відносно вільним, то у другій половині до нього необхідно підходити суворо. У другій половині вагітності їди повинні бути більш частими (5-6 разів на день).

З продуктів, що містять білки та незамінні амінокислоти, переважають нежирне відварене м'ясо, курка, риба, молочнокислі продукти (кефір, сир, сир), молоко, яйця. Слід виключити з раціону смажене м'ясо, гострі страви з прянощами, копченість, м'ясні супи. Кількість овочів та фруктів не обмежують, вони дозволяють безболісно зменшити споживання кухонної солі (до 8 г проти звичайних 12-15 г).

На початку вагітності кількість рідини (вода, супи, компоти, чай, соки, молоко, киселі) не обмежують. У другій половині вагітності можна вживати лише до 1,5 л рідини на добу, щоб уникнути розвитку набряків.

Під час вагітності, особливо у другій половині, зростає потреба у кальції (кальцій витрачається на побудову скелета та м'яких тканин плода). У зв'язку з цим у деяких жінок підвищується ймовірність розвитку карієсу. Добова доза кальцію у першій половині вагітності становить 1 г, надалі – 1,5 г, а наприкінці вагітності – 2,5 г на день. Як правило, раціональне харчування з включенням кальційвмісних продуктів (сир, яєчний жовток, молоко) забезпечує потребу вагітної в кальції.

У їжі має бути достатньо заліза, щоденна потреба у якому під час вагітності становить 7 мг. Без екзогенного доповнення практично жодна вагітна не може вважатися забезпеченою необхідною кількістю заліза, дефіцит якого призводить до залізодефіцитної анемії. Вагітним рекомендується вживання продуктів, багатих на залізо: печінки, червоного м'яса, бобів, зелених овочів, сухофруктів, зернового хліба.

Під час вагітності приблизно вдвічі зростає потреба у вітамінах, які необхідні як для фізіологічного перебігу обмінних процесів у матері, так і для правильного розвитку плода. Висока потреба у вітамінах задовольняється, крім продуктів харчування, додатковим призначенням препаратів вітамінів та мікроелементів, особливо взимку та навесні. Особливе значення додатковий прийом вітамінів має для вагітних при багатоплідності, для пацієнток, що палять. Суворим вегетеріанцям призначають вітамін В12.

Додатковий прийом фолієвої кислоти (до настання вагітності та її ранні терміни) знижує ризик аномалій розвитку ЦНС плода (дефекти нервової трубки).

РЕЖИМ І ОСОБИСТА ГІГІЄНА ВАГІТНИХ

Вагітність є фізіологічним процесом, що вимагає зміни режиму роботи та дотримання правил гігієни. Відповідно до законодавства вагітні звільняються від роботи в нічний час, пов'язаної з підйомом і переміщенням важких речей, вібрацією, впливом високої температури, підвищеної радіації або хімічних речовин, здатних шкідливо впливати на плід. Рекомендується також тимчасово обмежити заняття тими видами спорту, пов'язані з важким фізичним навантаженням.

Малорухливий спосіб життя (гіподинамія) також може несприятливо позначитися на перебігу вагітності та пологів, у зв'язку з чим вагітним рекомендується будь-якої пори року здійснювати прогулянки на свіжому повітрі. Тривалість та темп ходьби слід порівнювати зі ступенем тренованості, віком та станом здоров'я вагітної.

Дуже важливим є спокійний сон тривалістю не менше 8 годин у добре провітряному приміщенні. Застосування снодійних засобів небажано, за показаннями призначають препарати собачої кропиви і валеріани.

Заслуговують на увагу питання статевої гігієни. Слід обмежити статеве життя в перші 2-3 місяці і в останні місяці вагітності. Більш суворі обмеження стосуються пацієнток із загрозою переривання вагітності та з ускладненим акушерським анамнезом.

Вагітна повинна уникати контакту з хворими на інфекційні захворювання. Необхідно усунути всі осередки інфекції, що виникли до та під час вагітності (тонзиліт, карієс та інші запальні захворювання стоматологічного профілю, кольпіт, фурункульоз та ін.)

Догляд за шкірою під час вагітності має дуже велике значення. Для забезпечення складних функцій шкіри слід стежити за її чистотою (душ, обтирання). Це сприяє видільній, дихальній та іншим функціям шкіри, благотворно діє на судинну та нервову систему, регулює сон та інші види діяльності організму. Слід уникати інтенсивної дії сонячних променів. Для запобігання виникненню рубців вагітності на животі та молочних залозах рекомендується використовувати спеціальні креми.

Профілактика тріщин сосків і маститу полягає в щоденному обмиванні молочних залоз водою кімнатної температури з наступним обтиранням махровим рушником. При сухій шкірі за 2-3 тижні до пологів корисно щодня змащувати шкіру молочних залоз, включаючи ареолу, нейтральним кремом. дитячий кремта ін.). Повітряні ванни для молочних залоз проводять по 10-15 хв кілька разів на день. При плоских і втягнутих сосках рекомендується масаж, якому жінку навчає лікар або акушерка.

Одяг вагітної повинен бути комфортним, не порушує дихальну, видільну, терморегулюючу та інші функції шкіри. Слід носити зручні бюстгальтери, які не стискають грудну клітину. Щоб уникнути застійних явищ, молочні залози повинні перебувати в піднесеному положенні. У другій половині вагітності рекомендується носити спеціальний допологовий бандаж.

ПРИНЦИПИ ПІДГОТОВКИ ВАГІТНИХ ДО ПОЛОГ

Фізіопсихопрофілактична підготовка включає індивідуальні бесіди та лекції (психопрофілактична підготовка); заняття спеціальною гімнастикою; використання природних факторів (світло, повітря, вода) для зміцнення здоров'я та застосування засобів фізичної терапії.

Психопрофілактична підготовкаспрямована на усунення негативних емоцій та формування позитивних умовнорефлекторних зв'язків - зняття страху перед пологами та родовими болями, залучення до активної участі у пологовому акті.

Психопрофілактична підготовка значно зменшує родові болі, надає багатосторонній, зокрема організуючий вплив на жінку, сприяє сприятливому перебігу вагітності та пологів.

Метод абсолютно нешкідливий для матері та плода, тому немає протипоказань для його масового застосування. Недоліком є ​​необхідність кропіткої та тривалої індивідуальної роботи з пацієнткою.

Метод психопрофілактичної підготовки було запропоновано нашій країні І.З. Вельвовським та К.І. Платоновим (1940). Пізніше метод було вдосконалено G.D. Read (1944), F. Lamaze (I970) і знайшов широке поширення у багатьох країнах світу.

Основні цілі психофізіологічної підготовки вагітних до пологів:

Виробити свідоме ставлення до вагітності, навчити сприймати пологи як фізіологічний процес;

Створити гарний емоційний фон та впевненість у сприятливому перебігу вагітності та завершенні пологів;

Навчити мобілізувати свою волю подолання страху перед пологами.

При першій зустрічі з вагітною необхідно з'ясувати її ставлення до вагітності, взаємини у сім'ї, освіту, професію, психічні травми, встановити уявлення вагітної про пологи (страх перед пологами, страх болю). Важливо з'ясувати характерологічні особливості вагітної, її емоційні та вольові якості. Вагітних із психологічними проблемами можна направити на консультацію до медичного психолога чи психотерапевта.

Поряд з індивідуальною психопрофілактичною роботою, яку акушер-гінеколог проводить при кожному відвідуванні вагітної, рекомендують групові заняття з психопрофілактичної підготовки до пологів.

Інтер'єр кабінету для групових занять має створювати у пацієнтки психологічний комфорт. У кабінеті мають бути кушетка чи зручні крісла, набір наочного матеріалу (малюнки, таблиці, слайди, фільми) для роз'яснення родового акту.

Для занять із психопрофілактичної підготовки формують групи по 6-8 осіб, бажано з урахуванням психоемоційного статусу пацієнток.

Заняття починають з 33-34 тижнів вагітності, проводять щотижня протягом місяця (4 заняття по 25-30 хв). Перше заняття може тривати близько години.

Перше заняттяскладається з вступної та основної частин. У вступній частині зупиняються на управлінні активністю під час пологів шляхом вольового зусилля. Можна навчити аутогенному тренуванню та пальцевому самомасажу певних областей (криж, низ живота). Застосування пальцевого самомасажу в пологах сприяє зняттю психоемоційного напруження та зменшенню родового болю.

В основній частині повідомляють короткі відомості про будову жіночих статевих органів, розвиток плода, систему мати-плацента-плід. Наголошують, що матка є довкіллям для плода. Необхідно уявити пологи як природний фізіологічний акт, пояснити періоди пологів, звернути увагу вагітних на вміння розподіляти свої сили під час пологів, виконувати вказівки медичного персоналу.

Для закріплення навичок вагітним рекомендується повторювати заняття вдома протягом 7-10 хв.

на другому заняттілікар пояснює фізіологію першого періоду пологів. Викладають механізм сутичок, які сприяють розкриттю шийки матки. Вагітним пропонують прийоми для зменшення болю сутичок, пояснюють, як правильно дихати під час сутичок і знімати м'язову напругу між переймами (погладжування нижніх відділів живота долонями від середньої лінії в сторони; при положенні на боці натискати великими пальцями на криж; при положенні на спині; заводити спереду за гребені тазових кісток).

на третьому заняттівагітних знайомлять із перебігом другого періоду пологів. Пояснюють, що таке потуги та як сприяти правильному народженню дитини. Інформують про послідовний і ранній післяпологовий період, про крововтрату під час пологів. Переконують, що важливо виконувати рекомендації акушерки у процесі пологів, проводять тренування із затримкою дихання та, навпаки, з частим поверхневим диханням. Розповідають, як треба тужитися.

на четвертому заняттікоротко повторюють весь курс попередніх занять та закріплюють набуті навички та прийоми.

Фізичні вправирекомендується проводити з ранніх термінів вагітності. Ці вправи спрямовані на тренування дихання та групи м'язів, які мають особливо напружена робота під час пологів (черевний прес, м'язи тазового дна). Заняття з фізичної підготовки проводять під керівництвом інструктора з лікувальної фізкультури.

ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Пренатальна діагностика спрямована на виявлення вроджених вад розвитку та хромосомних захворювань плода у терміни вагітності до 22 тижнів. Пренатальна діагностика включає медико-генетичне консультування, неінвазивні (УЗД, вивчення біохімічних сироваткових маркерів у I, II триместрах) та інвазивні (біопсія хоріону, амніоцентез, кордоцентез, плацентоцентез) методи обстеження, а також преімплантаційну.

При формуванні групи ризику щодо вроджених аномалій розвитку плода необхідно враховувати такі фактори:

Вік матері старше 35 років;

Наявність у сім'ї дитини з уродженою патологією;

Спадкові захворювання в сім'ї, кровна спорідненість подружжя;

Професійні та екологічні шкідливості;

Алкоголізм, наркоманію;

Безпліддя, вагітність, що завмерла, мимовільні викидні в анамнезі;

Загрозу переривання, прийом тератогенних препаратів, вірусні інфекціїу І триместрі даної вагітності.

Приблизно у 13% вагітних, які не входять до групи ризику, народжуються діти з вродженими аномаліями, тому показані скринінгові дослідження у ранні терміни вагітності.

До скринінгових (неінвазивних) методів пренатальної діагностики відносяться: УЗД у 10-13 та 20-22 тижнів; визначення рівня РАРР-А (плазмовий протеїн, пов'язаний з вагітністю) та b-ХГ у 10-13 тижнів, a-ФП та b-ХГ у 16-20 тижнів).

При УЗД в 10-13 тижнів доступні візуалізації грубі вади розвитку ЦНС (аненцефалія, менінгоцеле, об'ємні спинно-мозкові грижі, агенезія органів, великі скелетні аномалії). Ехографічними маркерами хромосомної патології в І триместрі вагітності служать неімунна водянка плода, омфалоцеле, агенезія або аплазія носової кістки, мегацистик (збільшений сечовий міхур), невідповідність (зменшення) копчико-тім'яного розміру ембріона терміну. Велике значення надається збільшенню товщини комірного простору (рис. 8.1) – ехонегативної зони між шкірою плода та м'якими тканинами шийного відділу хребта.

Рис. 8.1. Набряк комірного простору

При УЗД у ІІ триместрі вагітності (20-22 тижні) можлива діагностика практично всіх аномалій розвитку плода. Спектр маркерів хромосомної патології плода, що виявляються у ІІ триместрі, набагато ширший, ніж у І триместрі. До них відносяться кісти судинних сплетень бічних шлуночків головного мозку, надмірна шийна складка, вентрикуломегалія, аномальні форми черепа ("полуниця", "лимон") і мозочка ("банан"), пієлоектазія, кістозна гігрома шиї, гіперехогенність симетрична форма затримки зростання плода (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Кістозна гігрома шиї (1 - головка плода; 2 - гігрома)

Виявлення вад розвитку в I і II триместрах є підставою для переривання вагітності. Ехомаркери хромосомної патології визначають свідчення до каріотипування плода.

До скринінгових методів діагностики вродженої та спадкової патології плода відноситься також визначення рівня біохімічних сироваткових маркеріву крові матері (РАРР-А, a-ФП, b-ХГ). Рівні РАРР-А та b-ХГ визначають у 10-13 тижнів, a-ФП та b-ХГ - у 16-20 тижнів.

При вагітності плодом із синдромом Дауна рівень РАРР-А і нижче, а рівень b-ХГ вищий за норму для відповідних гестаційних термінів.

Підвищення концентрації a-ФП та зниження рівня b-ХГ у крові матері можуть вказувати на вади розвитку ЦНС (аненцефалія, енцефалоцеле, спинномозкова грижа), передньої черевної стінки (омфалоцеле, гастрошиза), особи (розщеплення) верхньої губита твердого неба). Зниження рівня a-ФП пов'язане з підвищеним ризиком синдрому Дауна у плода.

Відхилення від норми рівнів РАРР-А, a-ФП та b-ХГ не є абсолютно специфічними для вродженої патології плода. На рівні біохімічних маркерів впливають:

Патологія плаценти: гіпо- та гіперплазія, кісти, пухлини, ділянки відшарування;

Маса тіла вагітної;

Цукровий діабет, захворювання печінки, гестоз;

Резус-конфлікт;

Багатоплідність, завмерла вагітність, загроза викидня, внутрішньоутробна загибель плода.

За факторами ризику, а також за результатами скринінгового обстеження (УЗД у 10-13 та 20-22 тижнів, РАРР-А та b-ХГ у 10-13 тижнів, a-ФП та b-ХГ у 16-20 тижнів) формують показання до інвазивних методів пренатальної діагностики

Ефективність діагностики хромосомної патології підвищується під час використання комп'ютерних програм, розраховують індивідуальний ризик спадкового захворювання плода. Ці програми враховують вік пацієнтки, термін вагітності, товщину комірного простору, а також рівні біохімічних сироваткових маркерів. Ризик хромосомної патології плода більше 1 на 250 вважається високим (порогове значення) і є показанням до інвазивної пренатальної діагностики з метою каріотипування плода.

До інвазивним методампренатальної діагностики, що дозволяє провести цитогенетичне дослідження тканин плодового походження, відносяться біопсія хоріону (8-12 тижнів), амніоцентез (16-22 тижнів, у тому числі ранній 13-14 тижнів), кордоцентез (з 22 тижнів), плацентоцентез (II трим ), біопсія тканин плода (II триместр). Вибір методу інвазивного втручання залежить від терміну вагітності та від технічних можливостей лабораторії.

Показання до використання інвазивних методів пренатальної діагностики: ехомаркери хромосомної патології плода, зміни рівнів біохімічних маркерів у сироватці вагітної крові, а також розрахований програмою високий ризик народження дитини з хромосомною патологією (більше 1 на 250).

Інвазивні методи пренатальної діагностики дозволяють діагностувати всі форми хромосомної патології плода, визначити стать плода, а також провести молекулярну діагностику ряду поширених спадкових хвороб (гемофілія, фенілкетонурія, муковісцидоз, міодистрофія Дюшенна та ін.).

Преімплантаційна генетична діагностика.Останніми роками під час проведення екстракорпорального запліднення проводиться преимплантационная генетична діагностика.

Хромосомні дефекти виявляють шляхом біопсії ембріона на стадії 6-8 бластомерів (рис. 8.3) чи полярного тільця (рис. 8.4).

Рис. 8.3. Біопсія ембріона на стадії 8 бластомерів

Рис. 8.4. Біопсія полярного тільця

Преимплантационная діагностика при екстракорпоральному заплідненні дозволяє запобігти перенесенню ембріонів з генетичними захворюваннями.