Lygumas akušerijoje. Paritetas. Ankstesnių nėštumų eiga. Ankstesnių gimdymų pobūdis. Racionalios nėščiųjų mitybos pagrindai

Daugumoje Europos šalių daugiavaisis nėštumas sudaro 0,7–1,5 % visų nėštumų.

Kadangi šiuo metu aktyviai naudojamos pagalbinio apvaisinimo technologijos, spontaniškų (t.y. atsirandančių) santykis. natūraliai) ir sukeltas (pavyzdžiui, IVF) daugiavaisis nėštumas pasikeitė: atitinkamai 70 ir 30 % 80-ųjų, palyginti su 50 ir 50 % 90-ųjų pabaigoje.

Pagrindiniai veiksniai, lemiantys daugiavaisį nėštumą, yra: motinos amžius virš 30–35 metų, paveldimas veiksnys (iš motinos pusės), didelis paritetas (didelis, daugiau nei 3, gimdymų skaičius), gimdos vystymosi anomalijos (padvigubėjimas), nėštumas iš karto po nutraukimo. geriamųjų kontraceptikų naudojimas, naudojant ovuliacijos stimuliavimo lėšas, naudojant IVF.

Daugiavaisio nėštumo prevencija įmanoma tik naudojant pagalbinio apvaisinimo technologijas ir apriboti perkeliamų embrionų skaičių.

KLASIFIKACIJA

Priklausomai nuo vaisiaus skaičiaus daugiavaisio nėštumo metu, jie kalba apie dvynius, trynukus, ketvertukus ir kt.

Yra dviejų tipų dvyniai: dizigotinis (dizigotinis) ir monozigotinis (monozigotinis). Vaikai, gimę su dvyniais, vadinami "dvyniais" (užsienio literatūroje - " broliškas" arba " nėra tapatus“), o vaikai iš identiškų dvynių – dvyniai (užsienio literatūroje -“ identiški“). „Dvyniai“ gali būti tos pačios arba skirtingos lyties, o „dvyniai“ gali būti tik tos pačios lyties.

dvyniai dvyniai- dviejų kiaušinėlių apvaisinimo rezultatas, kurių brendimas, kaip taisyklė, vyksta per vieną ovuliacijos ciklą, tiek vienoje, tiek abiejose kiaušidėse.

Literatūroje aprašyti atvejai superfetacija" (intervalas tarp dviejų kiaušinių apvaisinimo yra daugiau nei vienas menstruacinis ciklas) ir " superfekundacija”(kiaušinėlių apvaisinimas vyksta per vieną ovuliacijos ciklą, bet dėl ​​skirtingų lytinių aktų). At dizigotiniai dvyniai kiekvienas embrionas/vaisius suformuoja savo placentą, o kiekvieną iš jų supa savo amniono ir choriono membranos, todėl tarpvaisiaus pertvara susideda iš keturių sluoksnių. Tokie dvyniai vadinami bichorinis dviamnionas. Dvynių dažnis (tarp dvynių) yra 70 proc.

At Identiški dvyniai vienas kiaušinėlis apvaisinamas. Su šio tipo dvyniais susiformuojančių placentų skaičius priklauso nuo vieno apvaisinto kiaušinėlio dalijimosi laikotarpio. Jei dalijimasis vyksta viduje pirmieji trys dienos po apvaisinimo (iki morulos stadijos), tada susidaro du embrionai, du amnionai, du chorionai/placentos. Interfetalinė pertvara, kaip ir brolių dvynių, susideda iš keturių sluoksnių. Šis identiškas dvynys taip pat vadinamas bichorinis dviamnionas.

Kiaušiniui pasidalijus per 3–8 dienas po apvaisinimo (blastocistos stadijoje), susidaro du embrionai, du amnionai, bet vienas chorionas/placenta. Interfetalinė pertvara šiuo atveju susideda iš dviejų amniono sluoksnių. Šis identiškų dvynių tipas vadinamas monochorinis biamnionas.

Kai kiaušialąstė dalijasi per 8–13 dienų po apvaisinimo, susidaro vienas chorionas ir du embrionai, juos supa viena amniono membrana, tai yra, nėra tarpvaisiaus pertvaros. Šis identiškas dvynys vadinamas monochorinis monoamnionas.

Apvaisinto kiaušinėlio padalijimo į daugiau rezultatas vėlyvos datos(po 13 dienos), kai jau susiformavę embrioniniai diskai, - susijungę dvyniai.

DIAGNOSTIKA

Prieš pradedant ultragarsu į akušerijos praktiką, daugiavaisio nėštumo diagnozė dažnai būdavo nustatoma vėliau ar net gimdymo metu.

Galima teigti, kad yra daugiavaisis nėštumas pacientams, kurių gimdos dydis viršija nėštumo normą tiek atliekant makšties tyrimą (ankstyvosiose stadijose), tiek atliekant išorinį akušerinį tyrimą (vėlesniuose etapuose). Antroje nėštumo pusėje kartais galima apčiuopti daug mažų vaisiaus dalių ir dvi (ar daugiau) dideles balsuojančias dalis (vaisiaus galvas). Taip pat daugiavaisio nėštumo požymiai yra vaisiaus širdies garsai, girdimi skirtingose ​​gimdos vietose. Daugiavaisio nėštumo vaisiaus širdies veikla gali būti registruojama vienu metu naudojant specialius dvynių širdies monitorius (su dviem jutikliais).

Daugiavaisio nėštumo diagnozavimo pagrindas šiuolaikinėje akušerijoje yra ultragarsas. Daugiavaisio nėštumo diagnozė ultragarsu galima nuo ankstyvųjų nėštumo stadijų (4–5 savaites) ir yra pagrįsta kelių vaisiaus kiaušinėlių ir embrionų aptikimu gimdos ertmėje.

NĖŠTUMO EIGA

Daugiavaisis nėštumas – rimtas išbandymas moters organizmui: su dideliu krūviu funkcionuoja širdies ir kraujagyslių sistema, plaučiai, kepenys, inkstai ir kiti organai. Motinos sergamumas ir motinų mirtingumas daugiavaisio nėštumo metu padidėja 3 kartus, lyginant su pavieniais nėštumais; kuo aukštesnė daugiavaisio nėštumo eilė, tuo didesnė motinos komplikacijų rizika.

Moterims, sergančioms kombinuotomis somatinėmis ligomis, jų paūmėjimas pastebimas beveik 100% atvejų.

Vystymo dažnis antrosios nėštumo pusės toksikozė(preeklampsija) daugiavaisio nėštumo moterims siekia 45 proc. Daugiavaisio nėštumo atveju preeklampsija, kaip taisyklė, pasireiškia anksčiau ir yra sunkesnė nei vienkartinio nėštumo atveju, o tai paaiškinama placentos masės padidėjimu ("hiperplacentos liga").

Anemija, kuri nėščioms moterims, susilaukusioms dvynių, siekia 50–100%, laikoma „dažna“ komplikacija, kuri siejama su intravaskulinio tūrio padidėjimu. Daugiavaisio nėštumo fiziologinė anemija yra ryškesnė. Žymus eritropoezės (eritrocitų gamybos) padidėjimas dvynių nėštumo metu kai kuriems pacientams gali išeikvoti ribotas geležies atsargas ir sukelti geležies stokos anemijos vystymąsi.

Daugiavaisio nėštumo eiga dažnai būna sudėtinga vieno iš vaisių augimo sulėtėjimas, kurių dažnis yra 10 kartų didesnis nei vieno nėštumo metu ir yra atitinkamai 34 ir 23% mono ir bichorinių dvynių atveju. Ryškesnė priklausomybė nuo placentos tipo, abiejų vaisių augimo sulėtėjimo dažnio: 7,5 % monochorinių ir 1,7 % bichorinių dvynių.

Viena dažniausių daugiavaisio nėštumo komplikacijų yra priešlaikinis gimdymas, kuris gali būti dėl per didelio gimdos išsiplėtimo. Tuo pačiu metu kuo daugiau vaisių, tuo dažniau stebimas priešlaikinis gimdymas. Taigi, su dvyniais, gimdymas, kaip taisyklė, įvyksta 36-37 savaitę, su trynukais - 33,5 savaitės, su keturguba - 31 savaitę.

NĖŠTUMO VALDYMAS

Daugiavaisiu nėštumu sergantys pacientai turėtų dažniau lankytis nėščiųjų klinikoje nei su viengungiu: 2 kartus per mėnesį iki 28 savaičių (kai išduodamas nedarbingumo pažymėjimas dėl nėštumo ir gimdymo), po 28 savaičių - kartą per 7-0 d. Nėštumo metu pacientė turi apsilankyti pas terapeutą tris kartus.

Atsižvelgiant į padidėjusį kalorijų, baltymų, mineralų, vitaminų poreikį daugiavaisio nėštumo metu, ypatingas dėmesys turi būti skiriamas subalansuotos mitybos klausimai nėščia. Optimalus daugiavaisio nėštumo atveju, priešingai nei vienkartiniam nėštumui, bendras svorio padidėjimas 20–22 kg.

Nėščioms moterims, turinčioms daugiavaisį nėštumą, skiriama nuo 16 savaičių antianeminis gydymas(geležies papildų ir folio rūgšties vartojimas per burną tris mėnesius).

Dėl priešlaikinio gimdymo prevencija daugiavaisio nėštumo nėščiosioms rekomenduojama riboti fizinį aktyvumą, ilginti dienos poilsio trukmę (tris kartus po 1 val.). Išplėskite indikacijas dėl nedarbingumo atostogų išdavimo. Motinystės atostogos dėl daugiavaisio nėštumo yra 194 kalendorinės dienos ir išduodamos 28 nėštumo savaitę.

Nėštumo laikotarpis nuo 22–24 iki 25–27 savaitės yra „kritinis“ nėščioms moterims, turinčioms daugiavaisį nėštumą, atsižvelgiant į priešlaikinio gimdymo riziką.

PRISTATYMO EIGA IR VALDYMAS

Gimdymo eiga daugiavaisio nėštumo metu būdingas didelis komplikacijų dažnis: pirminis ir antrinis gimdymo silpnumas, priešlaikinis efuzija vaisiaus vandenys, virkštelės kilpų prolapsas, mažos vaisiaus dalys. Viena iš pagrindinių gimdymo komplikacijų priešlaikinis atsiskyrimas normaliai išsidėsčiusi pirmojo ar antrojo vaisiaus placenta. Atsiskyrimo po pirmojo vaisiaus gimimo priežastis gali būti greitas gimdos tūrio sumažėjimas ir intrauterinio slėgio sumažėjimas, o tai ypač pavojinga monochoriniams dvyniams.

Reta (1 iš 800 dvynių nėštumų), bet rimta komplikacija yra vaisiaus susidūrimas, kai pirmasis vaisius atsiduria sėdmenimis, o antrasis – galva. Tokiu atveju vieno vaisiaus galva priglunda prie antrojo galvos ir jie vienu metu patenka į mažojo dubens įėjimą. Dvynių susidūrimo atveju pasirenkamas avarinis metodas C sekcija(CS).

Pogimdyminiu ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu dėl per didelio gimdos ištempimo galima hipotoninis kraujavimas.

Dvynių gimdymo būdas priklauso nuo vaisiaus pristatymo. Optimalus abiejų vaisių galvos / galvos pristatymo būdas yra gimdymas per natūralų gimdymo kanalą, su skersinė padėtis pirmasis vaisius – KS. Pirmojo primiparas vaisiaus atsiradimas sėdmenimis yra KS indikacija.

Pirmą kartą pristatant galvą, o antrąjį – sėdint, gimdymas per natūralų gimdymo kanalą yra pasirenkamas būdas. Gimdymo metu galimas išorinis antrojo vaisiaus sukimasis, jį perkeliant į galvą, kontroliuojant ultragarsu.

Didžiausia rizika vaisiams yra gimimas su monochorioniniais monoamnioniniais dvyniais, dėl kurių būtina ypač atidžiai ultragarsu stebėti vaisiaus augimą ir būklę ir kai, be specifinių komplikacijų, būdingų monochoriniams dvyniams, virkštelės sukimas.

Optimalus šio tipo daugiavaisio nėštumo gimdymo būdas yra KS 33–4 nėštumo savaitę. Naudojant CS, gimdymas taip pat atliekamas su susijungusiems dvyniams (jei ši komplikacija buvo diagnozuota pavėluotai).

Be to, indikacija planuojamam KS su dvyniais yra ryškus per didelis gimdos išsiplėtimas dėl didelių vaikų(bendras vaisių svoris 6 kg ar daugiau) arba polihidramnionas. Nėštumo metu, kai vaisiai yra trys ar daugiau, taip pat nurodomas gimdymas KS 34–35 savaitę.

KS problema gimdymo metu daugiavaisio nėštumo metu gali kilti ir dėl kitų priežasčių: nuolatinio gimdymo silpnumo, mažų vaisiaus dalių prolapso, virkštelės kilpų galvoje, vieno iš vaisių ūminės hipoksijos simptomų, placentos atsiskyrimo ir kiti.

KĄ TU TURI ŽINOTI:

Jei laukiatės dvynių, turite pilnavertiškai ir racionaliai maitintis, dietos kalorijų kiekis turėtų būti ne mažiau 3500 kcal per dieną.

Prevencinės priežiūros poreikis geležies preparatai.

Bendras svorio padidėjimas nėštumo metu turi būti ne mažesnis kaip 18-20 kg, tuo tarpu svorio prieaugis pirmoje nėštumo pusėje (ne mažiau kaip 10 kg) yra svarbus fiziologiniam vaisiaus augimui užtikrinti.

Dienos poilsis yra būtinas! Kalbant apie fizinį aktyvumą, jį taip pat reikia mažinti. Jei prieš nėštumą vedėte aktyvų gyvenimo būdą ir sportavote, nėštumo pradžia, žinoma, nereiškia, kad dabar iki gimimo reikia gulėti lovoje ir gulėti denyje. Visai ne. Kalbame apie tai, kad reikia mažinti krūvį, vengti jėgos ir aerobikos treniruočių. Puikiai tinka plaukimas, joga, pilatesas ir kt. Jei niekada nevarginote sporto salėje, tai nėštumas, ypač daugiavaisis nėštumas, yra visiškai netinkamas laikas pradėti sportuoti. Galite sau leisti tik visiškai neapsunkinančius pratimus. Kodėl? Nes tokia grėsminga komplikacija kaip persileidimas daugiavaisio nėštumo metu yra ypač aktuali.

Reguliarus apsilankymas nėščiųjų klinikoje yra būtinas!

pasitikėjimas ir Teigiamas požiūris tavo nuostabūs sąjungininkai. Todėl būkite ramūs, laikykitės gydytojo rekomendacijų ir jokios komplikacijos jūsų neaplenks.

Atsakymai į šį klausimą forumuose ir socialiniuose tinkluose tik glumina, nes šį laikotarpį išgyvenusių moterų informacija labai skiriasi. Faktas yra tas, kad kūdikio gimimo į pasaulį procesas kiekvienai mamai vyksta savaip ir priklauso nuo daugelio priežasčių.

Gimdymo trukmė

Kiekvienos gimdančios moters gimdymo trukmė yra skirtinga. Niekada neįmanoma nuspėti, kiek truks gimdymas, ar bus, ar, atvirkščiai, stiprūs sąrėmiai. Vidutinė gimdymo trukmė nuo pirmojo susitraukimo ar vandens išpylimo negimdžiusioms moterims yra 7–12 valandų. Moterims, pagimdžiusioms antrą vaiką, apie 7-8 val. Trečiasis ir vėlesni gimdymai dažniausiai vyksta pagal antrojo scenarijų arba šiek tiek greitesni, ypatingų dėsningumų jiems nėra.

Kaip žinia, gimdymas susideda iš trijų etapų arba periodų: susitraukimų, stūmimo ir vėlesnių laikotarpių. Skaityti daugiau. Pagrindinė laiko trukmė patenka į pirmąjį laikotarpį - susitraukimus. Būtent nuo gimdymo pariteto (tai yra skaičiaus) priklauso gimdos kaklelio atskleidimo, išlyginimo ir plonėjimo greitis, dinamika. Daug kartų gimdžiusioms moterims gimdos kaklelis gali atsiverti kelis centimetrus per kelias savaites.

Moterims, gimdančioms pirmą kartą, pirmiausia pradeda atsiverti vidinė, o tik tada išorinė. Taigi gimdos kaklelis atsidaro tarsi iš vidaus. Taigi, gimdos kaklelio išsiplėtimo greitis priklauso nuo:

1. gimdymo paritetas;
2. psichologinė moters būsena – baimė arba, atvirkščiai, teigiamas požiūris į gimdymą;
3. gimdos ir gimdos kaklelio anomalijų, navikų ar stuburo pakitimų buvimas (cezario pjūvio anamnezė, gimdos kaklelio kaklo deformacijos, koaguliuoto gimdos kaklelio sindromas, miomatiniai mazgai, dviragė gimda);
4. su gimdymu susijusių ligų buvimas: hipotirozė, arterinė hipertenzija, širdies ligos, karščiavimas ir kt.;
5. nėštumo ir gimdymo komplikacijų buvimas: priešlaikinis gimdymas, polihidramnionas, preeklampsija, didelis vaisius, silpnumas ar darbo koordinacijos sutrikimai;
6. stimuliuojančių vaistų ir metodų naudojimas: oksitocinas, prostaglandinai, amniotomija.

Stūmimo laikotarpis nėra tiesiogiai priklausomas nuo gimdymo pariteto. Vaisiaus išstūmimo greitis labiau priklauso nuo susitraukimų ir bandymų stiprumo, vaisiaus dydžio ir jo pateikimo bei, svarbiausia, nuo pačios moters elgesio. Vidutiniškai stūmimo laikotarpis trunka nuo 5 iki 30 minučių.

Paveldėjimo laikotarpis visiškai nepriklauso nuo ankstesnių gimimų skaičiaus. Placenta su vaisiaus plėvelėmis iš gimdos ertmės išeina vidutiniškai praėjus 5-60 minučių po vaiko gimimo. Nuo pogimdyminio gimimo momento gimdymas gali būti laikomas baigtu.

Greitas gimdymas: samprata, priežastys ir komplikacijos

Kai kurios moterys svajoja pagimdyti per dvi valandas ir mielai klausosi draugų pasakojimų apie greitą gimdymą.

Gimdymas primiparase, kuris įvyksta per 4-6 valandas, laikomas greitu. Patyrusioms mamoms šis skaičius yra 2-4 valandos. Atskiroje gimdymo patologijoje išskiriamas greitas gimdymas. Jų trukmė pirmagimio ir daugkartinio gimdymo metu yra mažesnė nei keturios ir dvi valandos. Tiesą sakant, tokiame gimdyme nieko gero. Vaikas, kuris tiesiogine prasme skrenda per gimdymo kanalą, nespėja prisitaikyti prie slėgio, deguonies ir anglies dvideginio lygio pokyčių, yra jautresnis traumoms.

Greito gimdymo priežastys:

1. paveldimumas;
2. konkrečios moters nervų sistemos ypatybės;
3. hormoniniai sutrikimai, tokie kaip hipertiroidizmas, endogeninių veiksnių, provokuojančių gimdymą, perteklius;
4. netinkamas vaistų, skatinančių gimdymą, vartojimas, vaisiaus vandenų atsidarymas.

Greito gimdymo pasekmės egzistuoja ir vaikui, ir mamai:

1. vaisiaus hipoksija gimdymo metu dėl per didelio susitraukiančios gimdos spaudimo placentos ir virkštelės kraujagyslėms;
2. naujagimis: raktikaulio lūžis, cefalohematoma, smegenų kraujavimas;
3. gimdymo traumos motinai: gimdos kaklelio, makšties, tarpvietės plyšimai;
4. priešlaikinis placentos atsiskyrimas ir masinis kraujavimas.

Užsitęsęs gimdymas: samprata, priežastys ir komplikacijos

Ilgalaikio gimdymo samprata per šimtmečius keitėsi daugybę kartų. Net pats seniausias gydytojas Hipokratas sakė, kad gimdanti moteris neturėtų matyti daugiau nei vieno saulėtekio, tai yra, normalus gimdymas neturėtų trukti ilgiau nei parą. Šiuolaikiniu aiškinimu ilgiau nei 18 valandų gimdymai laikomi užsitęsusiomis nė karto negimdžiusioms moterims. Pakartotinai gimdančioms moterims – daugiau nei 12 val.

Tačiau skirtinguose vadovuose šie skaičiai skiriasi, didelis dėmesys skiriamas vadinamojo „bevandenio periodo“ trukmei. Po vaisiaus vandenų išsiskyrimo neturėtų praeiti daugiau nei 12 valandų, kitaip kyla gimdos ertmės, membranų ir vaisiaus infekcijos pavojus.

Užsitęsusio gimdymo priežastys

1. daugiau nei 42 nėštumo savaitės;
2. priešlaikinis gimdymas, kai gimdos aktyvumas yra nepakankamas tinkamam gimdymo aktyvumui;
3. nuovargis, prastas miegas ir nėščios moters mityba;
4. psichologinis būsimos motinos nepasirengimas gimdymui;
5. gimdos vystymosi anomalijos, gimdos ir gimdos kaklelio pakitimai;
6. neteisingas vaisiaus pateikimas arba galvos įkišimas;
7. siauras gimdančios moters dubuo;
8. per didelis gimdos išsiplėtimas dėl vaisiaus vandenų pertekliaus, vaisius su didelė masė kūnas, daugiavaisis nėštumas;
9. endogeninių hormonų oksitocino ir prostaglandinų nepakankamumas;
10. netinkamas vaistų, skatinančių gimdymą, vartojimas;
11. neracionali amniotomija gimdant.

Akušeriai labai atsargiai žiūri į užsitęsusį gimdymą. Tai suprantama, nes užsitęsęs gimdymas kelia daug pavojų motinai ir vaikui:

1. vaisiaus hipoksija, iki intrauterinės asfiksijos;
2. vaisiaus gimdymo trauma, atsiradusi dėl ilgalaikio galvos suspaudimo gimdymo kanale;
3. vaisiaus infekcija, gimdos ertmė;
4. urogenitalinių ar tiesiosios žarnos fistulių susidarymas moteriai, ilgai stovint vaisiaus galvai gimdymo kanale.

daugiausia geriausias variantas bus spontaniškas, savaime prasidėjęs gimdymas, normalaus dydžio vaisius, adekvatus gimdančios moters elgesys ir kompetentingas medicinos personalo gimdymas.

Alexandra Pechkovskaya, akušerė-ginekologė, specialiai skirta Interneto svetainė

Naudingas vaizdo įrašas:

Akušerinė ir ginekologinė patologija TLK-10 daugiausia atsispindi XV klasėse „Nėštumas, gimdymas ir pogimdyvinis laikotarpis“ (pozicijos O00–O99) ir XIV „Uršalimo sistemos ligos“ (pozicijos Nr. 70-77, Nr. 80- 98). Tačiau jis taip pat įtrauktas į kitas klases, ypač I, II, IV, XVII.

Nėštumas, gimdymas, pogimdyvinis laikotarpis – tai ne ligos, o ypatingos trumpalaikės moters sveikatos būklės.

Kiekvienas gestacinis laikotarpis gali tęstis esant visiškai moters sveikatai arba atsiradusiai ar jau esamai lytinių organų ar ekstragenitalinių ligų fone. Be to, nėštumo metu gali atsirasti patologinių procesų, būdingų tik nėštumo laikotarpiui (pavyzdžiui, eklampsija).

Remiantis diagnozės apibrėžimu, ji gali apimti ir kūno būklę, ir ligą. Prioritetinė koncepcija yra liga, nes ji turės lemiamos įtakos medicininiams veiksmams, kuriais siekiama pašalinti patologinį procesą. Žinoma, diagnozuojant turėtų atsispindėti ir ligos vystymosi fonas – nėštumas, gimdymas, laikotarpis po gimdymo.

akušerijoje pirmoji diagnozės vieta yra būklė (nėštumas ar gimdymas), kurios pacientas yra tyrimo metu.

1.1. Jei diagnozė yra „Nėštumas“, turite nurodyti nėštumo amžių savaitėmis.

1.2. Diagnozės atveju: „Gimdymas“, pirmiausia nurodoma, kas tai yra:

A) Pagal terminą - skubus (kai gestacinis amžius yra 37-42 savaitės), priešlaikinis (nuo 22 iki 36 savaičių ir 6 dienų), vėlyvas (kai nėštumo laikotarpis yra 42 savaitės ar daugiau, jei yra požymių vaisiaus subrendimas). Diagnozė taip pat visada nurodo nėštumo amžių savaitėmis (pvz.: „Priešlaikinis gimdymas I 35 savaitę).

B) Pagal sąskaitą (paritetą) – pirma, antra, trečia ir t.t.

II. Antroji vieta diagnozėje yra nėštumo ar gimdymo komplikacijos pagal jų reikšmingumą arba jų atsiradimo eiliškumą - priešlaikinis membranų plyšimas, pirminis gimdymo silpnumas, ūmi vaisiaus hipoksija ir kt.

III. Trečioji vieta skiriama visoms gretutinėms ekstragenitalinėms patologijoms, nurodant ligos sunkumą, stadiją.

V. Jei pacientė sirgo medicininiais abortais, persileidimais, ginekologinėmis ligomis (gimdos priedų uždegimai, mėnesinių ciklo sutrikimai, specifinės ir nespecifinės etiologijos gimdos uždegiminiai procesai), diagnozė sutrumpinama: OAA – pasunkėjusi akušerinė istorija, SOAA. - grynai pasunkėjusi akušerinė anamnezė (jei buvo priešgimdyminė ar intranatalinė vaisiaus mirtis), arba AGA - apsunkinta ginekologinė istorija.

Formuluojant klinikinę diagnozę ginekologijoje visos ligos nurodomos pagal svarbą pacientei didžiausius nusiskundimus ir pavojų sveikatai keliančios patologijos gydymo metu. Pagrindinė liga – I, pagrindinės ligos komplikacijos – II, gretutinės – III. Po to atliekamos terapinės ir diagnostinės intervencijos, jei jų buvo imtasi.

Pagrindinė liga yra ta, kuri pati savaime arba dėl jos komplikacijų buvo priežastis kreiptis į gydytoją, būti hospitalizuota arba pasibaigusi mirtimi. Ji diagnozėje nurodoma kaip specifinė nosologinė forma ir nepakeičiama sindromu ar simptomų išvardinimu, jei jie nėra įtraukti į klasifikaciją.

Nustatant diagnozę, pagrindinė liga yra kuo detalesnė. Tam etiologiniai, patogenetiniai, funkciniai ir morfologiniai komponentai yra prijungti prie nosologinio vieneto.

Pagrindinės ligos komplikacijos – patologiniai procesai ir būklės, kurios patogenetiškai susijusios su pagrindine liga, tačiau formuoja klinikinius sindromus, kurie kokybiškai skiriasi nuo pagrindinių jos apraiškų, anatominių ir funkcinių pakitimų. Jie įvedami į diagnozę tokia seka, kuri atspindi jų ryšį su pagrindine liga.

Gretutinės ligos – ligos, kuriomis serga pacientas, kurios etiologiškai, patogenetiškai nesusijusios su pagrindine liga ir turi skirtingą nomenklatūrinę rubrikaciją. Registruojant juos, taip pat su pagrindine liga, išvardijamos pagrindinės morfologinės apraiškos ir nustatytos komplikacijos.

Chirurginiai gydymo metodai ir specialieji diagnostikos metodai – chirurginiai veiksmai ir kitos medicininės diagnostikos procedūros, atliekamos dėl pagrindinės ligos ar jos komplikacijų. Jie taip pat įtraukiami į diagnozę, įrašomi po „gretutinių ligų“ su operacijos data. Jei buvo kelios operacijos, jos pažymimos chronologine tvarka.

Daugiavaisis nėštumas yra nėštumas, kai moters kūne išsivysto du ar daugiau vaisių.

Dviejų ar daugiau vaikų gimimas vadinamas daugiavaisiais.

EPIDEMIOLOGIJA

Daugumoje Europos šalių daugiavaisio nėštumo dažnis svyruoja nuo 0,7 iki 1,5%. Plačiai pradėjus taikyti pagalbinio apvaisinimo technologijas, pasikeitė spontaniškų ir sukeltas daugiavaisis nėštumas: atitinkamai 70 ir 30 % 80-ųjų, palyginti su 50 ir 50 % 90-ųjų pabaigoje.

Pagrindiniai veiksniai, lemiantys daugiavaisį nėštumą, yra: motinos amžius virš 30-35 metų, paveldimas veiksnys (iš motinos pusės), didelis paritetas, gimdos vystymosi anomalijos (dvigubėjimas), pradžia nėštumas iš karto po geriamųjų kontraceptikų vartojimo nutraukimo, atsižvelgiant į lėšų naudojimą ovuliacijai skatinti, naudojant IVF.

Daugiavaisio nėštumo prevencija įmanoma tik naudojant pagalbinio apvaisinimo technologijas ir yra apriboti perkeliamų embrionų skaičių.

KLASIFIKACIJA

Priklausomai nuo vaisiaus skaičiaus daugiavaisio nėštumo metu, jie kalba apie dvynius, trynukus, ketvertukus ir kt.

Yra dviejų tipų dvyniai: broliški (dizigotiniai) ir identiški (monozigotiniai). Vaikai, gimę iš dvyniai vadinami „dvyniais“ (užsienio literatūroje – „broliški“ arba „ne identiški“), o vaikai nuo identiški dvyniai – dvyniai (užsienio literatūroje – „identiški“). „Dvyniai“ gali būti arba vienas, arba ir skirtingų lyčių, o "dvyniai" yra tik tos pačios lyties.

Dvyniai yra dviejų kiaušinėlių, kurie paprastai subręsta vienu metu, apvaisinimo rezultatas. per vieną ovuliacijos ciklą tiek vienoje, tiek abiejose kiaušidėse.

Literatūroje aprašomi „superfetacijos“ atvejai (intervalas tarp dviejų kiaušinėlių apvaisinimo yra daugiau nei vienas menstruacinis ciklas) ir „superfekundacija“ (kiaušinėlių apvaisinimas įvyksta per vieną ovuliacijos ciklas, bet dėl ​​įvairių lytinių aktų). Su dizigotiniais dvyniais kiekviename embrione / vaisiuje susiformuoja jų pačių placenta, ir kiekvieną iš jų supa savo amniono ir choriono membranos, taigi interfetalinė pertvara susideda iš keturių sluoksnių. Tokie dvyniai vadinami bichorinis dviamnionas. Dvynių dažnis (tarp dvynių) yra 70 proc.

Identiškiems dvyniams apvaisinamas vienas kiaušinis. Su šio tipo dvyniais besiformuojančių placentų skaičius priklauso nuo vieno apvaisinto kiaušinėlio dalijimosi periodo (211 pav.). Jei dalijimasis vyksta viduje pirmąsias tris dienas po apvaisinimo (iki morulos stadijos), tada du embrionai, du amnionai, du chorionas/placenta. Interfetalinė pertvara, kaip ir brolių dvynių, susideda iš keturių sluoksnių. Toks identiški dvyniai dar vadinami bichorioniniais biamnioniniais dvyniais.

Ryžiai. 21-1. Placentos tipai daugiavaisio nėštumo metu. a - bichorioniniai biamniono dvyniai; b - monochorioniniai dviamniono dvyniai; c - monochorioniniai monoamnioniniai dvyniai

Kai kiaušinis dalijasi per 3–8 dienas po apvaisinimo (blastocistos stadijoje), tada susidaro du embrionai, du amnionai, bet vienas chorionas/placenta. Interfetalinė pertvara susideda iš du amniono sluoksniai. Šio tipo identiški dvyniai vadinami monochorioniniais biamnioniniais.

Kai kiaušinis dalijasi per 8–13 dienų po apvaisinimo, susidaro vienas chorionas ir du embrionai, apsupta viena amniono membrana, tai yra, nėra tarpvaisiaus pertvaros. Toks identiškas dvyniai vadinami monochorioniniais monoamnioniniais.

Apvaisinto kiaušinėlio padalijimo rezultatas vėliau (po 13 dienos), kai jis jau susiformavo embrioniniai diskai – susilieję dvyniai.

Taigi, tiek broliški, tiek identiški dvyniai gali būti bichoriški, tuo tarpu monochorinis – tik monozigotinis. Placentos / placentos ir tarpvaisiaus membranų tyrimas po gimimo ne visada leidžia tiksliai nustatyti zigotiškumą. Esant keturioms interfetalinėms membranoms (tai įmanoma tiek su vienais, tiek su dvizigotiniais dvyniais) tik skirtinga vaikų lytis aiškiai rodo dizigotiškumą. Tuo pačiu metu dviejų tarpvaisiaus membranų buvimas aiškiai rodo monozigotinius dvynius.

Tos pačios lyties vaikams zigoziškumą galima nustatyti atlikus papildomą kraujo tyrimą (įskaitant HLA- spausdinimas) arba vaikų odos biopsijų tyrimas.

DIAGNOSTIKA

Prieš pradedant ultragarsu į akušerijos praktiką, daugiavaisio nėštumo diagnozė dažnai būdavo nustatoma vėliau ar net gimdymo metu.

Galima teigti, kad yra daugiavaisis nėštumas pacientams, kurių gimdos dydis viršija nėštumo normą tiek atliekant makšties tyrimą (ankstyvosiose stadijose), tiek atliekant išorinį akušerinį tyrimą (vėlesniuose etapuose). Antroje nėštumo pusėje kartais galima apčiuopti daug mažų vaisiaus dalių ir dvi (ar daugiau) dideles balsuojančias dalis (vaisiaus galvas). Auskultaciniai daugiavaisio nėštumo požymiai yra vaisiaus širdies garsai, girdimi skirtingose ​​gimdos vietose. Daugiavaisio nėštumo vaisiaus širdies veikla gali būti registruojama vienu metu naudojant specialius dvynių širdies monitorius (su dviem jutikliais).

Daugiavaisio nėštumo diagnozavimo pagrindas šiuolaikinėje akušerijoje yra ultragarsas. Daugiavaisio nėštumo ultragarsinė diagnostika galima nuo ankstyvųjų nėštumo stadijų (4-5 savaites) ir yra pagrįsta kelių vaisiaus kiaušinėlių ir embrionų vizualizavimu gimdos ertmėje.

Norint sukurti teisingą nėštumo ir gimdymo daugiavaisio nėštumo valdymo taktiką, lemiamą reikšmę turi ankstyvas (pirmąjį trimestrą) chorioniškumo (placentų skaičiaus) nustatymas.

Būtent chorioniškumas (o ne zigotiškumas) lemia nėštumo eigą, jo baigtis, perinatalinį sergamumą ir PS. Nepalankiausias perinatalinių komplikacijų atžvilgiu yra monochorinis daugiavaisis nėštumas, kuris stebimas 65% identiškų dvynių atvejų. PS monochorinių dvynių, nepaisant zigotiškumo, yra 3–4 kartus didesnis nei bichorinių dvynių.

Dviejų atskirai esančių placentų buvimas, stora tarpvaisiaus pertvara (daugiau nei 2 mm) yra patikimas kriterijus bichoriniams dvyniams. Kai nustatoma viena „placentos masė“, būtina atskirti „vieną placentą“ (monochorinius dvynius) nuo dviejų susiliejusių (bichorialinių dvynių).

Specifinių ultragarso kriterijų buvimas: T ir l ženklai, susidarantys tarpvaisiaus pertvaros apačioje, su dideliu tikrumo laipsniu leidžia diagnozuoti mono arba bichorinius dvynius.

L ženklo aptikimas ultragarsu bet kuriame nėštumo amžiuje rodo bichorinį placentos tipą (212 pav.),

T ženklas rodo monochoriškumą. Reikėtų nepamiršti, kad po 16 nėštumo savaitės l ženklas tampa mažiau prieinamas tyrimams.

Ryžiai. 21-2. Ultragarsiniai chorioniškumo kriterijai (a - λ ženklas, b - T ženklas).

Vėlesniais nėštumo etapais (II-III trimestrais) tiksli chorionizmo diagnozė įmanoma tik tada, kai yra dvi atskirai išsidėsčiusios placentos. Esant vienai placentos masei (vienai placentai arba susiliejusioms placentai), sonografija dažnai per daug diagnozuoja monochorinį placentos tipą.

Taip pat būtina atlikti lyginamąją ultragarsinę fetometriją nuo ankstyvųjų stadijų, kad būtų galima numatyti IGR vėlesnio nėštumo metu. Pagal ultragarsinę fetometriją daugiavaisio nėštumo metu abiejų vaisių fiziologinis vystymasis yra izoliuotas; disocijuotas (nesuderinamas) vaisių vystymasis (svorio skirtumas 20% ar daugiau); abiejų vaisių augimo sulėtėjimas.

Be fetometrijos, kaip ir vienkartinio nėštumo metu, reikia atkreipti dėmesį į placentos / placentos brandos struktūros ir laipsnio įvertinimą, OM kiekį abiejuose amnionuose. Atsižvelgiant į tai, kad daugiavaisio nėštumo metu dažnai stebimas virkštelės prisitvirtinimas ir kitos jos vystymosi anomalijos, būtina ištirti vietas, kur virkštelės išeina iš placentos / placentos vaisiaus paviršiaus.

Ypatingas dėmesys skiriamas vaisiaus anatomijos vertinimui, siekiant atmesti įgimtus apsigimimus, o monoamniono dvynių atveju – susijungusius dvynius.

Atsižvelgiant į biocheminio neefektyvumą prenatalinis patikrinimas Esant daugiavaisiui nėštumui (didesnis AFP, bhCG, PL, estriolio kiekis, palyginti su vienkartiniu nėštumu), ypač svarbu nustatyti vystymosi apsigimimų žymenis ultragarsu, įskaitant vaisiaus apykaklės tarpo tyrimą. Apykaklės edemos buvimas viename iš identiškų dvynių vaisių negali būti laikomas absoliučiu didelės chromosomų patologijos rizikos rodikliu, nes tai gali būti vienas iš ankstyvųjų echografinių sunkios vaisiaus kraujo perpylimo sindromo (FFTS) formos požymių. .

Vienas iš svarbiausių punktų renkantis optimalią gimdymo taktiką daugiavaisio nėštumo metu – iki nėštumo pabaigos nustatyti vaisiaus padėtį ir išvaizdą. Dažniausiai abu vaisiai būna išilginėje padėtyje (80%): galva-galva, dubens-dubens, galvos-dubens, dubens-galva. Mažiau paplitę tokie vaisiaus padėties variantai: vienas išilginėje, antrasis – skersinėje; abu yra skersiniai.

Vaisiaus būklei įvertinti daugiavaisio nėštumo metu naudojami visuotinai pripažinti funkcinės diagnostikos metodai: KTG, kraujotakos doplerometrija motinos-placentos-vaisiaus sistemos kraujagyslėse.

DAUGIAUSIS NĖŠTUMO EIGA

Daugiavaisis nėštumas – rimtas išbandymas moters organizmui: širdies ir kraujagyslių sistema, plaučiai, kepenys, inkstai ir kiti organai veikia labai įtemptai. Motinos sergamumas ir IS daugiavaisio nėštumo metu padidėja 3–7 kartus, lyginant su pavieniu nėštumu; kuo aukštesnė daugiavaisio nėštumo eilė, tuo didesnė motinos komplikacijų rizika.

Moterims, sergančioms kombinuotomis somatinėmis ligomis, jų paūmėjimas pastebimas beveik 100% atvejų. Daugiavaisio nėštumo moterų preeklampsijos dažnis siekia 45%. Daugiavaisio nėštumo atveju preeklampsija, kaip taisyklė, pasireiškia anksčiau ir yra sunkesnė nei vienkartinio nėštumo atveju, o tai paaiškinama placentos masės padidėjimu ("hiperplacentos liga").

Daugeliui nėščių moterų, susilaukusių dvynių, AH ir edema išsivysto dėl per didelio intravaskulinio tūrio padidėjimo, todėl jos klaidingai priskiriamos nėščiosioms, sergančioms preeklampsija. Tokiais atvejais padidėja glomerulų filtracijos greitis, proteinurija yra nereikšminga arba jos visai nėra, o Ht reikšmės sumažėjimas laikui bėgant rodo padidėjusį plazmos tūrį. Šios nėščios moterys pastebimai pagerėjo lovos režimu.

Anemija, kuri nėščioms moterims, susilaukusioms dvynių, pasitaiko 50–100 proc., yra laikoma „dažna“ komplikacija, kuri siejama su intravaskulinio tūrio padidėjimu. Kadangi pagrindinis jo elementas yra plazmos tūrio padidėjimas (didesniu mastu nei vieno nėštumo metu), galutinis rezultatas yra Ht ir Hb lygio sumažėjimas, ypač antrąjį nėštumo trimestrą; fiziologinė anemija daugiavaisio nėštumo metu yra ryškesnė. Žymus eritropoezės padidėjimas dvynių nėštumo metu kai kuriems pacientams gali išeikvoti ribotas geležies atsargas ir sukelti geležies stokos anemijos vystymąsi. Geriausias būdas, leidžiantis atskirti fiziologinę hidremiją nuo tikrosios geležies stokos anemijos nėštumo metu su dvyniais, yra kraujo tepinėlių tyrimas.

Daugiavaisio nėštumo eigą dažnai apsunkina vieno iš vaisių augimo sulėtėjimas, kurio dažnis yra 10 kartų didesnis nei vienkartinio nėštumo atveju ir atitinkamai 34% ir 23% monochorinių dvynių ir 23%. Ryškesnė priklausomybė nuo placentos tipo, abiejų vaisių augimo sulėtėjimo dažnio: 7,5 % monochorinių ir 1,7 % bichorinių dvynių.

Viena dažniausių daugiavaisio nėštumo komplikacijų yra priešlaikinis gimdymas, kuris gali atsirasti dėl per didelio gimdos ištempimo. Be to, kuo daugiau vaisių, tuo dažniau pastebimas priešlaikinis gimdymas. Taigi, su dvyniais, gimdymas, kaip taisyklė, įvyksta 36–37 savaitę, su trynukais - 33,5 savaitės, su ketvertukais - 31 savaitę.

DAUGIAUSIS NĖŠTUMO VALDYMAS

Daugiavaisiai nėščiosioms Nėštumo klinikoje turėtų lankytis dažniau nei viengungiai: 2 kartus per mėnesį iki 28 savaitės (kai išduoda neįgalumo pažymėjimą nėštumui ir gimdymui), po 28 savaičių – kartą per 7-10 dienų. Nėštumo metu pacientė turi apsilankyti pas terapeutą tris kartus.

Atsižvelgiant į padidėjusį kalorijų, baltymų, mineralų, vitaminų poreikį daugiavaisio nėštumo metu, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas visavertės nėščiosios mitybos klausimams. Optimalus daugiavaisio nėštumo atveju, priešingai nei vienkartiniam nėštumui, bendras svorio padidėjimas 20–22 kg.

Nėščioms moterims, turinčioms daugiavaisį nėštumą nuo 16 iki 20 savaičių, skiriamas antianeminis gydymas (geležies turinčių vaistų vartojimas 60–100 mg per parą ir folio rūgšties - 1 mg per parą tris mėnesius).

Priešlaikinio gimdymo profilaktikai daugiavaisėms nėščiosioms rekomenduojama riboti fizinį aktyvumą, ilginti dienos poilsio trukmę (tris kartus po 1-2 val.). Išplėskite indikacijas dėl nedarbingumo atostogų išdavimo.

Norint numatyti priešlaikinį gimdymą, būtina ištirti gimdos kaklelio būklę. Šiuo atveju pasirenkamas metodas yra transvaginalinė cervikografija, kuri leidžia ne tik įvertinti gimdos kaklelio ilgį, bet ir nustatyti vidinės opos būklę, o tai neįmanoma atliekant rankinį tyrimą (213 pav.). Nėštumo laikotarpis nuo 22–24 iki 25–27 savaitės yra „kritinis“ nėščioms moterims, turinčioms daugiavaisį nėštumą, atsižvelgiant į priešlaikinio gimdymo riziką. Kai gimdos kaklelio ilgis yra 34 mm 22–24 savaitę, padidėja priešlaikinio gimdymo rizika iki 36 savaičių; 32–35 savaičių priešlaikinio gimdymo rizikos kriterijus yra gimdos kaklelio ilgis £27 mm, o „ankstyvo“ priešlaikinio gimdymo (iki 32 sav.) rizikos kriterijus yra £19 mm.

Ryžiai. 21-3. Nėštumas 30 sav., dvyniai, smarkiai sutrumpėjęs gimdos kaklelis su priešlaikinio gimdymo grėsme (echograma).

Dėl ankstyva diagnostika FGR reikalauja kruopštaus dinaminio ultragarso stebėjimo.

Siekiant sukurti nėštumo ir gimdymo valdymo taktiką, be fetometrijos, esant daugiavaisiui, taip pat vienkartiniam nėštumui, vaisiaus būklės įvertinimas (KTG, Doplerio kraujotaka motinos-placentos-vaisiaus sistemoje, biofizinis profilis) yra labai svarbus. Labai svarbu nustatyti OM (aukšto ir žemo vandens) kiekį abiejuose amnionuose.

SPECIALIOS DAUGIAUSIS NĖŠTUMO KOMPLIKACIJOS. TAKTIKA

Daugiavaisio nėštumo metu gali išsivystyti specifinės komplikacijos, kurios nebūdingos vienam nėštumui: SFFH, atvirkštinė arterinė perfuzija, vieno iš vaisių intrauterinė mirtis, įgimtos vieno iš vaisių formavimosi ydos, susijungę dvyniai, vieno iš jų chromosomų patologija. vaisius.
SFFG, pirmą kartą aprašytas Schatz 1982 m., apsunkina 5–25% daugiavaisio identiško nėštumo eigą. PS SFFH pasiekia 60-100% atvejų.

SFFG (jo morfologinis substratas yra anastomizuojantys kraujagysles tarp dviejų vaisiaus kraujotakos sistemų) yra specifinė monozigotinių dvynių, turinčių monochorinę placentą, komplikacija, kuri stebima 63–74% identiško daugiavaisio nėštumo atvejų. Anastomozių atsiradimo tikimybė monozigotiniams dvyniams, turintiems bichorioninį placentos tipą, yra ne didesnė nei dizigotiniams dvyniams.

SFFH būdingos arterioveninės anastomozės, esančios ne paviršiuje, o placentos storyje, kurios beveik visada praeina pro skilčialapio kapiliarinį sluoksnį. SFFH sunkumas (lengvas, vidutinio sunkumo, sunkus) priklauso nuo kraujo persiskirstymo per šias anastomozes, kurių dydis, skaičius ir kryptis skiriasi.

Pagrindinis SFFH vystymosi pradinis veiksnys yra vieno iš vaisių, kuris tampa donoru, placentos vystymosi patologija. Padidėjus placentos kraujotakos periferiniam pasipriešinimui, kraujas patenka į kitą vaisius recipientą. Taigi donoro vaisiaus būklė sutrinka dėl hipovolemijos dėl kraujo netekimo ir hipoksijos dėl placentos nepakankamumo. Recipientas vaisius kompensuoja BCC padidėjimą poliurija. Tuo pačiu metu, padidėjus koloidiniam osmosiniam slėgiui, per placentą iš motinos lovos patenka per daug skysčio.

Dėl to vaisiaus recipiento būklė sutrinka dėl ŠN dėl hipervolemijos.

VAISIAUS HEMOTRANSFUZINIO SINDROMO DIAGNOSTIKA

Tradiciškai daug metų SFFH diagnozė naujagimių laikotarpiu buvo nustatoma retrospektyviai, remiantis Hb kiekio skirtumu (50 g/l ir daugiau) dvynių periferiniame kraujyje ir naujagimių svorio skirtumu (20). % arba daugiau). Tačiau reikšmingas Hb lygio ir naujagimių svorio skirtumas būdingas ir kai kuriems bichorioniniams dvyniams, todėl pastaraisiais metaisšie rodikliai nebelaikomi SFFG požymiais.

Remiantis ultragarsiniais kriterijais, buvo sukurtos SFPG stadijos (Quintero R. et al, 1999), kurios praktikoje naudojamos nėštumo valdymo taktikai nustatyti:

I stadija: nustatoma donoro vaisiaus šlapimo pūslė;
II stadija: donoro vaisiaus šlapimo pūslė nenustatyta, kraujotakos būklė (bambos arterijoje ir/ar veniniame latake) nekritinė;
III stadija: kritinė donoro ir (arba) recipiento vaisiaus kraujotakos būklė (bambos arterijoje ir (arba) veniniame latake);
IV stadija: vaisiaus recipiento lašeliai;
V stadija: vieno ar abiejų vaisių mirtis prieš gimdymą.

Sunkaus SFFG patognomoniniai echografiniai požymiai yra šie: didelės šlapimo pūslės buvimas vaisiui recipiente su poliurija, esant sunkiam polihidramnionui, ir šlapimo pūslės „nebuvimas“ donoro vaisiaus anurija, kuriai būdingas motorinio aktyvumo sumažėjimas. aktyvumas sunkių oligohidramnionų fone.

Pasirinktas metodas gydant sunkų SFFH yra anastomizuojančių placentos kraujagyslių koaguliacija lazeriu kontroliuojant echografiją, vadinamąja sonoendoskopine technika. Endoskopinės lazerinės koaguliacijos terapijos efektyvumas sergant SFFH (gimus bent vienam gyvam vaikui) yra 70 proc. Šis metodas apima transabdominalinį fetoskopo įvedimą į recipiento vaisiaus amniono ertmę. Ultragarsinio stebėjimo ir tiesioginio vizualinio patikrinimo per fetoskopą derinys leidžia ištirti chorioninę plokštelę išilgai visos tarpvaisiaus pertvaros, nustatyti ir koaguliuoti anastomizuojančius kraujagysles. Chirurginė intervencija baigiasi OB drenavimu, kol normalizuojasi jų skaičius. Endoskopinės lazerinės koaguliacijos pagalba galima pailginti nėštumą vidutiniškai 14 savaičių, todėl intrauterinė vaisiaus mirtis sumažėja nuo 90 iki 29%.

Alternatyvi nėščių moterų, sergančių sunkia SPPH, gydymo taktika, kai nėra galimybės lazeriu koaguliuoti placentos anastomizuojančius kraujagysles, yra perteklinio AF kiekio nutekėjimas iš vaisiaus recipiento amniono ertmės. Šis paliatyvus gydymo metodas, kuris gali būti naudojamas pakartotinai nėštumo metu, nepašalina SPHF priežasties, tačiau padeda sumažinti vidinį amniono spaudimą ir tokiu būdu, kaip taisyklė, suspaudimą prie apvalkalo pritvirtintos virkštelės ir paviršinės placentos kraujagyslės, o tai tam tikru mastu pagerina ir donoro vaisiaus, ir vaisiaus recipiento būklę. Nėštumo pailgėjimas dėl intrauterinio tūrio sumažėjimo taip pat turėtų būti siejamas su teigiamu vaisiaus nutekėjimo poveikiu.

Vaisiaus nutekėjimo ultragarsu efektyvumas siekia 30–83 proc. Pagrindinis ir svarbiausias perinatalinių baigčių skirtumas tarp endoskopinės lazerinės fotokoaguliacijos ir pakartotinio vaisiaus drenažo yra išgyvenusių vaikų neurologinių sutrikimų dažnis (atitinkamai 5 proc. vs. 18–37 proc.).

Vieno iš vaisių intrauterinė mirtis daugiavaisio nėštumo metu gali būti stebima bet kuriame nėštumo amžiuje, o to pasekmė gali būti vieno iš vaisių „išmirimas“. gestacinis maišelis pirmąjį trimestrą, kuris pastebimas 20% atvejų, ir „popierinius vaisius“ antrąjį nėštumo trimestrą. Vidutinis vieno arba abiejų vaisių mirties dažnis ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu yra 5% (2% vienkartinio nėštumo atveju). Vėlyvųjų (II ir III trimestrų) dažnis nėštumas) vieno iš vaisių intrauterinė mirtis yra 0,5–6,8% dvynių ir 11,0–17,0% trynukų.

Pagrindinės vėlyvosios intrauterinės mirties priežastys monochorioninės placentos atveju yra SFFG, o esant bichorioninei placentai, IGR ir virkštelės prisitvirtinimas. Tuo pačiu metu monochorioninių dvynių intrauterinės vaisiaus mirties dažnis yra 2 kartus didesnis nei bichorinio daugiavaisio nėštumo atveju.

Jei vienas iš vaisių miršta pirmąjį nėštumo trimestrą, 24% atvejų gali mirti ir antrasis arba įvykti savaiminis persileidimas, tačiau dažniausiai neigiamo poveikio antrojo vaisiaus vystymuisi gali nebūti.

Mirus vienam iš vaisių II-III nėštumo trimestrais, priešlaikinis nėštumo nutraukimas yra įmanomas dėl citokinų ir PG išsiskyrimo iš „negyvos“ placentos. Smegenų pažeidimas taip pat yra didžiulis pavojus išgyvenusiam vaisiui, kurį sukelia sunki hipotenzija dėl kraujo persiskirstymo („kraujavimo“) iš gyvo vaisiaus į mirusiojo vaisiaus ir placentos kompleksą.

Vienam iš vaisių, turinčių bichorioninius dvynius, intrauterinine mirtimi, nėštumo pailgėjimas laikomas optimaliu (214 pav.). Taikant monochorioninį placentos tipą, vienintelė išeitis išgelbėti gyvybingą vaisius yra KS, atliekama kuo greičiau po vieno iš vaisių mirties, kai dar neįvyko išgyvenusio vaisiaus smegenų pažeidimas. Vieno iš vaisiaus intrauterinės mirties atveju nuo monochorioninių dvynių anksčiau (prieš pasiekiant gyvybingumą), pasirenkamas būdas nedelsiant užkimšti mirusio vaisiaus virkštelę.

Ryžiai. 21-4. Bichorioninis dvynys. Antenatalinė vieno iš vaisių mirtis 22 savaitę.

Daugiavaisių nėštumų, kurie yra nesuderinami su vaisiaus CM, valdymas priklauso nuo defekto sunkumo, vaisiaus nėštumo amžiaus diagnozės nustatymo metu ir, svarbiausia, nuo placentos tipo. Su bichorioniniais dvyniais galimas selektyvus sergančio vaisiaus fetocidas (kalio chlorido tirpalo įvedimas į širdį ultragarsu kontroliuojant), tačiau, atsižvelgiant į invazinės procedūros nesaugumą ir absoliutų defekto mirtingumą (pavyzdžiui, anencefaliją), Taip pat reikėtų apsvarstyti laukiamo gydymo klausimą, siekiant sumažinti antrojo vaisiaus procedūros riziką.

Esant monochorioninei placentai, tarpvaisiaus transplacentinių anastomozių buvimas atmeta selektyvaus fetocido, naudojant kalio chlorido tirpalą, galimybę, nes kyla pavojus, kad miręs vaisius pateks gyvam.

Esant monochoriniams dvyniams, naudojami kiti sergančio vaisiaus fetocido metodai: gryno alkoholio injekcija į bambos arterijos intraabdominalinę dalį, virkštelės perrišimas fetoskopijos metu, endoskopinė lazerinė koaguliacija, trombogeninės spiralės įvedimas po. echografinė kontrolė, sergančio vaisiaus embolizacija. Optimali taktika monochoriniams dvyniams, turintiems neatitikimų, susijusių su įgimtais apsigimimais, yra laikomas sergančio vaisiaus virkštelės kraujagyslių okliuzija (215 pav.).

Ryžiai. 21-5. Virkštelės kraujagyslių endoskopinė okliuzija.

Susilieję dvyniai yra specifinis apsigimimas, būdingas monochoriniam monoamnioniniam nėštumui. Tai reta patologija, kurios dažnis yra 1% monochorinių dvynių.

Dažniausiai pasitaikantys susiliejimo tipai yra: torakopagai (susiliejimas krūtinės srityje), omphalopagas (susiliejimas bamboje ir kremzlėje, atsirandantis dėl xifoidinio proceso), kraniopagas (susiliejimas su homologinėmis kaukolės dalimis), pygopagi ir ischiopagi (šoninės dalies jungtis). ir apatinės uodegikaulio bei kryžkaulio dalys), taip pat nepilna divergencija (bifurkacija tik vienoje kūno dalyje).

Susijungusių dvynių prognozė priklauso nuo vietos, susijungimo laipsnio ir gretutinių apsigimimų. Šiuo atžvilgiu, siekiant tiksliau nustatyti vaikų išgyvenimo ir jų atskyrimo galimybes, be ultragarso, reikalingi papildomi tyrimo metodai, tokie kaip echokardiografija ir MRT.

Su intrauteriniu diagnozuotu (ankstyvosiose stadijose) susiliejusiais dvyniais nėštumas nutrūksta. Esant galimybei chirurginiu būdu atskirti naujagimius ir gavus motinos sutikimą, valdant tokį nėštumą pasirenkamas besilaukiantis valdymas.

Dvynių nėštumo metu (kiekvienam vaisiui) chromosomų patologija stebima taip pat dažnai, kaip ir vieno nėštumo metu, o galimybė paveikti bent vieną iš vaisių yra dvigubai didesnė.

Identiškiems dvyniams chromosomų patologijos rizika yra tokia pati kaip ir pavieniui nėštumui, dažniausiai pažeidžiami abu vaisiai.

Jei nėščių moterų, turinčių dvynius, kuriems diagnozuota abiejų vaisių trisomija, gydymo taktika yra vienareikšmė - nėštumo nutraukimas, tai su chromosomų patologija nesuderinamais vaisiais galimas arba selektyvus paveikto vaisiaus fetocidas, arba nėštumo pratęsimas be jokios intervencijos. Taktika visiškai pagrįsta santykine selektyvaus fetocido, kuris gali sukelti persileidimą, priešlaikinį gimdymą ir sveiko vaisiaus mirtį, rizika. Nėštumo pailginimo klausimas gimdant sąmoningai sergantį vaiką turi būti sprendžiamas atsižvelgiant į nėščiosios ir jos šeimos norą.

PRISTATYMO EIGA IR VALDYMAS

Daugiavaisio nėštumo gimdymo eigai būdingas didelis komplikacijų dažnis: pirminis ir antrinis gimdymo silpnumas, priešlaikinis OB nutekėjimas, virkštelės kilpų prolapsas, mažos vaisiaus dalys. Viena iš rimtų gimdymo laikotarpio komplikacijų yra pirmojo ar antrojo vaisiaus PONRP. Atsiskyrimo po pirmojo vaisiaus gimimo priežastis gali būti greitas gimdos tūrio sumažėjimas ir intrauterinio slėgio sumažėjimas, o tai ypač pavojinga monochoriniams dvyniams.

Reta (1 iš 800 dvynių nėštumų), bet sunki gimdymo komplikacija yra vaisiaus susidūrimas sėdmenimis ir antrojo vaisiaus galva. Tokiu atveju vieno vaisiaus galva priglunda prie antrojo galvos ir jie vienu metu patenka į mažojo dubens įėjimą. Kai susiduria dvyniai, pasirenkamas avarinis CS.

Pogimdyminiu ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu dėl per didelio gimdos tempimo galimas hipotoninis kraujavimas.

Dvynių gimdymo būdas priklauso nuo vaisiaus pristatymo. Optimalus abiejų vaisių gimdymo būdas yra gimdymas per natūralų gimdymo kanalą su skersine pirmojo vaisiaus padėtimi - CS. Pirmojo primiparas vaisiaus atsiradimas sėdmenimis taip pat yra KS indikacija.

Pirmą kartą pristatant galvą, o antrąjį – sėdint, gimdymas per natūralų gimdymo kanalą yra pasirenkamas būdas. Gimdymo metu galimas išorinis antrojo vaisiaus sukimasis, jį perkeliant į galvą, kontroliuojant ultragarsu.

Šiuo metu daugelis akušerių mano, kad antrojo vaisiaus skersinė padėtis yra antrojo vaisiaus KS indikacija, nors turint pakankamai gydytojo kvalifikacijos, kombinuotas antrojo vaisiaus sukimasis ant kojos ir jo ištraukimas nėra sudėtingas. .

Aiškios žinios apie placentos tipą yra svarbios nustatant darbo valdymo taktiką, nes monochoriniams dvyniams kartu su dideliu SFFG dažniu yra didelė ūminio intranatalinio perpylimo rizika, kuri gali būti mirtina antrajam vaisiui. sunki ūminė hipovolemija su vėlesniu smegenų pažeidimu, anemija, intranataline mirtimi), todėl negalima atmesti galimybės pacientams, turintiems monochorinius dvynius, pagimdyti KS.

Didžiausia rizika, susijusi su PS, yra monochorioninių monoamniono dvynių gimdymas, dėl kurio reikia ypač atidžiai ultragarsu stebėti vaisiaus augimą ir būklę ir kai, be specifinių monochoriniams dvyniams būdingų komplikacijų, dažnai stebimas virkštelės sukimasis. .

Optimalus šio tipo daugiavaisio nėštumo gimdymo būdas yra KS 33–34 nėštumo savaitę. Naudojant CS, gimdymas taip pat atliekamas su susijungusiems dvyniams (jei ši komplikacija buvo diagnozuota pavėluotai).

Be to, indikacija planuojamam KS su dvyniais laikomas ryškus per didelis gimdos išsiplėtimas dėl didelių vaikų (bendras vaisiaus svoris 6 kg ar daugiau) arba polihidramnionas. Nėštumo metu, kai vaisiai yra trys ar daugiau, taip pat nurodomas gimdymas KS 34–35 savaitę.

Atliekant gimdymą per natūralų gimdymo kanalą, būtina atidžiai stebėti paciento būklę ir nuolat stebėti abiejų vaisių širdies veiklą. Gimdymas daugiavaisio nėštumo metu pageidautina gimdančios moters padėtyje ant šono, kad būtų išvengta apatinės tuščiosios venos suspaudimo sindromo išsivystymo.

Gimus pirmajam vaikui atliekami išoriniai akušeriniai ir makšties tyrimai, siekiant išsiaiškinti akušerinę situaciją ir antrojo vaisiaus padėtį. Taip pat patartina atlikti ultragarsinį tyrimą.

Esant išilginei vaisiaus padėčiai, atsidaro vaisiaus pūslė, lėtai atleidžiama OB; ateityje gimdymas vyksta kaip įprasta.

KS problema gimdymo metu daugiavaisio nėštumo metu gali kilti ir dėl kitų priežasčių: nuolatinio gimdymo silpnumo, mažų vaisiaus dalių prolapso, virkštelės kilpų galvoje, vieno iš vaisių ūminės hipoksijos simptomų, placentos atsiskyrimo ir kiti.

Daugiavaisių gimdymų metu būtina užkirsti kelią kraujavimui po gimdymo ir po gimdymo.

PACIENTŲ MOKYMAS

Kiekvienas daugiavaisis nėštumas turi žinoti visavertės racionalios mitybos svarbą (3500 kcal per dieną), o ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas profilaktinio geležies papildų poreikiui.

Daugiavaisio nėštumo metu pacientai turėtų žinoti, kad bendras svorio prieaugis nėštumo metu turi būti ne mažesnis kaip 18–20 kg, o svorio prieaugis pirmoje nėštumo pusėje (ne mažiau kaip 10 kg) yra svarbus fiziologiniam vaisiaus augimui užtikrinti.

Visi daugiavaisio nėštumo pacientai turi būti informuoti apie galimas komplikacijas, visų pirma apie persileidimą. Moteriai būtina paaiškinti, kad reikia laikytis apsauginio režimo, įskaitant fizinio aktyvumo mažinimą, privalomą dienos poilsį (tris kartus po 1-2 valandas).

Nėščios moterys, turinčios monochorioninius dvynius, turėtų dažniau tikrintis, įskaitant ultragarsą, nei turinčios bichorioninius dvynius, kad būtų galima nustatyti ankstyvus FFS požymius. Šiuos pacientus reikia informuoti apie galimybę chirurgiškai koreguoti šią komplikaciją.

Pirmą kartą apsilankius moters konsultacijai dėl nėštumo, gydytojas susipažįsta su bendra ir akušerijos ginekologine istorija, ypatingą dėmesį skirdamas paveldimumui, vaikystėje ir pilnametystėje patirtoms somatinėms ir ginekologinėms ligoms, ypač mėnesinių ciklui ir reprodukcinei funkcijai. Lytiniu keliu plintančių infekcijų (lytinių organų pūslelinės, sifilio, gonorėjos, chlamidijos, ureaplazmozės, mikoplazmozės, ŽIV/AIDS, hepatito B ir C) anamnezėje nustatytas kontraceptikų vartojimas.

Jie išsiaiškina vyro amžių ir sveikatos būklę, jo kraujo grupę ir Rh priklausomybę, taip pat profesinius pavojus ir žalingus įpročius, šeimos socialinę ir ekonominę padėtį.

Pirmosios nėščiosios apžiūros metu įvertinamas jos kūno sudėjimas, išsiaiškinta informacija apie pradinį kūno svorį iki nėštumo (per didelis ar nepakankamas), o tai svarbu teikiant rekomendacijas dėl mitybos nėštumo metu. Nėščiajai išmatuojamas kūno svoris, abiejų rankų kraujospūdis, atkreipkite dėmesį į spalvą oda ir gleivines, klausytis širdies garsų, plaučių, palpuoti skydliaukę, pieno liaukas, regioninius limfmazgius; įvertinti spenelių būklę. Akušerinės apžiūros metu nustatomi išoriniai dubens matmenys, įstrižainės konjugato ir juosmens-kryžmens rombo matmenys. Antroje nėštumo pusėje išoriniais akušerinio tyrimo metodais (Leopoldo metodais) matuojamas gimdos dugno aukštis ir pilvo apimtis, vaisiaus pateikimas, jo padėtis, išvaizda, santykis su mažuoju. nustatomi dubuo.

Atliekamas makšties tyrimas su privalomu gimdos kaklelio ir makšties sienelių ištyrimu veidrodžiuose, taip pat tarpvietės ir išangės srityje. Moterims, turinčioms fiziologinę nėštumo eigą, nesant makšties ir gimdos kaklelio pakitimų, makšties tyrimas atliekamas vieną kartą, o vėliau pagal indikacijas.

Pirmojo vizito metu moteris, remdamasi apklausa ir objektyvaus tyrimo duomenimis, patikslina nėštumo trukmę ir numatomą gimdymą.

Apžiūrėjus akušeriui-ginekologui, nėščioji siunčiama laboratoriniam tyrimui, taip pat pas specialistus: terapeutą, kuris fiziologinio nėštumo metu ją apžiūri du kartus (po pirmos akušerio-ginekologo apžiūros ir 30 nėštumo savaitę). ), odontologas, oftalmologas ir otorinolaringologas.

Pirmojo klinikinio ir laboratorinio tyrimo rezultatai leidžia nustatyti ir įvertinti rizikos veiksnius, keliančius grėsmę normaliai nėštumo eigai. Perinatalinės patologijos rizikos veiksniai yra socialiniai-biologiniai (motinos amžius iki 18 metų arba virš 35 metų, profesiniai pavojai, rūkymas, alkoholizmas, narkomanija); apsunkinta akušerinė ir ginekologinė istorija (didelis gimdymo paritetas, pakartotiniai ar komplikuoti abortai, chirurginės intervencijos į gimdą ir priedus, nevaisingumas, persileidimas, negyvas gimimas; įgimtomis ir paveldimomis ligomis sergančių vaikų gimimas, komplikuota ankstesnio nėštumo eiga); ekstragenitalinės ligos (širdies ir kraujagyslių: širdies ydos, hipertenzijos ir hipotenzijos sutrikimai, šlapimo takų ligos, kraujo, kepenų, plaučių ligos, sutrikusi hemostazė); komplikacijų tikras nėštumas(gresia persileidimas, preeklampsija, polihidramnionas, placentos nepakankamumas, anemija, Rh ir AB0 izosensibilizacija, nenormali vaisiaus padėtis, nėštumas po termino), taip pat daugiavaisis nėštumas ir nėštumas, atsirandantis dėl pagalbinio apvaisinimo technologijų naudojimo.

Esant fiziologinei nėštumo eigai, praktiškai sveikai moteriai su tyrimų rezultatais ir gydytojų išvadomis rekomenduojama pakartotinai apsilankyti pas gydytoją akušerį-ginekologą praėjus 7-10 dienų po pirmojo vizito, o vėliau kartą per mėnesį iki 28 savaičių, po 28 val. savaites - 2 kartus per mėnesį, po 37 savaičių - kas 7-10 dienų. Kiekvieno pakartotinio vizito metu gydytojas stebi kraujospūdį, antroje nėštumo pusėje matuoja gimdos dugno aukštį ir pilvo apimtį, įvertina nėščiosios svorio padidėjimą. Svorio prieaugis per savaitę neturi viršyti 250-300 g Bendras svorio prieaugis vienišo nėštumo metu vidutiniškai siekia 10-12 kg, daugiavaisio nėštumo metu - 20-22 kg.

Laboratorinis tyrimas metu fiziologinis nėštumas apima trigubą klinikinį kraujo tyrimą (pirmojo vizito metu, 20 ir 30 savaičių); šlapimo tyrimas kiekvieno vizito metu; dvigubas mikroskopinis makšties išskyrų tyrimas (pirmojo tyrimo metu ir per 30 savaičių); kraujo grupės ir Rh priklausomybės nustatymas (esant Rh neigiamam nėščios moters kraujui, būtina ištirti jos vyrą dėl Rh priklausomybės ir nustatyti jo kraujo grupę). Wasserman reakcija ir kraujo tyrimas dėl ŽIV atliekami tris kartus (pirmojo vizito metu, likus 30 savaičių ir 2-3 savaites prieš gimdymą). Biocheminis kraujo tyrimas, įskaitant cukraus kiekio nustatymą, atliekamas pirmojo apsilankymo metu ir 30 nėštumo savaitę.

Visi tyrimo rezultatai įrašomi į specialią mainų kortelę, kuri pacientei įteikiama 23 nėštumo savaitę.

Siekiant diagnozuoti įgimtą ir paveldimą vaisiaus patologiją, visoms nėščiosioms ultragarsinis tyrimas atliekamas tris kartus (10-14, 20-24 ir 32-34 savaites). Biocheminis patikrinimas dėl įgimtos ir paveldimos vaisiaus patologijos apima nėščios moters kraujo tyrimą dėl PAPP-A ir b-CG 10-13 savaičių, a-fetoproteino, b-CG 16-20 savaičių.

Be įgimtų ir paveldimų patologijų diagnozavimo, ultragarsu nustatoma placentos vieta ir būklė, vaisiaus augimo tempai, vaisiaus vandenų kiekis, gimdos kaklelio būklė. Nėštumo pabaigoje atliekamas ultragarsas, siekiant išsiaiškinti vaisiaus išvaizdą ir nustatyti numatomą jo svorį. Ultragarso dažnis nėštumo metu nustatomas individualiai, atsižvelgiant į motinos ir vaisiaus būklę. Doplerio kraujotaka motinos-placentos-vaisiaus sistemoje, skirta prognozuoti ir diagnozuoti placentos nepakankamumą, atliekama nuo pirmojo nėštumo trimestro pabaigos.

Po 20 nėštumo savaitės kiekvieno vizito metu moterys klausosi vaisiaus širdies plakimo, fiksuoja pagrindinius klinikinių ir laboratorinių tyrimų rezultatus. Nuo 32 savaičių vaisiaus širdies veiklos tyrimas atliekamas naudojant kardiotokografiją.

Pagal indikacijas visos rizikos grupės nėščios moterys siunčiamos konsultacijai pas atitinkamus specialistus, kad būtų išspręstas nėštumo pailginimo klausimas ir sudaromas individualus tolesnio gydymo planas, nurodant prenatalinės hospitalizacijos terminus ir paskiriant ligoninę. pristatymas. Nėščiajai pagal indikacijas paaiškinamas tyrimų ir hospitalizavimo poreikis.

Nėščioms moterims, kurios rūko, vartoja alkoholį ar narkotikus, reikia ypatingos priežiūros. Tokiais atvejais, siekiant išsaugoti savo ir negimusio vaiko sveikatą, nėščioji turėtų būti įtikinama kreiptis į savo gyvenamosios vietos psichiatrą-narkologą. Tolesnį nėštumo eigos, taip pat ir po gimdymo, stebėjimą atlieka akušeris-ginekologas, remdamasis psichiatro-narkologo rekomendacijomis.

Nėščias moteris, užsikrėtusias ŽIV, stebi Nėščiųjų gimdymo klinikos akušeris-ginekologas kartu su infekcinių ligų specialistu, kuris, suderinęs su teritoriniu AIDS profilaktikos ir kontrolės centru, paskiria atitinkamos terapijos kursus ir paskiria gimdymo stacionarą.

Nedarbingumo pažymėjimo išdavimas nėščiosioms ir pagimdžiusioms moterims. Nėščios moterys mūsų šalyje turi daug privalumų. Nuo nėštumo nustatymo moterims neleidžiama dirbti nepalankiomis sąlygomis, naktimis. Nėščiosios nuo 4 nėštumo mėnesio nedirba viršvalandžių.

Pereidama į lengvą darbą, nėščia moteris išsaugo paskutinių 6 mėnesių atlyginimą.

Teikiama nauda prisideda prie tinkamo nėštumo eigos ir vaisiaus vystymosi palankiomis sąlygomis. Tai, ar nėščios moterys pasinaudos visomis šiomis privilegijomis, priklauso nuo savalaikio ir teisingo nėštumo amžiaus nustatymo.

Nedarbingumo pažymėjimas išduodamas nuo 30 nėštumo savaitės vienu metu 140 kalendorinių dienų. Daugiavaisio nėštumo atveju nedarbingumo pažymėjimas dėl nėštumo ir gimdymo išduodamas nuo 28 nėštumo savaitės, o bendra nėštumo ir pogimdyminių atostogų trukmė – 180 dienų.

Komplikuoto gimdymo atveju moterims, taip pat ir atvykusioms iš kitų miestų, gydymo įstaiga, kurioje įvyko gimdymas, papildomai 16 kalendorinių dienų išduoda nedarbingumo pažymėjimą. Tokiais atvejais bendra nėštumo ir pogimdyminių atostogų trukmė yra 156 kalendorinės dienos.

Gimdžius, įvykusį iki 30 nėštumo savaičių ir gimus gyvam vaikui, nedarbingumo pažymėjimą dėl nėštumo ir gimdymo išduoda gydymo įstaiga, kurioje įvyko gimdymas, 156 kalendorinėms dienoms, o mirusio vaiko gimimo ar jo mirties per 7 dienas po gimdymo – už 86 kalendorines dienas.

Moterims, gyvenančioms gyvenvietėse, patyrusioms radioaktyviąją taršą, išduodamas nedarbingumo pažymėjimas 90 kalendorinių dienų gimdymo atostogoms. Bendra motinystės atostogų trukmė – 160 dienų.

Moteriai, įvaikinusiai naujagimį, jo gimimo vietos ligoninė išduoda nedarbingumo pažymėjimą 70 kalendorinių dienų nuo gimimo dienos.

Atliekant apvaisinimą mėgintuvėlyje ir „embrionų perkėlimą“, išduodamas invalidumo pažymėjimas hospitalizacijos laikotarpiui iki nėštumo nustatymo.

NĖŠČIŲJŲ MOTERIŲ RACIONALIOS MITYBOS PAGRINDAI

Racionalios nėščiųjų mitybos principai – vyraujantis baltymų vartojimas, pakankamas riebalų kiekis ir angliavandenių ribojimas. Dieta sudaroma individualiai, atsižvelgiant į pradinį kūno svorį ir nėštumo eigą. Esant pertekliniam kūno svoriui, maisto energinė vertė sumažėja dėl angliavandenių ir riebalų. Nėščios moterys, kurių kūno svoris sumažėjęs, turėtų, atvirkščiai, didinti dietos energinę vertę, išlaikant teisingą pagrindinių ingredientų santykį.

Jei pirmoje nėštumo pusėje dieta gali būti gana laisva, antroje pusėje ji turi būti vertinama griežčiau. Antroje nėštumo pusėje reikia valgyti dažniau (5-6 kartus per dieną).

Iš baltymų ir nepakeičiamųjų aminorūgščių turinčių produktų pirmenybė teikiama liesai virtai mėsai, vištienai, žuviai, pieno rūgšties produktams (kefyrui, varškei, sūriui), pienui, kiaušiniams. Kepta mėsa, aštrūs patiekalai su prieskoniais, rūkyta mėsa, mėsos sriubos turėtų būti pašalintos iš dietos. Daržovių ir vaisių skaičius neribojamas, jie leidžia neskausmingai sumažinti valgomosios druskos suvartojimą (iki 8 g, palyginti su įprasta 12-15 g).

Nėštumo pradžioje skysčių (vanduo, sriubos, kompotai, arbata, sultys, pienas, želė) kiekis neribojamas. Antroje nėštumo pusėje galite suvartoti tik iki 1,5 litro skysčio per dieną, kad išvengtumėte edemos išsivystymo.

Nėštumo metu, ypač antroje pusėje, padidėja kalcio poreikis (kalcis išleidžiamas vaisiaus skeletui ir minkštiesiems audiniams kurti). Dėl to kai kurioms moterims dažniau išsivysto ėduonis. Kalcio paros dozė pirmoje nėštumo pusėje – 1 g, ateityje – 1,5 g, o nėštumo pabaigoje – 2,5 g per dieną. Paprastai subalansuota mityba, kurioje yra kalcio turinčių maisto produktų (sūrio, kiaušinio trynio, pieno), nėščiai moteriai reikia kalcio.

Maiste turi būti pakankamai geležies, kurios paros poreikis nėštumo metu yra 7 mg. Be egzogeninio papildymo praktiškai nė viena nėščia moteris negali būti aprūpinta reikiamu geležies kiekiu, kurio trūkumas sukelia geležies stokos anemiją. Nėščiosioms rekomenduojama valgyti daug geležies turintį maistą: kepenėles, raudoną mėsą, pupeles, žalias daržoves, džiovintus vaisius, grūdinę duoną.

Nėštumo metu maždaug dvigubai padidėja vitaminų poreikis, kurie būtini tiek fiziologinei motinos medžiagų apykaitos procesų eigai, tiek tinkamam vaisiaus vystymuisi. Didelis vitaminų poreikis patenkinamas, be maisto, papildomai skiriant vitaminų ir mikroelementų preparatus, ypač žiemą ir pavasarį. Ypač svarbus papildomas vitaminų suvartojimas daugiavaisio nėštumo nėščiosioms, rūkantiems pacientams. Griežtiems vegetarams skiriamas vitaminas B12.

Papildomas folio rūgšties suvartojimas (prieš nėštumą ir ankstyvose jo stadijose) sumažina vaisiaus centrinės nervų sistemos vystymosi anomalijų (nervinio vamzdelio defektų) riziką.

NĖŠČIŲJŲ MOTERIŲ REŽIMAS IR ASMENINĖ HIGIENA

Nėštumas yra fiziologinis procesas, reikalaujantis pakeisti veikimo režimą ir laikytis higienos taisyklių. Pagal įstatymą nėščios moterys atleidžiamos nuo naktinio darbo, susijusio su sunkių daiktų kėlimu ir perkėlimu, vibracija, aukšta temperatūra, stipria spinduliuote ar cheminėmis medžiagomis, kurios gali turėti žalingą poveikį vaisiui. Taip pat rekomenduojama laikinai apriboti tų sporto šakų veiklą, kurios susijusios su dideliu fiziniu krūviu.

Nejudrus gyvenimo būdas (fizinis neveiklumas) taip pat gali neigiamai paveikti nėštumo ir gimdymo eigą, todėl nėščiosioms patariama bet kuriuo metų laiku pasivaikščioti gryname ore. Ėjimo trukmė ir tempas turi atitikti nėščios moters tinkamumą, amžių ir sveikatą.

Ramus miegas bent 8 valandas gerai vėdinamoje patalpoje yra labai svarbus. Migdomųjų vartoti nepageidautina, pagal indikacijas skiriami motininės žolės ir valerijono preparatai.

Seksualinės higienos klausimai nusipelno dėmesio. Seksualinis gyvenimas turėtų būti ribojamas pirmaisiais 2-3 mėnesiais ir paskutiniais nėštumo mėnesiais. Griežtesni apribojimai taikomi pacientams, kuriems gresia persileidimas ir sudėtinga akušerijos istorija.

Nėščia moteris turėtų vengti kontakto su infekcinėmis ligomis sergančiais pacientais. Būtina pašalinti visus infekcijos židinius, atsiradusius prieš nėštumą ir nėštumo metu (tonzilitas, ėduonis ir kitos dantų profilio uždegiminės ligos, kolpitas, furunkuliozė ir kt.)

Odos priežiūra nėštumo metu yra labai svarbi. Norint užtikrinti kompleksines odos funkcijas, būtina stebėti jos švarą (prausti po dušu, nusitrinti). Tai prisideda prie išskyrimo, kvėpavimo ir kitų odos funkcijų, teigiamai veikia kraujagyslių ir nervų sistemą, reguliuoja miegą ir kitą organizmo veiklą. Reikėtų vengti intensyvaus saulės spindulių poveikio. Norint išvengti nėštumo randų atsiradimo ant pilvo ir pieno liaukų, rekomenduojama naudoti specialius kremus.

Spenelių įtrūkimų ir mastito prevencija – kasdienis pieno liaukų plovimas vandeniu kambario temperatūroje, po to nuvalymas. kilpinis rankšluostis. Esant sausai odai, likus 2-3 savaitėms iki gimdymo, pieno liaukų odą, įskaitant areolę, naudinga kasdien sutepti neutraliu kremu ( kūdikių kremas ir pan.). Oro vonios pieno liaukoms atliekamos 10-15 minučių kelis kartus per dieną. Su plokščiais ir apverstais speneliais rekomenduojamas masažas, kurio moterį moko gydytojas arba akušerė.

Nėščiųjų apranga turi būti patogi, netrikdyti kvėpavimo, šalinimo, termoreguliacijos ir kitų odos funkcijų. Dėvėkite patogias liemenėles, kurios nevaržo krūtinė. Kad išvengtumėte perkrovos, pieno liaukos turi būti pakeltos. Antroje nėštumo pusėje rekomenduojama nešioti specialų prenatalinį tvarstį.

NĖŠČIŲJŲ MOTERŲ PARUOŠIMO GIMMUI PRINCIPAI

Fiziopsichoprofilaktikos mokymai apima individualius pokalbius ir paskaitas (psichoprofilaktinės treniruotės); speciali gimnastika; gamtos veiksnių (šviesos, oro, vandens) naudojimas sveikatai gerinti ir kineziterapijos taikymas.

Psichoprofilaktinės treniruotės Ji skirta neigiamų emocijų šalinimui ir teigiamų sąlyginių refleksinių ryšių formavimui – gimdymo baimės ir gimdymo skausmų šalinimui, aktyviam dalyvavimui gimdymo akte.

Psichoprofilaktinis preparatas žymiai sumažina gimdymo skausmus, turi įvairiapusį, ypač organizacinį, poveikį moteriai, prisideda prie palankios nėštumo ir gimdymo eigos.

Metodas yra visiškai nekenksmingas motinai ir vaisiui, todėl jo masiniam naudojimui nėra jokių kontraindikacijų. Trūkumas yra kruopštaus ir ilgo individualaus darbo su pacientu poreikis.

Psichoprofilaktinio pasiruošimo būdą mūsų šalyje pasiūlė I.Z. Velvovskis ir K.I. Platonovas (1940). Vėliau metodą patobulino G.D. Skaityti (1944), F. Lamaze (I970) ir rasti platų paplitimą daugelyje pasaulio šalių.

Pagrindiniai nėščiųjų psichofiziologinio paruošimo gimdymui tikslai:

Ugdyti sąmoningą požiūrį į nėštumą, mokyti suvokti gimdymą kaip fiziologinį procesą;

Sukurti gerą emocinį foną ir pasitikėjimą palankia nėštumo eiga bei gimdymo pabaiga;

Išmokite sutelkti savo valią, kad įveiktumėte gimdymo baimę.

Pirmojo susitikimo su nėščiąja metu būtina išsiaiškinti jos požiūrį į nėštumą, santykius šeimoje, išsilavinimą, profesiją, psichines traumas, įtvirtinti nėščiosios idėją apie gimdymą (gimdymo baimė, skausmo baimė). Svarbu išsiaiškinti nėščiosios charakterio ypatumus, emocines ir valines savybes. Nėščios, turinčios psichologinių problemų, gali būti nukreipiamos gydytojo psichologo ar psichoterapeuto konsultacijai.

Kartu su individualiu psichoprofilaktiniu darbu, kurį akušeris-ginekologas atlieka kiekvieno apsilankymo pas nėščiąją metu, rekomenduojami grupiniai psichoprofilaktinio pasiruošimo gimdymui užsiėmimai.

Grupinio darbo kambario interjeras turi sukurti pacientui psichologinį komfortą. Biure turėtų būti sofa arba patogios kėdės, vaizdinės medžiagos rinkinys (piešiniai, stalai, skaidrės, filmukai), paaiškinantys gimdymo veiksmą.

Psichoprofilaktinio mokymo užsiėmimams sudaromos 6-8 žmonių grupės, pageidautina atsižvelgiant į pacientų psichoemocinę būklę.

Užsiėmimai prasideda 33-34 nėštumo savaitę, vyksta kas savaitę mėnesį (4 užsiėmimai po 25-30 min.). Pirmoji pamoka gali trukti apie valandą.

Pirma pamoka susideda iš įvadinės ir pagrindinės dalių. Įžanginėje dalyje jie apsistoja ties gimdymo veiklos valdymu valingomis pastangomis. Galite išmokyti autogeninės treniruotės ir tam tikrų sričių pirštų savimasažo (kryžkaulio, apatinės pilvo dalies). Pirštų savimasažo naudojimas gimdymo metu padeda sumažinti psichoemocinę įtampą ir sumažinti gimdymo skausmą.

Pagrindinėje dalyje pateikiama trumpa informacija apie moters lytinių organų sandarą, vaisiaus vystymąsi, motinos – placentos – vaisiaus sistemą. Pabrėžkite, kad gimda yra vaisiaus aplinka. Būtina pristatyti gimdymą kaip natūralų fiziologinį veiksmą, paaiškinti gimdymo periodus, atkreipti nėščiųjų dėmesį į gebėjimą paskirstyti jėgas gimdyme, laikytis medicinos personalo nurodymų.

Norint įtvirtinti įgytus įgūdžius, nėščiosioms rekomenduojama 7-10 minučių kartoti užsiėmimus namuose.

Ant antra pamoka gydytojas paaiškina pirmojo gimdymo etapo fiziologiją. Nurodykite susitraukimų, prisidedančių prie gimdos kaklelio atsivėrimo, mechanizmą. Nėščiosioms siūlomos technikos, kaip sumažinti sąrėmių skausmą, paaiškinti, kaip teisingai kvėpuoti sąrėmių metu ir malšinti raumenų įtampą tarp sąrėmių (pilvo apačios glostymas delnais nuo vidurio linijos į šonus; esant šone, nykščiais spausti kryžkaulį ; kai padėtis ant nugaros, nykščiai prasideda priešais dubens kaulų keteras).

Ant trečia pamoka nėščiosioms supažindinama su antrojo gimdymo etapo eiga. Jie paaiškina, kokie yra bandymai ir kaip prisidėti prie teisingo vaiko gimimo. Informuoti apie pogimdyminį ir ankstyvą pogimdyminį laikotarpį, apie kraujo netekimą gimdymo metu. Jie įtikina, kad gimdymo metu svarbu laikytis akušerės rekomendacijų, vesti treniruotes sulaikant kvėpavimą ir, atvirkščiai, dažnai paviršutiniškai kvėpuojant. Jie jums pasakys, kaip stumti.

Ant ketvirta sesija trumpai kartoti visą ankstesnių pamokų kursą ir įtvirtinti įgytus įgūdžius bei būdus.

Fiziniai pratimai rekomenduojama nuo ankstyvo nėštumo. Šie pratimai skirti lavinti kvėpavimą ir raumenų grupes, kurios turės ypač daug dirbti gimdymo metu (pilvo, dubens dugno raumenis). Fizinio lavinimo užsiėmimai vyksta vadovaujant kineziterapijos instruktoriui.

PRENATALINĖ DIAGNOSTIKA

Prenatalinė diagnostika skirta nustatyti vaisiaus įgimtus apsigimimus ir chromosomų ligas nėštumo metu iki 22 savaičių. Prenatalinė diagnostika apima medicininį genetinį konsultavimą, neinvazinius (ultragarsu, biocheminių serumo žymenų tyrimas I, II trimestrais) ir invazinius (chorioninės biopsijos, amniocentezės, kordocentezės, placentocentezės) tyrimo metodus, taip pat preimplantacinę diagnostiką apvaisinimo in vitro metu.

Sudarant įgimtų vaisiaus apsigimimų rizikos grupę, reikia atsižvelgti į šiuos veiksnius:

Motinos amžius virš 35 metų;

Vaiko, turinčio įgimtą patologiją, buvimas šeimoje;

Paveldimos ligos šeimoje, sutuoktinių giminystė;

Profesiniai ir aplinkos pavojai;

Alkoholizmas, narkomanija;

Nevaisingumas, praleistas nėštumas, spontaniški persileidimai anamnezėje;

Pertraukimo grėsmė, teratogeninių vaistų vartojimas, virusinės infekcijos pirmąjį šio nėštumo trimestrą.

Maždaug 13% nėščių moterų, kurioms negresia pavojus, pagimdo vaikus su įgimtomis anomalijomis, todėl ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu skirti atrankiniai tyrimai.

Atrankiniai (neinvaziniai) prenatalinės diagnostikos metodai apima: ultragarsą 10-13 ir 20-22 savaites; PAPP-A (plazmos baltymo, susijusio su nėštumu) ir b-CG lygio nustatymas 10-13 savaitę, a-FP ir b-CG 16-20 savaitę).

10-13 savaičių ultragarsu galima vizualizuoti didelius centrinės nervų sistemos apsigimimus (anencefaliją, meningocelę, tūrinę stuburo išvaržą, organų agenezę, stambias skeleto anomalijas). Pirmojo nėštumo trimestro chromosomų patologijos sonografiniai žymenys yra neimuninė vaisiaus lašėjimas, omfalocelė, nosies kaulo agenezė arba aplazija, megacistinė (padidėjusi šlapimo pūslė), uodegikaulio ir parietalinio embriono dydžio neatitikimas (sumažėjimas). gestacinis amžius. Didelė reikšmė teikiama apykaklės tarpo storio didinimui (8.1 pav.) – echoneigiamai zonai tarp vaisiaus odos ir kaklo stuburo minkštųjų audinių.

Ryžiai. 8.1. Apykaklės erdvės patinimas

Antrojo nėštumo trimestro (20-22 savaičių) ultragarsu galima diagnozuoti beveik visas vaisiaus vystymosi anomalijas. Antrąjį trimestrą aptiktų vaisiaus chromosomų patologijos žymenų diapazonas yra daug platesnis nei pirmąjį trimestrą. Tai yra šoninių smegenų skilvelių gyslainės rezginių cistos, per didelė gimdos kaklelio raukšlė, ventrikulomegalija, nenormalios kaukolės („braškės“, „citrinos“) ir smegenėlių („bananų“) formos, pyelektazė, cistinė kaklo higroma. , žarnyno hiperechogeniškumas, neimuninė vaisiaus lašeliai, simetriška vaisiaus augimo sulėtėjimo forma (8.2 pav.).

Ryžiai. 8.2. Kaklo cistinė higroma (1 - vaisiaus galva; 2 - higroma)

I ir II trimestro apsigimimų nustatymas yra nėštumo nutraukimo pagrindas. Chromosomų patologijos echomarkeriai nustato vaisiaus kariotipų nustatymo indikacijas.

Įgimtos ir paveldimos vaisiaus patologijos diagnozavimo atrankos metodai taip pat apima lygio nustatymą biocheminiai serumo žymenys motinos kraujyje (PAPP-A, a-FP, b-CG). PAPP-A ir b-CG lygiai nustatomi 10-13 savaičių, a-FP ir b-CG - 16-20 savaičių.

Nėštumo metu, kai vaisius turi Dauno sindromą, PAPP-A ir mažesnis lygis bei b-CHG lygis viršija atitinkamų nėštumo terminų normą.

Padidėjusi a-FP koncentracija ir sumažėjęs b-CHG kiekis motinos kraujyje gali rodyti centrinės nervų sistemos apsigimimus (anencefaliją, encefalocelę, stuburo išvaržą), priekinę pilvo sieną (omfalocelę, gastroschizę), veidą. (skilimas viršutinė lūpa ir kietasis gomurys). A-FP lygio sumažėjimas yra susijęs su padidėjusia Dauno sindromo rizika vaisiui.

Nenormalūs PAPP-A, a-FP ir b-CHG kiekiai nėra visiškai specifiniai įgimtai vaisiaus patologijai. Biocheminių žymenų lygiui įtakos turi:

Placentos patologija: hipo- ir hiperplazija, cistos, navikai, atsiskyrimo sritys;

nėščios moters kūno svoris;

Cukrinis diabetas, kepenų liga, preeklampsija;

Rezus konfliktas;

Daugiavaisis nėštumas, persileidimas, gresiantis persileidimas, intrauterinė vaisiaus mirtis.

Remiantis rizikos veiksniais, taip pat atrankinio tyrimo rezultatais (ultragarsu 10-13 ir 20-22 sav., PAPP-A ir b-CG 10-13 sav., a-FP ir b-CG 16-ą savaitę). 20 savaičių), formuojamos indikacijos taikyti invazinius prenatalinės diagnostikos metodus.

Chromosomų patologijos diagnozavimo efektyvumas padidėja naudojant kompiuterines programas, apskaičiuojančias individualią vaisiaus paveldimos ligos riziką. Šiose programose atsižvelgiama į paciento amžių, nėštumo amžių, kaklo storį ir biocheminių serumo žymenų lygį. Vaisiaus chromosomų patologijos rizika, daugiau nei 1 iš 250, laikoma didele (slenkstinė vertė) ir yra invazinės prenatalinės diagnostikos indikacija vaisiaus kariotipų nustatymo tikslais.

Į invaziniai metodai prenatalinė diagnostika, leidžianti atlikti citogenetinį vaisiaus audinių tyrimą, apima choriono biopsiją (8-12 savaičių), amniocentezę (16-22 savaites, įskaitant ankstyvą 13-14 savaičių), kordocentezę (nuo 22 savaičių), placentocentezę (II). trimestras), vaisiaus audinių biopsija (II trimestras). Invazinės intervencijos metodo pasirinkimas priklauso nuo nėštumo amžiaus ir laboratorijos techninių galimybių.

Indikacijos naudoti invazinius prenatalinės diagnostikos metodus: vaisiaus chromosomų patologijos echomarkeriai, biocheminių žymenų koncentracijos pokyčiai nėščios moters kraujo serume, taip pat didelė rizika pagimdyti vaiką, kuriam nustatyta chromosomų patologija. pagal programą (daugiau nei 1 iš 250).

Invaziniai prenatalinės diagnostikos metodai leidžia diagnozuoti visas vaisiaus chromosomų patologijas, nustatyti vaisiaus lytį, taip pat atlikti daugelio įprastų paveldimų ligų (hemofilija, fenilketonurija, cistinė fibrozė, Diušeno miodistrofija ir kt.) molekulinę diagnostiką.

Priešimplantacinė genetinė diagnozė. Pastaraisiais metais preimplantacinė genetinė diagnozė buvo atliekama apvaisinimo in vitro metu.

Chromosominiai defektai nustatomi atliekant embriono biopsiją 6-8 blastomerų stadijoje (8.3 pav.) arba poliariniame kūne (8.4 pav.).

Ryžiai. 8.3. Embriono biopsija 8 blastomerų stadijoje

Ryžiai. 8.4. Poliarinio kūno biopsija

Preimplantacinė diagnozė apvaisinimo in vitro metu padeda išvengti embrionų perkėlimo su genetinėmis ligomis.